限制性液體復蘇與連續性腎臟替代治療對SAP伴腹腔間隔室綜合征患者臨床療效的影響

胡彥平

（綿陽市中心醫院，四川 綿陽 621099）

重癥急性胰腺炎（SAP）是指由多種病因引起胰酶在胰腺內激活，導致胰腺組織自身消化、水腫，并伴有其他器官功能障礙或出現胰腺假性囊腫、壞死及膿腫等并發癥的一種急危重癥。SAP 患者的臨床表現為腹脹、上腹部壓痛、惡心嘔吐、肌緊張等，一些患者可發生休克甚至死亡。腹腔間隔室綜合征是指由于多種因素導致腹腔內壓非生理性、進行性、急劇升高，引起腹腔內器官和相關腹腔外器官系統功能損害的一種臨床綜合征[1]。SAP 可導致腹內壓升高，易引起腹腔間隔室綜合征。研究指出，SAP 是腹腔間隔室綜合征的主要致病因素。兩者一旦合并出現，可加重患者的病情，導致其病情復雜多變，同時可增加其病死率[2]。以往臨床上多采用常規液體復蘇治療SAP 伴腹腔間隔室綜合征，雖然可在一定程度上達到控制液體及炎癥的目的，但整體療效不夠理想，無法快速穩定患者的病情，有時甚至可延緩其康復進程。近年來隨著相關研究的不斷深入，有學者發現限制性液體復蘇+連續性腎臟替代（CRRT）治療能有效控制SAP 伴腹腔間隔室綜合征患者的病情，保障其生命安全。但目前的相關報道較少，其具體的治療機制尚未完全闡明。基于此，本研究以近年來我院收治的SAP 伴腹腔間隔室綜合征患者50 例為研究對象，分析限制性液體復蘇與CRRT 治療對此病患者臨床療效的影響。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2021 年1 月至6 月期間在我院就診的SAP 伴腹腔間隔室綜合征患者中選取50 例患者為研究對象。病例納入標準：1）病情符合《重癥急性胰腺炎中西醫結合診治指南（2014 年，天津）》[3]、《腹腔高壓和腹腔間隔室綜合征診療指南》中關于SAP、腹腔間隔室綜合征的診斷標準；2）于發病后24 h 內入院就診；3）本研究在患者知情的前提下開展，且其已簽署相關知情文書；4）臨床資料完整。病例排除標準：1）對治療藥物存在過敏反應；2）合并惡性腫瘤或嚴重的自身免疫性疾病；3）合并外傷或嚴重的心腦血管疾病；4）處于妊娠期或哺乳期；5）不配合本研究。隨機將其分為對照組和研究組，每組各25 例。對照組中男女分別有15 例、10 例，年齡35 ～65 歲，平均（48.23±5.12）歲，病程1 ～23 h，平均（13.12±3.86）h。研究組中男女分別有16 例、9 例，年齡36 ～65 歲，平均（48.25±5.15）歲，病程1 ～22 h，平均（13.15±3.88）h。兩組的一般資料相比無明顯差異（P＞0.05）。

1.2 方法

兩組均在ICU 的監護下實施基礎治療，包括禁食禁水、持續胃腸減壓、腸外營養支持、限制胰酶分泌、維持水電解質平衡等。對照組在此基礎上行常規液體復蘇治療：根據患者的身體狀況選擇早期目標導向的液體復蘇（EGDT），保持心率≤120 次/min，中心靜脈壓為5 ～8 mmHg，平均動脈壓≥65 mmHg，紅細胞壓積≥35%，血氧飽和度≥70%，尿量≥0.5 mL·kg-1·h-1。選擇膠體液與晶體液作為復蘇液體，晶膠比控制為2:1。研究組在基礎治療的同時行限制性液體復蘇與CRRT 治療。CRRT 治療：予以頸靜脈穿刺置管，創建血管通道，選用連續性血液凈化儀（Prismaflex SW8.0 型），設置連續靜- 靜脈血液濾過模式。血流速度為50 ～75 mL/h，置換液流速為30 ～45 mL·kg-1·h-1，選擇枸櫞酸或低分子肝素作為抗凝劑。限制性液體復蘇：根據患者的具體情況行EGDT，保持心率≤100 次/min，中心靜脈壓為8 ～12 mmHg，平均動脈壓≥65 mmHg，紅細胞壓積≥30%，血氧飽和度≥70%，尿量≥0.5 mL·kg-1·h-1。選擇膠體液與晶體液作為復蘇液體，晶膠比控制為2:1。

1.3 觀察指標

1）比較兩組患者治療前后血清炎性因子的水平。分別于治療前和治療7 d 后采集患者的空腹靜脈血5 mL，以3500 r/min 的速度離心15 min，收集上層血清，依次檢測血清中白細胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、降鈣素原（PCT）及超敏C 反應蛋白（hs-CRP）的水平，其中IL-6 和TNF-α 采用酶聯免疫吸附雙抗體夾心法測定，PCT采用雙抗夾心免疫發光法測定，hs-CRP 采用電化學發光法測定。2）比較兩組患者治療后的腹痛消失時間、血尿淀粉酶恢復正常時間及住院時間。3）比較兩組患者治療前后的腹腔內壓力（IAP）及氧合指數（PaO2/FiO2）。IAP 的檢測方法為國際標準的膀胱測壓法，PaO2/FiO2的計算方法為根據已知吸氧標準，經血氣分析儀測定PaO2計算該指標。4）比較兩組患者1 個月內的死亡率。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組治療前后血清炎性因子水平的比較

治療前，兩組血清IL-6、TNF-α、PCT、hs-CRP的水平相比無明顯差異（P＞0.05）。治療后，兩組血清IL-6、TNF-α、PCT、hs-CRP 的水均明顯降低，與治療前比較差異有統計學意義（P＜0.05）。治療后，研究組血清IL-6、TNF-α、PCT、hs-CRP 的水均明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組治療前后血清炎性因子水平的比較（± s）

表1 兩組治療前后血清炎性因子水平的比較（± s）

組別 IL-6（ng/L） TNF-α（ng/L） PCT（μg/L） hs-CRP（mg/L）對照組（n=25）治療前 72.54±5.25 330.25±30.71 62.57±8.54 105.66±15.74治療后 45.39±4.17 251.36±26.74 45.36±6.21 81.53±8.62 t 值 27.165 15.647 10.933 9.020 P 值 0.001 0.001 0.001 0.001研究組（n=25）治療前 72.41±5.32 329.74±31.55 62.62±8.43 105.39±15.81治療后 22.64±3.85 152.63±21.59 21.08±5.46 35.99±5.74 t 值 50.841 31.077 27.745 27.679 P 值 0.001 0.001 0.001 0.001 t 值治療前組間 0.117 0.091 0.028 0.081 P 值治療前組間 0.908 0.928 0.978 0.935 t 值治療后組間 26.890 19.271 19.697 29.498 P 值治療后組間 0.001 0.001 0.001 0.001

2.2 兩組治療后臨床癥狀和體征改善時間及住院時間的比較

治療后，研究組的腹痛消失時間、血尿淀粉酶恢復正常時間及住院時間均明顯短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組治療后臨床癥狀和體征改善時間及住院時間的比較（d，± s）

表2 兩組治療后臨床癥狀和體征改善時間及住院時間的比較（d，± s）

組別 腹痛消失時間 血淀粉酶恢復正常時間 尿淀粉酶恢復正常時間 住院時間對照組（n=25） 6.26±1.12 9.53±1.26 13.52±2.12 36.26±4.26研究組（n=25） 4.15±0.82 8.59±1.92 11.12±2.42 25.15±5.36 t 值 7.600 2.047 3.730 8.113 P 值 ＜0.05

2.3 兩組治療前后IAP、PaO2/FiO2 的比較

治療前，兩組的IAP、PaO2/FiO2比較無明顯差異（P＞0.05）。治療后，研究組的IAP 明顯低于對照組，PaO2/FiO2明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表3。

表3 兩組治療前后IAP、PaO2/FiO2 的比較（± s）

表3 兩組治療前后IAP、PaO2/FiO2 的比較（± s）

組別 IAP（cmH2O） PaO2/FiO2（mmHg）治療前 治療后 治療前 治療后研究組（n=25） 12.65±2.05 15.26±2.64 263.68±37.40 254.17±23.48對照組（n=25） 12.68±2.09 18.22±3.73 265.82±38.19 236.82±21.55 t 值 0.063 3.993 0.247 3.356 P 值 0.950 0.001 0.806 0.001

2.4 兩組1 個月內死亡率的比較

研究組1 個月內的死亡率為8.00%（2/25），對照組1 個月內的死亡率為12.00%（3/25），組間相比無明顯差異（χ2=0.629，P=0.428）。

3 討論

SAP 的發病機制較復雜，且病情通常較為兇險，嚴重威脅患者的生命安全。此病患者的胰腺細胞受損，組織壞死后可產生多種酶、生物活性物質及大量炎性介質，顯著增加機體毛細血管的通透性，甚至引起全身毛細血管滲漏綜合征，進而可造成腹腔臟器水腫，加之受炎癥反應及腸麻痹等因素影響，極易導致腹內壓增高，最終可引起腹腔間隔室綜合征。數據顯示，SAP 患者腹腔間隔室綜合征的發生率約為30%。兩者一旦合并出現，可導致患者機體內環境紊亂，進一步加重器官或組織損害，引起急性腎功能不全、休克、呼吸窘迫綜合征等，直接威脅患者的生命安全。現階段，腹腔間隔室綜合征已成為導致SAP 患者死亡的主要原因之一。既往臨床上多采取常規液體復蘇的方式治療SAP 伴腹腔間隔室綜合征，可有效并快速補充患者早期液體的損失量，從而糾正其血容量不足的現象，最終保證重要器官的基礎灌注。與常規液體復蘇相比，限制性液體復蘇在后續有效目標維持的過程中可減少所需液體量，同時能縮短負平衡出現的時間。另外，相較于常規液體復蘇，限制性液體復蘇不會對患者機體的內環境及代償機制產生嚴重的影響，安全性更高。CRRT 治療是通過體外循環血液凈化技術連續、緩慢清除血液中水分和溶質的一種治療方式。對SAP 伴腹腔間隔室綜合征患者進行CRRT 治療可保證其機體內環境的穩定，避免血流動力學的波動，同時能快速清除炎性介質，增強機體的免疫功能，降低血管通透性，使機體達到液體負平衡的時間縮短，促進機體盡快進入干狀態，使組織與細胞中潴留的液體回輸至血管或排出體外，有助于縮短液體傷害機體的時間。本研究的結果顯示，治療后研究組血清IL-6、TNF-α、PCT 和hs-CRP 的水均明顯低于對照組，腹痛消失時間、血尿淀粉酶恢復正常時間及住院時間均明顯短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。說明限制性液體復蘇+CRRT 治療能提升SAP 伴腹腔間隔室綜合征患者的療效，降低炎性因子的水平。將晶體液與膠體液運用于SAP 患者的早期液體復蘇中，能改善其血流動力學，提升膠體滲透壓，加速組織氧合的恢復，保護器官的功能，避免低血容量性休克、多器官功能障礙綜合征（MODS）等不良預后的出現。研究指出，液體復蘇中使用晶膠體液可改善毛細血管的通透性，減輕毛細血管內皮損傷及炎癥反應，緩解組織水腫，從而可改善患者的預后。行CRRT 治療時，通過持續性血液凈化可在短時間內改善患者的血流動力學，恢復內環境穩態及器官灌注，并清除炎性細胞因子，重建促、抗炎細胞因子的平衡，進而可提升機體的免疫功能，實現對多器官的保護。本研究的結果顯示，治療后研究組的IAP 明顯低于對照組，PaO2/FiO2明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。研究指出，IAP 過表達與過渡液體復蘇有關。PaO2/FiO2是反映肺部損傷的重要指標。本研究的結果顯示，研究組1 個月內的死亡率略高于對照組，但組間相比無明顯差異（P＞0.05）。這可能與本研究納入的樣本量較小有關，未來需加大樣本量進行更為深入的研究。

綜上所述，SAP 伴腹腔間隔室綜合征患者行限制性液體復蘇與CRRT 治療可取得理想的療效，能顯著減輕機體的炎癥反應，快速緩解癥狀和體征，改善IAP和PaO2/FiO2，是一種安全性高且療效理想的治療方式。