髂內(nèi)動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)在兇險(xiǎn)性前置胎盤伴胎盤植入患者剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)用的意義

趙旭興

（新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院產(chǎn)科，新疆 烏魯木齊 830011）

兇險(xiǎn)性前置胎盤是指此次妊娠胎盤附著在以往子宮瘢痕處，常伴有胎盤植入，因其血供豐富，出血不易控制，是術(shù)中大出血、威脅產(chǎn)婦安全的較常見原因之一[1]。髂內(nèi)動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)是指通過(guò)介入方式，借助數(shù)字減影血管造影阻斷子宮血供，進(jìn)而減少出血量，其對(duì)前置胎盤所致出血的治療效果較好[2]，但有關(guān)其對(duì)合并胎盤植入患者是否起效的報(bào)道較少。本研究主要是探討髂內(nèi)動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)在兇險(xiǎn)性前置胎盤伴胎盤植入患者剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)用的意義，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析2018 年3 月至2021 年5 月于新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院行剖宮產(chǎn)的51 例兇險(xiǎn)性前置胎盤伴胎盤植入患者，按治療方法分為A 組25 例和B 組26 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）術(shù)前檢查和術(shù)中查看符合兇險(xiǎn)性前置胎盤伴胎盤植入的臨床診斷[3]；2）有剖宮產(chǎn)手術(shù)史，妊娠滿28 周，且為宮內(nèi)存活單胎；3）知情并同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）合并嚴(yán)重心肺功能不全、妊娠期高血壓、凝血異常者；2）雙胎或多胎妊娠，子宮肌瘤、胎盤粘連、胎盤早剝者；3）存在有可能導(dǎo)致胎兒窘迫或缺氧的其他原因。A 組平均年齡（32.02±2.41）歲，平均孕次（4.13±1.32）次，平均剖宮產(chǎn)次（1.45±0.43）次，平均孕周（39.06±1.22）周；前置胎盤類型：邊緣性2 例，中央性23 例。B 組平均年齡（32.43±2.36）歲，平均孕次（4.08±1.09）次，平均剖宮產(chǎn)次（1.38±0.44）次，平均孕周（39.82±1.62）周；前置胎盤類型：邊緣性4 例，中央性22 例。兩組的資料相比，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

A 組在剖宮產(chǎn)術(shù)中行常規(guī)止血，依據(jù)手術(shù)出血量和胎盤植入嚴(yán)重程度，視情況采取局部縫合和填壓止血，對(duì)出血嚴(yán)重者行子宮切除或血管結(jié)扎。B 組術(shù)中行髂內(nèi)動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)，術(shù)前行數(shù)字減影血管造影，利用塞爾丁格穿刺術(shù)穿刺雙側(cè)股動(dòng)脈，并置入血管鞘，經(jīng)其將5F-COBRA 導(dǎo)管和引導(dǎo)球囊（規(guī)格為0.035 inch）植入雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈，球囊導(dǎo)管定位于子宮動(dòng)脈開口處。將2 mL 碘海醇的稀釋溶液注入髂內(nèi)動(dòng)脈的球囊中，球囊充盈后推入對(duì)比劑，使動(dòng)脈血液阻斷情況能較好呈現(xiàn)，動(dòng)脈內(nèi)遠(yuǎn)側(cè)對(duì)比劑停滯。將球囊對(duì)比劑取出，并保證球囊動(dòng)脈通暢。患者固定好導(dǎo)管后進(jìn)入手術(shù)室。在胎兒成功娩出后將臍帶剪斷，并迅速充盈球囊，將雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈有效阻斷，而后再進(jìn)行其余操作。術(shù)中每間隔半小時(shí)至40 分鐘將球囊松開一次，以防因髂內(nèi)動(dòng)脈長(zhǎng)期阻斷導(dǎo)致局部組織缺血壞死。手術(shù)結(jié)束后觀察患者的生命體征、引流及流血情況，并于24 h 內(nèi)病情穩(wěn)定后將球囊和導(dǎo)管抽出。所有手術(shù)操作均由具有豐富經(jīng)驗(yàn)的副主任以上醫(yī)師實(shí)施，手術(shù)刀口避開胎盤，術(shù)中失血量超過(guò)3000 mL 者需行子宮切除術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)兩組的術(shù)中失血量、紅細(xì)胞輸入量、手術(shù)用時(shí)、住院天數(shù)、子宮切除情況等手術(shù)指標(biāo)和新生兒體質(zhì)量、Apgar 評(píng)分、窒息率等情況進(jìn)行分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)和子宮切除率情況

B 組的術(shù)中失血量、紅細(xì)胞輸入量和子宮切除率均低于A 組，且手術(shù)用時(shí)和住院天數(shù)均少于A 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)和子宮切除率情況

2.2 兩組中子宮切除患者手術(shù)指標(biāo)情況

兩組中子宮切除患者的術(shù)中失血量、紅細(xì)胞輸入量、手術(shù)用時(shí)和住院天數(shù)比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。詳見表2。

表2 兩組中子宮切除患者手術(shù)指標(biāo)情況（± s）

表2 兩組中子宮切除患者手術(shù)指標(biāo)情況（± s）

術(shù)中失血量（mL） 紅細(xì)胞輸入量（mL） 手術(shù)用時(shí)組別 例數(shù) （min） 住院天數(shù)（d）B 組中子宮切除患者 7 3598.69±201.73 3324.28±230.19 145.23±17.59 6.97±1.28 A 組中子宮切除患者 15 3796.25±267.37 3462.87±238.61 157.42±21.47 7.64±1.35 t 值/χ2值 1.921 1.300 1.408 1.124 P 值 0.074 0.2180.191 0.283

2.3 兩組新生兒情況

兩組的新生兒窒息發(fā)生率、體質(zhì)量和1 min、5 min 的Apgar 評(píng)分相比均無(wú)顯著差異（P＞0.05）。詳見表3。

表3 兩組新生兒情況

3 討論

兇險(xiǎn)性前置胎盤由于子宮瘢痕的特點(diǎn)易導(dǎo)致子宮收縮不良而致失血不易控制，其易和胎盤植入同時(shí)存在，加之前置胎盤所增加的出血風(fēng)險(xiǎn)和豐富的血供，二者同時(shí)存在成為了臨床上常見的導(dǎo)致產(chǎn)后大出血的棘手問(wèn)題。如何有效控制此類患者的失血量是臨床亟待解決的問(wèn)題之一。

本研究中，B 組的術(shù)中失血量、紅細(xì)胞輸入量和子宮切除率均低于A 組，且手術(shù)用時(shí)和住院天數(shù)均少于A 組，說(shuō)明應(yīng)用髂內(nèi)動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)能夠顯著減少術(shù)中失血量，利于患者康復(fù)。分析原因是該術(shù)式通過(guò)介入方式將球囊放置髂內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)，并通過(guò)擠壓的方式阻斷子宮動(dòng)脈對(duì)出血子宮的供血，進(jìn)而減少手術(shù)失血量[4]，同時(shí)出血量的減少可有效提高手術(shù)視野的清晰度，利于手術(shù)操作，減少前置胎盤處理時(shí)間和整體手術(shù)用時(shí)，而手術(shù)用時(shí)的減少使術(shù)中出血量進(jìn)一步減少[5]，由于失血量的減少，手術(shù)中切除子宮的幾率也隨之降低。宋麗麗等[6]研究指出，在剖宮產(chǎn)術(shù)中實(shí)施髂內(nèi)動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)能夠顯著改善手術(shù)視野，降低手術(shù)難度，減少失血量和輸血量，但對(duì)于廣泛且重度的胎盤植入，其效果有限。本研究?jī)山M中子宮切除患者的術(shù)中失血量、紅細(xì)胞輸入量、手術(shù)用時(shí)和住院天數(shù)比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，其原因可能是球囊阻斷術(shù)僅對(duì)輕度胎盤植入和出血有效，對(duì)廣泛且重度的胎盤植入的效果有限[7]。本研究顯示，兩組的新生兒窒息發(fā)生率、體質(zhì)量和1 min、5 min 的Apgar 評(píng)分均無(wú)顯著差異，說(shuō)明該術(shù)式并不能對(duì)新生兒情況產(chǎn)生影響，主要原因是阻斷髂內(nèi)動(dòng)脈的操作是在胎兒成功娩出并剪斷臍帶后實(shí)施的，因此對(duì)胎兒影響不大。該結(jié)果與蔡曉立的研究結(jié)果一致[8]。

綜上所述，在剖宮產(chǎn)手術(shù)中，髂內(nèi)動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)能顯著降低兇險(xiǎn)性前置胎盤伴胎盤植入患者的術(shù)中失血量和輸血量，減少手術(shù)用時(shí)和住院天數(shù)，但不影響子宮切除率和新生兒情況。