心肌肌鈣蛋白聯合動態心電圖在急診胸痛疑似ACS患者早期診斷中的應用價值探析

龔國璋

（廣水市第一人民醫院，湖北 隨州 432700）

急性冠狀動脈綜合征（ACS）指的是冠狀動脈管壁內存在的粥糜樣斑塊造成心血管破裂出血，并形成急性血栓的情況，其與冠狀動脈粥樣硬化、不穩定性斑塊、血栓栓塞、動脈炎、冠脈先天異常以及外傷等都有一定聯系。臨床上可以按照ACS 病情嚴重程度的不同將其分為不穩定性心絞痛、非ST 段抬高型心肌梗死、ST 段抬高型心肌梗死三種[1]，作為一種發病率極高的心血管疾病，隨著患者病情嚴重程度的增加，其死亡率及并發癥發生率也相應升高。ACS 患者患病早期，其各項臨床癥狀并不十分明顯，很容易導致漏診的發生，不僅影響患者的生活質量，還會影響患者的生存時間。胸痛是ACS 的主要臨床表現之一，遇到急診胸痛疑似ACS 的患者時，對其進行準確診斷，及時識別ACS 的發生，對患者的合理治療具有十分重要的意義。本文選取2020 年1 月到2021 年6 月間我院收治的急診胸痛疑似ACS 的患者200 例作為研究對象，旨在研究心肌肌鈣蛋白聯合動態心電圖在這類患者早期診斷中的應用價值。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1 月到2021 年6 月間我院收治的急診胸痛疑似ACS 的患者200 例作為研究對象，患者及家屬均對本次研究的內容和目的知情同意，且自愿參與本次研究。排除標準：合并重要臟器功能障礙的患者；合并應激綜合征的患者；處于妊娠期或哺乳期的女性患者。200 例患者中，有男107 例，女93 例。患者的年齡在38 歲到76 歲之間，平均年齡為（56.7±5.1）歲。患者從胸痛發作到入院的時間在15 min 到5 h 之間，平均（1.2±0.7）h。本研究經我院倫理委員會討論通過，且患者及家屬已簽署知情同意書。

1.2 方法

所有患者入院后均接受心肌肌鈣蛋白檢測及動態心電圖監測。心肌肌鈣蛋白檢測：采集患者的肘靜脈血5 mL 作為研究樣本，將其置于抗凝管中，將血液與抗凝液充分混勻后，在3000 r/min 的轉速下對其實施10 min 的離心處理，將分離得到的上層血清置于-20℃的冰箱中待檢。心肌肌鈣蛋白的檢測采用日立7180 型全自動生化分析儀。動態心電圖監測：使用北京迪姆生產的DMS300-4AL 型動態心電圖機對患者進行監測。檢查前對需要放置電極片的皮膚位置進行消毒處理，然后將電極與連接動態心電圖的專用電極導線相連，以基線平穩、圖像清晰為標準，固定好電極后，連接數據記錄盒，對患者進行連續24 h的心電監測，注意對相關癥狀發生時間進行嚴格記錄。監測期間避免吸煙、飲酒，避免劇烈活動。

1.3 觀察指標和評價標準

分別對心肌肌鈣蛋白檢測和動態心電圖監測兩種方法的診斷結果進行判斷，并以最終臨床診斷結果為依據，分別計算心肌肌鈣蛋白、動態心電圖單獨或聯合診斷ACS 的靈敏度、特異性和準確度。其中，心肌肌鈣蛋白（cTn）的表達水平檢測結果顯示：cTn ≥0.04 ng/mL 的情況下記為陽性[2]，可以判斷患者屬于ACS。動態心電圖（DCG）檢測結果顯示ST段在位于J 點后方80 s 的位置呈水平或斜下方壓低，且波幅超過0.1 mV，持續時間≥1 min 的情況可記為陽性，判斷患者屬于ACS[3]。心肌肌鈣蛋白聯合動態心電圖檢測的陽性標準為：任意一項檢測結果呈陽性結果。

1.4 統計方法

采用SPSS 21.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料用（±s）表示，行t檢驗；計數資料用[ 例(%)]表示，行χ2 檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

200 例急診胸痛疑似ACS 的患者經最終臨床診斷，共確診ACS 患者138 例（占比為69.0%），非ACS 患者62 例（占比為31.0%）。以之為金標準，心肌肌鈣蛋白、動態心電圖單獨或聯合診斷ACS 的靈敏度分別為84.06%、68.12%、92.75%，特異性分別為91.94%、83.87%、96.77%，準確度分別為86.50%、73.00%、94.00%，上述指標均有聯合診斷效果顯著優于單獨診斷效果的情況，比較有統計學差異，P＜0.05。見表1、2。

表1 心肌肌鈣蛋白與動態心電圖單獨或聯合診斷ACS 的結果統計（例）

表2 心肌肌鈣蛋白與動態心電圖單獨或聯合診斷A C S 靈敏度、特異性和準確度的比較[%( 例)]

3 討論

ACS 具有發病急、進展快、死亡率高的特點，特別是對于急性胸痛的患者而言，對其進行及早的診斷，并做出積極合理的治療對于緩解其病情，保障其生命安全具有十分重要的意義[2-3]。ACS 高危人群一般有下列危險因素：1）急性心肌梗死：在過去48 小時以內發生過急性心肌梗死的患者。2）胸部疼痛：胸部疼痛20 分鐘或更長。3）硝酸甘油使用后的癥狀減輕：服用硝酸甘油后，胸部疼痛沒有減輕。4）在發病時的 ECG：在發病過程中， ST 段下移或降至l mm 以上。5）心肌射血率：40% 以下的心肌射血率。6）曾有過一次心肌梗死，但無因梗死而引起的心絞痛。7）在發生心絞痛時，伴有心功能不全、二尖瓣反流（新發生的收縮性雜音）或降低的血壓。8）心肌 TnI 增高；9）年齡＞75 歲以上、存在糖尿病、 CRP 等炎癥指標過高、冠狀動脈造影顯示三支病變或者左主干病變。

當前，一般認為ACS 有兩種類型。其中一種是ST 段升高的心肌梗死。其血栓的主要成分是纖維性的，也稱為紅色血栓，主要是指動脈腔內的阻塞；其次是沒有 ST 段抬高的心肌梗死，以及不穩定的心絞痛。ST 段不升高心肌梗死的發生率比ST 段升高心肌梗死低。在無 ST 段抬高的心肌梗死中，血栓主要是由血小板引起的，也稱為“白色凝塊”。

ACS 是由患者的冠狀動脈粥樣斑塊的斷裂引起的，可引起心肌的損傷、缺血甚至是死亡，主要表現為胸悶、胸痛等癥狀。如果不能及時采取措施，就會出現突發事件，造成嚴重的并發癥，甚至危及患者的生命[3-4]。目前，臨床上最常用的診斷急性冠心病的方式是進行 CAG，但這是一種有創傷性的檢查，對患者的身體和精神都有很大的損傷，而且檢查時很容易發生并發癥，從而會對患者的生命安全和生存質量產生不利的影響。

隨著臨床醫療技術的發展，心臟動態心電檢測技術已經廣泛應用于臨床，這是一種非常好的診斷方法。心臟動態心電檢測是指在進行動態心電圖的時候，患者的心電圖可以全天候不停地進行記錄。心臟動態心電檢測方法不僅有助于臨床醫師對患者的病情做出判斷，還能避免對患者身體的損傷。

在正常人群中，心肌肌鈣蛋白是一種特殊的心肌損害指標。AMI 患者出現了不可逆的缺血性心肌損傷，使其細胞凋亡，纖維分解，使 cTnT 在結合池中的濃度增加，且持續時間延長。cTnT 在缺血性心臟病發生后2 ～8 h 內開始釋放，12 ～24 h 達到峰值，血液中 cTnT 可持續存在14 d，故其最大有效時間為2 ～14 d。因此，心肌肌鈣蛋白可作為診斷急診胸痛疑似ACS 的重要指標。

本文分別比較了心肌肌鈣蛋白、動態心電圖兩種方法單獨或聯合診斷急診胸痛疑似ACS 患者的臨床效果，結果可見兩種方法單獨應用時，心肌肌鈣蛋白對ACS 的診斷靈敏度、特異性、準確度較之動態心電圖都明顯更高。這是由于心肌肌鈣蛋白作為一種生物標志物，可以隨ACS 患者的心肌炎癥反應、心肌細胞壞死、血小板聚集等生理病理改變的發生出現不斷升高的情況，胸痛發生后的6.5 ～9.5 h 明顯升高[4-5]，由于其檢測靈敏度高，一度被認為是ACS 診斷的金標準。但由于不穩定性心絞痛患者病情相對較輕，其心肌肌鈣蛋白的水平尚無明顯變化，相對而言檢出率不高。

動態心電圖可以對患者24 h 甚至是更長時間內的心電信號變化情況進行完整的觀察和記錄，有利于各種ST-T 段異常變化、心律失常等情況的及時發現[6-7]，并能對患者心肌缺血的發生頻次、持續時間、晝夜節律、嚴重程度等進行判斷，與冠脈造影等方法相比，其操作方便、檢測無創，是一種比較理想的診斷手段。其缺點在于診斷的靈敏度、特異性和準確度整體較低。有研究指出，聯合應用上述兩種方法對ACS 患者進行診斷，可以大大提高患者的診斷效果，明顯優于各種方法單獨應用時的效能[8-9]。

張茂香[10]的研究與本文結果基本一致，其還對不同類型ACS 患者的Gensini 積分、cTn 表達水平進行了比較，結果發現不穩定性心絞痛患者的Gensini積分、cTn 表達水平都最低，非ST 段抬高型心肌梗死次之，ST 段抬高型心肌梗死患者的Gensini 積分、cTn 表達水平最高。這印證了隨著ACS 患者病情嚴重程度的增加，其心肌肌鈣蛋白水平也會相應升高，而且二者之間存在顯著正相關關系，提示心肌肌鈣蛋白水平是診斷ACS，并判斷其病情嚴重程度的重要手段。結合動態心電圖上患者的心電信號、ST 段的變化特征，則可以為患者的臨床診斷提供更加可靠的依據。本研究的結果顯示，200 例急診胸痛疑似ACS 的患者經最終臨床診斷，共確診ACS 患者138 例（占比為69.0%），非ACS 患者62 例（占比為31.0%）。以之為金標準，心肌肌鈣蛋白、動態心電圖單獨或聯合診斷ACS 的靈敏度分別為84.06%、68.12%、92.75%，特異性分別為91.94%、83.87%、96.77%，準確度分別為86.50%、73.00%、94.00%，上述指標均有聯合診斷效果顯著優于單獨診斷效果的情況，比較有統計學差異，P＜0.05。

綜上所述，心肌肌鈣蛋白聯合動態心電圖應用于急診胸痛疑似ACS 患者的早期診斷中可以顯著提高患者診斷的靈敏度、特異性和準確度，降低患者的誤漏診率，有利于患者的早期治療。