三吻合器法改良畢Ⅱ式吻合術在遠端胃癌根治術消化道重建中的應用價值及對術后并發癥的影響

郭丹丹，沈 燕，蹇 欣

（綿陽市中心醫院，四川 綿陽 621000）

胃癌的發病率和癌因性致死率在全球所有惡性腫瘤中均居于第二。我國每年約有40 萬的胃癌新發病例，而其早期診斷率僅在10% 左右[1]。作為胃腸外科的一種常見疾病，遠端胃癌的處理方式多首選根治性手術，然而如何才能徹底切除病灶組織、盡量保留殘胃、減少術后的并發癥，是現階段臨床學者廣泛探討的熱點話題[2]。遠端胃癌根治術的重要環節及難點在于重建消化道，應用吻合器能起到簡化消化道重建操作、預防吻合口瘺或狹窄等并發癥發生的作用，目前在各類消化道手術中已有較為廣泛的開展[3]。為進一步探索其應用價值，本研究回顧分析了82 例行遠端胃癌根治術患者的臨床資料，就三吻合器法改良畢Ⅱ式吻合術與傳統畢Ⅱ式吻合術在消化道重建中的應用效果進行了對照分析?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年3 月至2021 年5 月在我院行遠端胃癌根治術的患者82 例作為觀察對象。按照消化道重建方式的不同將其分為對照組（n=40）和觀察組（n=42）。對照組中有男性25 例，女性15 例，年齡在33 ～78 歲之間，平均年齡為（52.38±6.25）歲；平均體質指數為（22.09±2.16）；腫瘤TNM 分期：Ⅰ期5 例，Ⅱ期20 例，Ⅲ期15 例。觀察組中有男性26例，女性16 例，年齡在35 ～79 歲之間，平均年齡為（52.19±5.97）歲；平均體質指數為（22.13±2.18）；腫瘤TNM 分期：Ⅰ期7 例，Ⅱ期21 例，Ⅲ期有14 例。兩組間采用SPSS20.0 軟件對基線數據（年齡、性別、腫瘤TNM 分期等）進行統計學處理，結果顯示差異不顯著（P＞0.05），可做對比研究。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 病例納入標準 1）經臨床癥狀檢查、胃鏡檢查、術后病理學檢查等綜合檢查后確診為遠端胃癌；2）病情符合《胃癌外科學》[4]中關于胃癌的診斷標準；3）精神狀況及交流能力正常，意識清楚；4）有參與本研究的意愿，且已簽署相關知情協議。

1.2.2 病例排除標準 1）腫瘤已發生遠處轉移或有局部浸潤；2）屬于進展期胃癌；3）對手術不耐受；4）伴心、腦、肝、腎等重要器官功能障礙；5）既往有腹部手術史；6）合并有重度貧血或存在凝血功能障礙。

1.3 方法

對兩組患者均進行遠端胃癌根治術，術中均取頭高腳低的仰臥位，并保持體位稍傾斜（約30°）。經全身麻醉后，按常規標準流程實施腹腔鏡或開腹遠端胃癌根治術。在根治性切除遠端病變組織并完成D2淋巴結清掃后，予以消化道重建。其中觀察組患者行三吻合器法改良畢Ⅱ式吻合術，于胃大彎側使用直線閉合器（國產ZHY-45-D）將大部分胃離斷，做一小切口于胃斷端小彎側，將管型吻合器（國產ⅢROWS-25-E）置入后，行胃后壁空腸端側吻合，再于直線閉合器的輔助下經胃小彎側將胃徹底離斷，完成消化道重建操作，最后對部分胃予以保留。對照組患者采用傳統畢Ⅱ式吻合術進行消化道重建，于瘤體上端超過5cm 位置垂直胃長徑將胃離斷，然后予以手工胃空腸畢Ⅱ式吻合術或食管空腸吻合術。

1.4 觀察指標

比較兩組患者的圍手術期相關指標，包括手術時間、消化道重建時間、重建出血量及殘胃保留率。比較兩組患者術后并發癥的發生率。術后并發癥包括吻合口瘺、吻合口狹窄、延遲性胃排空障礙（Delayed gastric emptying，DGE）及傾倒綜合征等。比較兩組患者術后3 個月及6 個月的營養狀況，包括體重減輕率和預后營養指數（Prognostic nutritional index，PNI）。分別于術后3 個月、6 個月對兩組患者進行隨訪調查，記錄其體質量，通過“（術前體質量- 術后體質量）/ 術前體質量×100%”計算其體重減輕率。PNI 通 過 公 式“PNI= 血 清 白 蛋 白（Albumin，Alb）+5× 總淋巴細胞計數（Total lymphocyte count，TLC）”計算獲得，其中Alb 的單位為g/L，TLC 的單位為×109/L。

1.5 統計學方法

研究數據均采用SPSS 20.0 軟件進行統計學處理，計數資料以χ2 檢驗，計量資料以t檢驗，完成后以率（%）的形式表示計數資料，計量資料用±s表示，P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍手術期相關指標的比較

兩組患者的手術時間相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。觀察組患者的殘胃保留率高于對照組患者，其消化道重建時間短于對照組患者，重建出血量少于對照組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組患者圍手術期相關指標的比較

2.2 兩組患者術后并發癥發生率的比較

觀察組中術后僅有1 例患者發生吻合口狹窄，其術后并發癥的發生率為2.38%（1/42）；對照組中術后發生吻合口瘺、吻合口狹窄、傾倒綜合征等并發癥的患者共有8 例，其術后并發癥的發生率為20.00%（8/40）。觀察組患者術后并發癥的發生率低于對照組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組患者術后并發癥發生率的比較[例（%）]

2.3 兩組患者術后機體營養狀況的比較

兩組患者于術后3 個月、6 個月均順利完成隨訪調查，調查的結果顯示，術后3 個月及6 個月觀察組患者的體重減輕率低于對照組患者，其PNI 高于對照組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表3。

表3 兩組患者術后機體營養狀況的比較（± s）

表3 兩組患者術后機體營養狀況的比較（± s）

組別 體重減輕率（%） PNI術后3 個月 術后6 個月 術后3 個月 術后6 個月觀察組（n=42） 5.69±2.31 7.29±3.23 40.58±5.32 45.48±4.69對照組（n=40） 7.54±3.15 10.26±4.21 38.19±4.85 41.54±3.87 t 值 3.043 3.594 2.122 4.137 P 值0.003 ＜0.001 0.036 ＜0.001

3 討論

遠端胃癌是臨床上較高發的一種胃癌類型，其病因和發病機制至今尚未完全明確，已知幽門螺桿菌（Hp）感染、長期不良飲食、生活作息不規律及遺傳等均可能成為該病的誘發因素[5]。目前，臨床上針對遠端胃癌的治療主要以根治性手術切除為主，而治療的關鍵在于選擇合理的消化道重建方法?，F階段可選擇的主流消化道重建方法包括Roux-en-Y 吻合術、畢Ⅰ式三角吻合術及畢Ⅱ式吻合術等，然而各方法均有其優勢及不足[6-7]。如畢Ⅰ式吻合術雖然簡化了手術操作，但對人體正常生理解剖結構造成的改變較大，同時還存在適應范圍較窄的問題；Roux-en-Y 吻合術雖然拓寬了適應范圍，在處理不同位置及病變范圍的腫瘤方面均較適用，但醫療費用較高，很大程度上限制了該吻合術的發展使用；而傳統畢Ⅱ式吻合術對腫瘤病灶的位置無明確要求，在幾種消化道重建技術中屬于最易開展的一種，但存在術后患者并發癥較多的問題。有鑒于此，本研究采用畢Ⅱ式吻合術對行遠端胃癌根治術的患者實施消化道重建，并按照三吻合器法對此吻合術作了適當改良，即在吻合器的輔助下對胃斷端、殘胃- 空腸畢Ⅱ式吻合操作進行分步驟及分次處理。本研究的結果顯示，觀察組患者的殘胃保留率高于對照組患者，其消化道重建時間短于對照組患者，重建出血量少于對照組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。提示將三吻合器法改良畢Ⅱ式吻合術用于遠端胃癌根治術患者的消化道重建中可行，有助于提高殘胃保留率，減少消化道重建時的出血量及所需的時間。其原因可能是按照三吻合器法對畢Ⅱ式吻合術加以改良并進行消化道重建，不僅能有效保障切緣陰性[8]，同時手術步驟相比手工縫合操作也更精簡，創傷也更小，因而能明顯縮短術中重建的時間，控制重建出血量，并盡可能多地保留殘胃組織。本研究的結果顯示，觀察組患者術后并發癥的發生率低于對照組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。提示遠端胃癌根治術中應用三吻合器法改良畢Ⅱ式吻合術進行消化道重建在治療的安全性方面也有保障。究其原因主要有以下兩點：1）三吻合器法改良畢Ⅱ式吻合術的實施可分步、分次離斷胃，能盡量保留胃大彎側血管，可防止該處吻合口血運受到嚴重破壞，進而可降低術后吻合口瘺、吻合口出血等并發癥的發生風險；2）借助管型吻合器完成胃空腸吻合，貼近胃腸道的生理解剖構造，故而可減少術后傾倒綜合征及DGE 等并發癥的發生率。此外，第二次經胃小彎側離斷胃，該操作可對胃大彎側組織盡量予以保留及充分利用，在解除胃空腸吻合口張力、預防術后吻合口相關并發癥的發生上也有一定作用[9]。本研究的結果顯示，術后3 個月及6 個月，觀察組患者的體重減輕率低于對照組患者，其PNI 高于對照組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。說明三吻合器法改良畢Ⅱ式吻合術的實施相對更有助于改善患者術后的營養狀況，提升其術后的生活質量。究其原因主要是，該消化道重建手術保留了部分殘胃，可發揮其儲存及研磨食物、促消化的作用[10]，使患者的術后飲食更接近正常飲食，有利于提升其機體對營養物質的吸收與消化能力，進而可保障其術后的營養狀況。

綜上所述，對行遠端胃癌根治術的患者采用三吻合器法改良畢Ⅱ式吻合術進行消化道重建能明顯縮短重建時間，減少重建出血量，改善患者術后的營養狀況，并能降低其術后吻合口瘺等并發癥的發生率，手術的安全性更有保障，其臨床應用前景較廣闊，值得推薦。