經顱多普勒超聲監測腦功能損害危重患兒的臨床研究

司文靜

鄭州大學附屬兒童醫院·河南省兒童醫院，河南 鄭州 450000

腦功能損害的患兒時常會陷入昏迷狀態，是患兒病情危重的信號，此時如若繼發腦水腫、顱內高壓或腦血流紊亂等可進一步危害患兒腦功能的相關并發癥，則患兒發生腦死亡的概率會大大增加，對患兒的預后產生了嚴重的影響［1］。顱多普勒超聲（TCD）監測是將監測探頭置放于患者顱骨上的超聲窗處，通過超聲多普勒效應以觀察患者顱內大血管血流動力學變化的一種超聲技術，目前，該技術在臨床上以其安全無創、經濟便捷且監測數據相對準確的優勢被廣泛應用于兒科重癥監護室（PICU）對患兒腦功能損害及預后的評估，并可作為判斷患兒腦死亡的重要參考依據［2］。有研究表明，TCD 預測腦灌注壓異常的敏感性可達80%，且篩查顱內壓異常增高的敏感性可達94%，是連續動態觀察患者腦血流動力學變化最理想的方式之一［3］。本研究對樣本醫院PICU 住院治療的68 例患兒進行TCD 監測，旨在探討TCD 監測在腦功能損害危重患兒中的運用價值，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2018 年10 月—2019 年10 月于鄭州大學附屬兒童醫院PICU 住院治療并行TCD 監測的68 例患兒作為研究對象，其中腦損組37 例，無腦損組31 例。另外，根據患兒入院時GCS評分再將腦損組患兒分為重度腦損組（評分≤6分，n=17 例）及輕中度腦損組（評分6～13 分，n=20 例）。半年后隨訪并根據患兒是否存在腦功能障礙再將腦損組患兒分為預后好組24 例及預后差組13 例。不同腦損程度患兒在性別、年齡等基礎資料具有可比性（P＞0.05），入院時GCS評分比較，差異有統計意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患兒一般資料情況

1.2 TCD監測及護理方法

所有患兒均予以TCD 監測及基礎護理，予以腦損組患兒每日TCD動態監測及GCS評估護理直至患兒TCD參數恢復正常及意識狀態好轉。TCD 監測使用德國DWL 床旁TCD 監測儀，以患兒雙側大腦中動脈為靶血管，將功率為2.0 MHz 的探頭置放于患兒兩側顴弓上方的眼眶外緣與耳之間的顳窗（此處MCA 信號最佳），對患兒的MCA 腦血流動力學參數Vm、Vs、Vd、PI、RI 值進行監測。密切關注患兒血壓、呼吸、心率、脈搏等各項生命體征的變化，并根據患兒的病情的需要予以補液、鎮痛、鎮靜、抗感染、抗病毒及降顱壓等對癥治療及護理。

1.3 觀察指標

（1）MCA腦血流動力學參數：每日動態監測并記錄三組患兒的MCA 腦血流動力學參數Vm、Vs、Vd、PI、RI值，兒童正常值參考《實用經顱多普勒超聲學》，MCA 的TCD 異常標準為：①任一側Vs 值小于80 cm/s 或大于180 cm/s。②兩側Vs 值不對稱（即差值大于30 cm/s）［4］。并記錄腦損組患兒TCD 參數恢復正常所用的時間。（2）GCS評分：根據格拉斯哥昏迷量表［5］對三組患兒的意識狀態及腦損程度進行評估，評分＞13分提示意識狀態明顯好轉，評分6～13 分提示輕中度腦損傷存在，評分≤6 分提示重度腦損傷存在。并記錄腦損組患兒意識障礙持續的時間。（3）預后評定：發病半年后對所有腦損組患兒進行隨訪，根據是否存在腦功能障礙進行預后評定，若患兒無明顯精神及運動發育緩滯等情況則評定為預后好，若患兒在發病期死亡或發病半年后出現精神及運動發育緩滯、智力下降、癱瘓等后遺癥則評定為預后差。

1.4 統計學方法

采用SPSS 24.0 軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數資料以例數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同分組TCD各參數情況

根據入院時腦損組的GCS 評分，其中有17 例評分≤6分的患兒被納入重度腦損組，20 例評分為6～13 分的患兒被納入輕中度腦損組。根據半年后的隨訪結果，其中有24例無明顯腦功能障礙的患兒被納入預后好組，13例有不同程度腦功能障礙的患兒被納入預后差組（包括3 例死亡患兒）。腦損組的Vs、PI、RI均較對照組患兒高而Vd較對照組患兒低，差異有統計學意義（P＜0.05），Vm 比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。重度腦損組的PI 較輕中度腦損組高，差異有統計學意義（P＜0.05），而Vm、Vs、Vd、RI 比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。預后好組與預后差組的TCD 各參數比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表2 腦損組、無腦損組TCD各參數情況（±s）

表2 腦損組、無腦損組TCD各參數情況（±s）

組別腦損組（n=37）無腦損組（n=31）t值P值Vm（cm/s）86.74±21.63 80.47±13.74 1.395 0.168 Vs（cm/s）150.68±36.10 121.23±19.48 4.070＜0.001 Vd（cm/s）53.66±16.02 62.23±9.64 2.607 0.011 PI 1.15±0.26 0.72±0.17 7.897＜0.001 RI 0.65±0.07 0.50±0.08 8.246＜0.001

表3 重度、輕中度腦損組TCD各參數情況（±s）

表3 重度、輕中度腦損組TCD各參數情況（±s）

組別重度腦損組（n=17）輕中度腦損組（n=20）t值P值Vm（cm/s）89.33±25.01 90.01±18.12 0.096 0.924 Vs（cm/s）141.75±35.61 139.67±26.34 0.204 0.840 Vd（cm/s）63.09±25.17 65.52±16.34 0.353 0.726 PI 0.95±0.24 0.82±0.13 2.091 0.044 RI 0.57±0.08 0.54±0.08 1.137 0.263

表4 預后好組、預后差組TCD各參數情況（±s）

表4 預后好組、預后差組TCD各參數情況（±s）

組別預后好組（n=24）預后差組（n=13）t值P值Vm（cm/s）87.84±18.67 89.88±23.96 0.287 0.776 Vs（cm/s）135.86±28.24 140.68±34.17 0.460 0.648 Vd（cm/s）63.80±15.83 63.82±19.54 0.003 0.997 PI 0.83±0.14 0.87±0.17 0.769 0..447 RI 0.53±0.10 0.55±0.08 0.620 0.539

2.2 腦損組意識障礙持續及TCD 各參數恢復正常時間情況

重度腦損組與預后差組T1 與T2 均較輕中度腦損組與預后好組更長，差異有統計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 腦損組意識障礙持續及TCD各參數恢復正常時間情況（±s） d

表5 腦損組意識障礙持續及TCD各參數恢復正常時間情況（±s） d

T1 表示意識障礙持續時間；T2 表示TCD 參數恢復正常所用時間。

組別重度腦損組（n=17）輕中度腦損組（n=20）t值P值預后好組（n=24）預后差組（n=13）t值P值T1 T2 12.47±1.65 4.25±2.04 13.312＜0.001 4.02±1.98 12.38±1.74 12.769＜0.001 17.87±9.46 5.86±2.94 5.391＜0.001 5.16±1.77 17.28±9.13 6.358＜0.001

2.3 T1與入院GCS評分及T2相關性分析

腦損組TCD 參數恢復正常所用時間與入院GCS評分呈負相關，差異有統計學意義（r=-0.649，P=0.013），腦損組TCD 參數恢復正常所用時間與意識障礙持續時間呈正相關，差異有統計學意義（r=0.879，P=0.021），見表6。

表6 T1與入院GCS評分及T2相關性分析

3 討論

目前國內臨床對于腦功能損害程度的判斷主要根據有創的腦血流動力學監測、影像學檢查及患者的臨床癥狀與體征等相關情況進行。有創的腦血流動力學監測作為一項侵入性技術，需通過手術將監測探頭置放于患者的腦室內或硬膜外，有易并發顱內感染的風險，且手術禁忌證較多，不利于臨床推廣應用。影像學檢查雖能較為可靠的反映患者的腦損害程度，但費用高昂，不利于患者連續檢測，而根據患者臨床癥狀的判斷又常受限于臨床醫生的經驗及水平，具較大主觀及盲目性［6］。

本研究以占80%左右腦血供的MCA 為靶血管，將無創的TCD 監測技術應用到顱腦損傷后呈現不同腦功能損害程度的患兒中來，結果發現：腦損組患兒的PI、RI明顯較無腦損組患兒高而Vd 較對照組患兒低，超聲圖像呈收縮期峰變尖而舒張末期血流速度減緩的高阻頻譜改變，Vm無明顯差異，Vs不降反增。這與有關研究腦功能損害患者的腦血流動力學指標異常（顱內壓上升可導致腦灌注壓下降，主要表現為腦血流阻力指數PI、RI升高而腦血流速度指數Vm、Vs、Vd 下降）的研究結果基本類似［7］。分析本研究Vs 不降反增的原因，可能為入院時部分患兒尚處于顱內升高初期，腦血管仍具自我調節功能，腦灌注壓相對穩定，此期為維持充足的腦血流供應，腦小動脈擴張可導致腦血流一過性增加，從而出現Vs 加快的表現。本研究有3 例重度腦損組患兒因持續昏迷經治療后病情無好轉而死亡，此3 例患兒GCS 評分均為4 分，且其Vd 均顯著低于而PI值顯著高于其他昏迷患兒。這提示當患兒昏迷程度越嚴重時，其顱內壓越高，腦灌注壓愈低，預后愈差。表3結果顯示，重度腦損組患兒的PI 較輕中度腦損組患兒高，亦從一定角度反映了患兒的PI值與其腦損傷程度及昏迷程度密切相關，該項結果亦與上述研究的報道類似［7］。本研究顯示，腦損組患兒TCD 參數恢復正常所用時間與入院GCS 評分呈負相關而與意識障礙持續時間呈正相關，提示當患兒GCS 評分越低、意識障礙持續時間越長則患兒TCD各參數恢復正常所用時間就越長，且根據腦損組分組后的結果來看，重度腦損組與預后差組患兒TCD 參數恢復正常所用時間與意識障礙持續時間均較輕中度腦損組與預后好組長，說明TCD 動態監測對判斷腦損危重患兒病情與短期預后具重要價值。亦有相關研究在此發現的基礎上指出，當TCD 頻譜呈釘子波、舒張期反向血流及血流信號消失等改變時，則可作為診斷患者腦死亡的重要參考依據［8］。但本研究并未發現有患兒出現上述頻譜改變，故而無法進一步探究TCD監測對判斷患兒腦死亡的應用價值。

綜上所述，連續動態TCP 監測可反應腦功能損傷患兒腦血流動力學的異常變化，且腦損程度越重則PI 值越高、意識障礙持續時間及TCD 參數恢復正常所用時間越長，TCD 監測對腦功能損害危重患兒的腦功能及預后的評估有重要指導價值。