內(nèi)科胸腔鏡檢查在不明原因胸腔積液診斷中的應(yīng)用價(jià)值

田亞莉，李麗榮，付會(huì)恒，黃 薇，魏樹全

（1. 韶關(guān)市第一人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，廣東 韶關(guān) 512000；2. 廣州市第一人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，廣東 廣州 510000）

胸腔積液（Pleural effusion，PE）是一種呼吸系統(tǒng)常見疾病，病因較多，臨床上常用的診斷方法有胸腔穿刺抽液后送檢胸腔積液常規(guī)及相關(guān)生化指標(biāo)、微生物學(xué)和細(xì)胞學(xué)檢查，氣管鏡及經(jīng)皮肺穿刺活檢等輔助檢查。有20% ～40% 的患者無(wú)法明確病因，該類PE 被稱為不明原因的PE[1-2]。外科可應(yīng)用電視胸腔鏡（Video-assisted thoracic surgery，VATS）診治胸膜疾病，由于需要全身麻醉，存在手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，其在對(duì)年齡過(guò)高，伴有心腦血管病癥、糖尿病等基礎(chǔ)性病癥患者的治療中有一定的應(yīng)用局限性[3-6]。內(nèi)科胸腔鏡（Medical thoracoscopy，MT）彌補(bǔ)了常規(guī)檢查方法和電視胸腔鏡的不足，是近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的由內(nèi)科醫(yī)生操作，在局麻下實(shí)施的一項(xiàng)創(chuàng)傷小、安全性高的手術(shù)方法[7]。內(nèi)科胸腔鏡是一門可操控性強(qiáng)、安全系數(shù)高的技術(shù)手法，在胸膜疾病的診療中，有很重要的實(shí)用價(jià)值。內(nèi)科胸腔鏡技術(shù)不僅使肉眼能夠觀察壁部胸膜、臟部胸膜、膈部胸膜以及肋膈竇中的完全胸膜部腔室，同時(shí)可以在直視下取病理組織標(biāo)本，與胸腔部位穿刺、細(xì)胞學(xué)檢測(cè)和封閉法的胸膜活體檢測(cè)相比更具針對(duì)性，極大提高了PE 病因的確診率，目前已經(jīng)成為診斷不明原因胸腔積液的重要手段之一[8]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，內(nèi)科胸腔鏡對(duì)惡性胸膜疾病的診斷率高達(dá)92.6%[9]。本研究主要針對(duì)2020 年至2021 年在我院住院期間診斷為不明原因胸腔積液的患者，通過(guò)內(nèi)科胸腔鏡檢查及胸膜活檢來(lái)尋找胸腔積液的原因，從而尋找出積極有效的治療手段。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018 年1 月至2020 年12 月期間我院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科接診的76 例不明原因胸腔積液患者進(jìn)行研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：胸片或胸部CT 明確胸腔積液；無(wú)內(nèi)科胸腔鏡檢查的禁忌證；胸水常規(guī)及生化提示為滲出液。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在嚴(yán)重的臟器功能不全；存在嚴(yán)重的凝血功能異常；存在精神疾病或意識(shí)障礙。基本情況：男性40 例、女性36 例；年齡17 ～76 歲，平均年齡（55.3±10.69）歲；左側(cè)胸腔積液26 例，右側(cè)胸腔積液19 例，雙側(cè)胸腔積液31 例。

1.2 主要儀器及工具

Olympus 公司生產(chǎn)的LTF-240 內(nèi)科電子胸腔鏡、EVIS-240 電視以及發(fā)光系統(tǒng)、軟套管（Trocar）、胸間穿刺活檢專用鉗具等。

1.3 檢查方法

1）常規(guī)檢查：進(jìn)行血常規(guī)及凝血五項(xiàng)檢查、傳染病檢查、心電圖檢查、床旁肺功能檢查等常規(guī)檢查，檢查結(jié)果顯示所有患者無(wú)明顯的內(nèi)科胸腔鏡檢查禁忌證。2）內(nèi)科胸腔鏡檢查的操作方法：患者取側(cè)臥位，進(jìn)鏡部位通常選擇腋前腋后線第4 ～6 肋間，也可根據(jù)病灶位置選擇最佳穿刺點(diǎn)，術(shù)前結(jié)合胸腔B 超結(jié)果選取合適的進(jìn)鏡位置。普通消毒，放巾，取百分之二的利多卡因藥物10 ～15mL，進(jìn)行局部麻醉，同時(shí)對(duì)心電、血壓、血氧飽和度進(jìn)行監(jiān)測(cè)。在穿刺點(diǎn)處切開皮膚1.5 ～2cm，將套管針沿此處垂直置入胸腔1 ～3cm，拔出針芯，并將胸腔鏡經(jīng)套管送入胸膜腔。以向內(nèi)、向前、在上、在后、在側(cè)、最后向下的順序檢查臟部、壁部、膈胸膜和開口的邊緣胸膜。若發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)嚴(yán)密識(shí)別部位、色彩、質(zhì)地、表層光亮柔順度，同時(shí)進(jìn)行多次活檢和病理組織檢查。活檢時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎，臟層胸膜活檢易發(fā)生氣胸，術(shù)后長(zhǎng)期漏氣，縱隔側(cè)胸膜解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，不宜活檢。遇到嚴(yán)重的胸腔粘連的患者，應(yīng)根據(jù)情況松解粘連帶，分離時(shí)寧慢勿快。觀察活檢部位有無(wú)活動(dòng)性出血，如無(wú)活動(dòng)性出血，緩慢抽出胸膜腔內(nèi)的氣體，然后拔出胸腔鏡和套管，縫合皮膚。留置胸腔引流管持續(xù)引流，注意觀察引流液顏色。術(shù)后進(jìn)行心電監(jiān)測(cè)、呼吸、血氧飽和度監(jiān)測(cè)，注意觀察術(shù)前、術(shù)后、術(shù)中指標(biāo)變化。觀察插鏡點(diǎn)局部傷口情況。手術(shù)結(jié)束后，吸凈胸膜腔里面的液體以及氣體，用胸腔封閉法的導(dǎo)流管連續(xù)導(dǎo)流，數(shù)日后引流量＜50 mL/d 即可拔管。檢測(cè)患者的體溫以及血壓等情況。

1.4 觀察指標(biāo)

分析患者的鏡下表現(xiàn)、病理診斷、主要并發(fā)癥、內(nèi)科胸腔鏡診斷具體疾病的準(zhǔn)確性以及不同病理診斷患者胸水ADA、胸水CEA、血清CEA 的含量。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

用SPSS18.0 軟件進(jìn)行研究數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2 檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同性質(zhì)胸腔積液患者鏡下表現(xiàn)、病理診斷、并發(fā)癥的差異

76 例患者胸腔積液的性質(zhì)：非血性胸腔積液35例，血性胸腔積液41 例。非血性胸腔積液的鏡下表現(xiàn)以多發(fā)結(jié)節(jié)融合成腫塊為主的有8 例，表現(xiàn)正常有6 例，彌漫性白斑樣變5 例，孤立性結(jié)節(jié)5 例，粟粒樣結(jié)節(jié)7 例，多發(fā)性結(jié)節(jié)4 例。病理診斷結(jié)果以惡性腫瘤為主的有36 例，其次還有結(jié)核（18 例）、化膿性炎癥（12 例）、非特異性疾病（10 例）。并發(fā)癥僅表現(xiàn)為疼痛（5 例）和發(fā)熱（2 例）。血性胸腔積液的鏡下表現(xiàn)以多發(fā)結(jié)節(jié)融合成腫塊為主的有12 例，表現(xiàn)正常有7 例，彌漫性白斑樣變5 例，孤立性結(jié)節(jié)6 例，粟粒樣結(jié)節(jié)8 例，多發(fā)性結(jié)節(jié)3 例。病理診斷結(jié)果以結(jié)核病為主的有15 例，其次還有惡性腫瘤（11 例）、化膿性炎癥（8 例）、非特異性疾病（7 例）。非血性胸腔積液患者中有27 例無(wú)并發(fā)癥狀，血性胸腔積液患者中29 例無(wú)并發(fā)癥狀。不同性質(zhì)胸腔積液患者的鏡下表現(xiàn)、病理診斷、并發(fā)癥構(gòu)成相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 不同性質(zhì)胸腔積液患者鏡下表現(xiàn)、病理診斷、并發(fā)癥的差異[例(%)]

2.2 內(nèi)科胸腔鏡診斷具體疾病的分析

病理學(xué)確診患者按病因分為：惡性腫瘤致病患者36 例（占47.4%，其中包括肺腺癌致病患者6 例，肺鱗癌致病患者5 例，小細(xì)胞肺癌致病患者5 例，胸膜間皮瘤致病患者3 例，乳腺癌胸膜轉(zhuǎn)移致病患者6 例，胃腸道癌胸膜轉(zhuǎn)移致病患者8 例，其他3 例），結(jié)核病致病患者18 例（占23.7%，其中包括結(jié)核性胸膜炎致病患者15 例，結(jié)核性膿胸致病患者3 例），化膿性炎癥致病患者12 例（占15.8%，其中包括慢性肉芽腫致病患者9 例，其他化膿性炎癥致病患者3 例），非特異性疾病致病患者10 例（占13.2%）。見表2。

表2 內(nèi)科胸腔鏡診斷具體疾病的分析（例）

2.3 不同病理診斷患者胸水ADA、胸水CEA、血清CEA 含量的比較

結(jié)核病組胸水ADA 的水平高于惡性腫瘤組、化膿性炎癥組、非特異性疾病組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。惡性腫瘤組胸水CEA 的水平高于結(jié)核病組、化膿性炎癥組、非特異性疾病組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。惡性腫瘤組血清CEA 的水平高于結(jié)核病組、化膿性炎癥組、非特異性疾病組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 不同病理診斷患者胸水ADA、胸水CEA、血清CEA含量的比較（± s）

表3 不同病理診斷患者胸水ADA、胸水CEA、血清CEA含量的比較（± s）

血清CEA（ng/mL）惡性腫瘤（n=36） 13.11±12.14 97.78±20.04 37.55±15.96結(jié)核病（n=18） 14.25±11.33 92.68±20.16 34.21±16.01化膿性炎癥（n=12） 12.66±10.56 94.11±20.12 35.80±15.85非特異性疾病（n=10） 13.00±10.66 94.10±19.99 35.77±16.02病理診斷 胸水ADA（U/L）胸水CEA（ng/mL）

3 討論

胸腔積液的形成原因很繁雜，可由細(xì)菌、寄生蟲感染導(dǎo)致，也可由非特異性疾病引起[10]。大部分惡性胸腔積液都采用常規(guī)檢測(cè)方法檢測(cè)，但對(duì)于部分胸腔積液患者的診斷率較低[11-12]。早在1910 年就有研究中提出胸腔鏡在胸腔積液診斷中的應(yīng)用。隨著科技的發(fā)展，內(nèi)科胸腔鏡檢查技術(shù)日趨完善，在局部麻醉?xiàng)l件下即可進(jìn)行，與常規(guī)胸腔鏡檢查方法相比，其創(chuàng)傷性較小，在診斷不明原因胸腔積液時(shí)，能看到內(nèi)部病理情況還有散布的范圍（包括附近器官），活檢范圍更大，診斷率更高，且?guī)Ыo患者的經(jīng)濟(jì)壓力也更小，目前在臨床上已經(jīng)得到廣泛應(yīng)用[13-14]。本研究中76例患者都成功完成檢查，檢查后無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，提示檢查的安全系數(shù)較高。不確定原由的胸腔積液，最常見的病因?yàn)榻Y(jié)核和惡性腫瘤，在本結(jié)果中惡性腫瘤導(dǎo)致的胸腔積液有36 例，結(jié)核導(dǎo)致的胸腔積液有18 例，這一結(jié)果與其他報(bào)道相似[15-18]。本研究的結(jié)果中，非血性胸腔積液的病因以惡性腫瘤為主的有36 例，其次還有結(jié)核（18 例）、化膿性炎癥（12 例）、非特異性疾病（10 例）。血性胸腔積液的病因以結(jié)核病為主的有15 例，其次還有惡性腫瘤（11 例）、化膿性炎癥（8例）、非特異性疾病（7 例）。這與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[19-21]相符。胸腔積液中的ADA 是人體嘌呤核苷酸分解代謝過(guò)程中起關(guān)鍵作用的酶，在淋巴細(xì)胞和肺組織中分布較多，當(dāng)機(jī)體感染結(jié)核分枝桿菌后，淋巴細(xì)胞明顯增多，ADA 在結(jié)核性胸腔積液中也明顯增多[22-24]。在本次研究中，結(jié)核病組胸水ADA 的水平高于惡性腫瘤組、化膿性炎癥組、非特異性疾病組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。CEA 是一種腫瘤標(biāo)志物，本研究中惡性腫瘤組胸水CEA 的水平、血清CEA 的水平均高于結(jié)核病組、化膿性炎癥組、非特異性疾病組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這一結(jié)果與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[25-27]一致。

總的來(lái)說(shuō)，胸腔鏡能夠提高不確定原因胸腔積液的診斷率，相關(guān)并發(fā)癥少。不確定原因的胸腔積液多為惡性。血性胸腔積液患者在普通檢測(cè)，無(wú)法確診的狀況下應(yīng)進(jìn)行胸腔鏡檢查，以明確病因，防止病情惡化。胸腔鏡檢查對(duì)人體的傷害小，值得臨床推廣應(yīng)用。