“主動(dòng)放棄治療”是否視同工傷的司法認(rèn)定

文_劉 月

閱讀提示：

《工傷保險(xiǎn)條例》規(guī)定，在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的，視同工傷。但是，相關(guān)法律法規(guī)并未對“48小時(shí)經(jīng)搶救無效死亡”條款的內(nèi)涵作出界定，導(dǎo)致實(shí)踐中對于“主動(dòng)放棄治療”能否認(rèn)定為工傷，爭議頗多。本文結(jié)合理論學(xué)說和實(shí)務(wù)部門的探索，從價(jià)值判斷與裁判要素兩個(gè)視角，提出“主動(dòng)放棄治療”可以視同工傷的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，對于今后此類案件的審理具有借鑒參考意義。

案例：

上海藍(lán)云環(huán)境服務(wù)管理有限公司訴上海市寶山區(qū)人力資源和社會(huì)保障局、第三人張某勞動(dòng)和社會(huì)保障行政確認(rèn)糾紛案。

裁判要旨：

判斷“主動(dòng)放棄治療”是否可以視同工傷需要從主客觀要素進(jìn)行綜合判斷。從客觀要素來看，需從勞動(dòng)者是否無繼續(xù)存活可能性、醫(yī)生是否進(jìn)行合理化建議并釋明、工作性質(zhì)及內(nèi)容與突發(fā)疾病是否具有關(guān)聯(lián)性三個(gè)方面判斷放棄治療對于死亡結(jié)果的作用力。從主觀要素來看，要排除家屬存在故意、重大過失，家屬與勞動(dòng)者關(guān)系正常，放棄治療時(shí)間具有一定合理性，綜合判定家屬放棄治療的主觀能動(dòng)性，即是否構(gòu)成善意，從而不具有可非難性。

基本案情：

原告上海藍(lán)云環(huán)境服務(wù)管理有限公司（以下簡稱藍(lán)云公司）與郝某于2017年12月1日簽訂《聘用協(xié)議》，郝某自當(dāng)日起在藍(lán)云公司從事保潔工作，約定勞動(dòng)期限至2020年11月30日止。

2018年12月5日16時(shí)許，郝某在工作時(shí)突然暈倒，經(jīng)單位同事?lián)艽?20急救電話，由救護(hù)車送往上海市同仁醫(yī)院進(jìn)行救治。12月7日，醫(yī)院開具居民死亡醫(yī)學(xué)證明書，宣布郝某于2018年12月7日14時(shí)08分死亡，主要死亡原因：猝死（心源性可能）。

2019年4月17日，郝某妻子即第三人張某就郝某上述事項(xiàng)向被告上海市寶山區(qū)人力資源和社會(huì)保障局（以下簡稱寶山區(qū)人社局）提出工傷認(rèn)定申請，寶山區(qū)人社局作出認(rèn)定工傷決定書并送達(dá)各方當(dāng)事人。藍(lán)云公司不服，以郝某妻子及其家屬在醫(yī)院救治和病情好轉(zhuǎn)的情況下非法剝奪了郝某的生命權(quán)，郝某的死亡不是因醫(yī)院搶救無效的正常死亡，不應(yīng)認(rèn)定為工傷為由，起訴至法院，請求判令撤銷寶山區(qū)人社局作出的認(rèn)定工傷決定。

裁判結(jié)果：

一審法院認(rèn)為，根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十五條第一款第（一）項(xiàng)規(guī)定，在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的，視同工傷。本案中，根據(jù)聘用協(xié)議、郝某病歷資料、相關(guān)人員調(diào)查筆錄及110接處警信息反饋單等證據(jù)，可以證明郝某與藍(lán)云公司之間存在勞動(dòng)關(guān)系，其在工作時(shí)間和工作崗位上突發(fā)疾病在48小時(shí)內(nèi)死亡的事實(shí)。各方當(dāng)事人對該事實(shí)無爭議，爭議焦點(diǎn)主要在于郝某的死亡是否符合經(jīng)搶救無效在48小時(shí)內(nèi)死亡的條件。

郝某的情況符合《工傷保險(xiǎn)條例》第十五條第一款第（一）項(xiàng)規(guī)定的視同工傷的條件。首先，郝某是在工作時(shí)間和工作崗位上突發(fā)疾病；其次，符合經(jīng)搶救無效在48小時(shí)內(nèi)死亡的要件。故寶山區(qū)人社局對郝某的情形予以視同工傷，認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確。

二審法院認(rèn)為，本案爭議焦點(diǎn)在于家屬主動(dòng)放棄治療是否構(gòu)成經(jīng)搶救無效死亡。第一，關(guān)于舉證責(zé)任。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十九條第二款的規(guī)定，職工或者其直系親屬認(rèn)為是工傷，用人單位不認(rèn)為是工傷的，由用人單位承擔(dān)舉證責(zé)任。原告在工傷認(rèn)定調(diào)查程序以及訴訟中提供的證據(jù)不足以推翻已認(rèn)定的事實(shí)，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)舉證不能的法律后果。第二，關(guān)于家屬放棄治療行為性質(zhì)。對于郝某應(yīng)當(dāng)采取何種治療措施以及是否放棄治療的決定權(quán)在郝某家屬，原告作為用人單位對此僅具有建議權(quán)，不具有決定權(quán)。醫(yī)療救治本身即存在諸多風(fēng)險(xiǎn)要素，具有高度不確定性，在郝某多次被醫(yī)院下病危通知、隨時(shí)存在死亡風(fēng)險(xiǎn)、基本無治療痊愈希望的情形下，其家屬結(jié)合郝某身體狀況、病例記載及醫(yī)生建議對風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行合理評估，在不存在公安機(jī)關(guān)認(rèn)定的違法犯罪行為且不存在主觀故意、重大過錯(cuò)并愿意自擔(dān)后果的情形下，家屬作出的放棄治療決定于法不悖，亦符合情理。家屬對患者放棄治療情形在醫(yī)療實(shí)踐中亦屬常見，無需苛責(zé)。第三，關(guān)于家屬放棄治療是否屬于經(jīng)搶救無效死亡。醫(yī)生對郝某采取何種治療方式并不取決于其單方?jīng)Q定，對于搶救過程均有家屬參與并需經(jīng)其同意，故患者的醫(yī)治效果本身即是醫(yī)療水平和設(shè)備、醫(yī)生判斷、家屬建議共同作用的結(jié)果。本案中，在排除故意殺人、故意傷害等違法及違背倫理道德的情形下，原審法院關(guān)于家屬放棄治療亦可構(gòu)成經(jīng)搶救無效死亡并應(yīng)予以認(rèn)定工傷的觀點(diǎn)，既符合《工傷保險(xiǎn)條例》維護(hù)勞動(dòng)者合法權(quán)益的立法目的，亦可減少因勞動(dòng)者死亡無法認(rèn)定工傷，繼而無法獲取工傷保險(xiǎn)導(dǎo)致的一系列社會(huì)矛盾。最終，法院判決駁回上訴，維持原判。

評析：

鑒于“48小時(shí)經(jīng)搶救無效死亡”條款是視同工傷的情形，為避免對該條款進(jìn)行任意擴(kuò)大解釋，導(dǎo)致家屬喪失對勞動(dòng)者積極搶救的主觀能動(dòng)性，司法實(shí)踐中，應(yīng)對此種情況進(jìn)行嚴(yán)格審查，在滿足一定條件下才可認(rèn)定為工傷。

一、客觀要素：

需考量放棄治療對于死亡結(jié)果的作用力。

一是需考量勞動(dòng)者是否無繼續(xù)存活可能性。在審查中，應(yīng)重點(diǎn)結(jié)合病例進(jìn)行審查，判斷病情是否達(dá)到無法改變死亡結(jié)果的程度。本案中，醫(yī)院對郝某發(fā)病、急救、門急診過程的客觀記載中多次出現(xiàn)病情明顯惡化、隨時(shí)有心跳呼吸停止可能、告知家人病情危重等內(nèi)容，可以證明郝某病情危急且持續(xù)處于危重狀態(tài)的事實(shí)。在此情形下，可以認(rèn)為即使家屬不主動(dòng)放棄治療，亦只能勉強(qiáng)延緩郝某生命以致超過48小時(shí)，但仍無法改變死亡結(jié)果，據(jù)此可認(rèn)定導(dǎo)致郝某死亡的主因系疾病而非家屬的選擇行為。

二是需考量醫(yī)生是否進(jìn)行合理化建議并釋明。在審查過程中，應(yīng)注意審查人社局是否對醫(yī)生進(jìn)行調(diào)查詢問，以了解醫(yī)生是否對病情以及治療的必要性對家屬進(jìn)行適當(dāng)告知。如有必要，在訴訟中可對主治醫(yī)生進(jìn)行調(diào)查詢問，如家屬是在醫(yī)生合理建議或消極默認(rèn)的情況下作出的放棄治療選擇，則不予認(rèn)定工傷的不利后果不應(yīng)由家屬承擔(dān)；如醫(yī)生未進(jìn)行放棄治療的相關(guān)建議及釋明，放棄治療僅系家屬單方肆意決斷，甚至與醫(yī)生積極治療態(tài)度相悖，此種情況不宜認(rèn)定為工傷。

三是需考量工作性質(zhì)及內(nèi)容與突發(fā)疾病是否具有關(guān)聯(lián)性。就“48小時(shí)經(jīng)搶救無效死亡”條款而言，工作原因并非當(dāng)然構(gòu)成要素。但從該條款的立法目的來看，在工作崗位、工作時(shí)間內(nèi)突發(fā)疾病且在48小時(shí)內(nèi)死亡的，該死亡結(jié)果即使是由于自身疾病誘發(fā)，因工作時(shí)間與死亡時(shí)間較為緊密，從客觀上講，該死亡結(jié)果與工作的關(guān)聯(lián)度較大，對此種情形視同工傷更符合工傷保險(xiǎn)立法目的，故如對于勞動(dòng)者突發(fā)疾病前確系參加高強(qiáng)度工作，明顯符合“工作時(shí)間、工作地點(diǎn)、因工作原因”這三個(gè)要素的，對于家屬主動(dòng)放棄治療可以認(rèn)定工傷的條件應(yīng)適當(dāng)放寬。如本案中，可以證實(shí)郝某系在工作時(shí)間、工作崗位，即正在工作中突發(fā)疾病，可以認(rèn)定工作因素系死亡結(jié)果的誘發(fā)因素之一，家屬主動(dòng)放棄治療與死亡結(jié)果之間并不存在直接因果關(guān)系。

二、主觀要素：

需考量放棄治療的主觀能動(dòng)性。

一是需考量是否存在故意或重大過失。《工傷保險(xiǎn)條例》第十六條規(guī)定自殺等情形為工傷認(rèn)定的排除事由。故主動(dòng)放棄治療應(yīng)首先排除在仍有治療必要的情況下勞動(dòng)者本人主動(dòng)放棄治療的情形。其次，應(yīng)結(jié)合公安機(jī)關(guān)的認(rèn)定，判斷家屬放棄治療是否存在故意或重大過失，對于構(gòu)成故意或過失殺人的，該外力介入因素系導(dǎo)致勞動(dòng)者死亡的直接因素，因家屬存在騙保的主觀惡意，則不應(yīng)認(rèn)定為工傷。

二是需考量勞動(dòng)者與家屬關(guān)系是否正常。在案件審理過程中，法院可以對放棄治療的家屬與勞動(dòng)者之間的關(guān)系進(jìn)行一定走訪、調(diào)查，如至居委會(huì)或與其他相關(guān)親屬進(jìn)行詢問，以了解家屬放棄治療是否存在主觀上的合理性，即是否達(dá)到普遍大眾所能容忍的程度，如勞動(dòng)者與家屬關(guān)系交惡，超出正常親屬關(guān)系，則需要結(jié)合其他要素判斷家屬主動(dòng)放棄治療是否存在惡意。

三是需考量放棄治療時(shí)間是否合理。如在勞動(dòng)者突發(fā)疾病后的前期、中期搶救過程中主動(dòng)放棄治療，可以推定家屬對于繼續(xù)治療的積極性較弱，并非真正出于無奈。而對于在后期治療過程中，勞動(dòng)者病情逐漸惡化，且在臨近48小時(shí)的情形下放棄治療，可以推定放棄治療更具有消極性，并非主動(dòng)作為。本案中，張某系在臨近48小時(shí)的情形下做出的放棄治療選擇，法理不外乎人情，且在現(xiàn)行工傷保險(xiǎn)法律制度下，在繼續(xù)治療只存在延緩死亡時(shí)間可能性的情況下，其家屬即使基于害怕因搶救超過48小時(shí)而使工傷認(rèn)定無法成立、使家庭陷入沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)之考慮而決定放棄治療，乃無奈之舉，亦無可予指責(zé)之處。