混合痔患者術后急性期的疼痛體驗

蔣維連 龔璇 唐慧娟 周智 李鈺婷 蔣媛媛 陸明

痔瘡是一種高發疾病，分為內痔、外痔和混合痔。內痔發展到Ⅲ度后，常與外痔結合形成混合痔，使患者直腸、肛管的生理結構發生不可逆轉的改變，通常需手術治療。研究表明，術后初期有65%的混合痔患者表現出中度疼痛，換藥期間有70%的患者表現出重度疼痛[1]，患者擔心疼痛且拒絕排便，這會延長治療周期并極大地影響患者預后和生活質量[2]，因此改善患者術后疼痛體驗具有重要意義。為了緩解混合痔患者術后疼痛，國內研究者采用腕踝針聯合中藥激光坐浴[3]、多學科協作模式延續護理[4]、切口冷敷[5]等方法，取得了一定的效果。然而，研究表明，疼痛作為一種主觀的身體感覺和體驗，還伴隨著令人不愉快的情緒變化，心理因素對患者的疼痛體驗具有更大的預測作用[6-7]。了解混合痔患者術后急性期疼痛體驗，可能會對患者的康復以及降低復發率產生影響，從而提高患者生活質量及改善健康結局。因此，本研究對混合痔術后患者進行質性訪談，描述其在術后急性期的疼痛體驗，為促進患者術后康復提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2021年2月—3月，采用目的抽樣法，選擇桂林市某三級甲等醫院混合痔術后疼痛患者為研究對象。納入標準：①Ⅲ、Ⅳ度內痔發展形成的混合痔[8]患者；②年齡≥18歲；③手術過程順利；④疼痛視覺模擬量表(VAS)評分≥8分；⑤自愿參與本研究。排除標準:①合并肛周膿腫、肛裂等肛門疾病；②有精神意識障礙。樣本量的確定以資料達到飽和為原則[9]。受訪者均簽署知情同意書，最終共訪談9例混合痔術后疼痛患者，患者一般資料見表1。

1.2 研究方法

1.2.1 確立訪談提綱

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本課題成員包括護理學碩士2名，肛腸科護士長1名，課題成員均接受過質性研究方法方面的培訓。基于文獻研究，初步擬定訪談提綱，再向肛腸科1名資深醫生和1名資深護士咨詢意見，經過團隊討論反復修改后，對2例混合痔術后疼痛患者進行預訪談，根據結果對提綱進行修訂，形成正式訪談提綱，內容包括：①您能談談手術后的疼痛感受嗎？什么時候最痛？②如何減輕疼痛？（您相信中醫護理技術鎮痛嗎？）③疼痛對您有什么影響？④當您感到疼痛時，您是如何認知和應對的？⑤您對正在經歷的疼痛有什么擔憂？⑥您還有什么需求？

1.2.2 資料收集方法

采用深度訪談法，即研究人員在自然情景下對研究對象進行開放的、無引導及暗示的訪談[10]。訪談前先與患者溝通，告知使用編碼替代姓名，以保護隱私并消除擔憂。在訪談之前，向患者介紹本研究的目的、意義及方法，并在征得他們的同意后開始訪談和記錄。訪談地點選擇在病房示教室中，雙方均可輕松交談且不受打擾。在訪談過程中，鼓勵患者充分表達自己的內心想法和感受，在適當的時候使用追問、反問及澄清等訪談技術，并客觀記錄患者的面部表情、身體動作和對自己的情緒反應，以提高資料的完整性和準確性。訪談總時長約392 min，平均每例患者43.6 min。

1.2.3 資料分析與質量控制

研究人員在訪談結束后的24 h內將訪談內容轉錄為文本，共收集文本資料6萬字。采用Colaizzi 7步法進行分析[11]：①將錄音及時轉換為文字，并仔細閱讀訪談記錄；②摘錄與本研究主題密切相關的描述；③對反復出現的有意義的觀點進行編碼；④將編碼后的觀點匯集；⑤寫出詳細、無遺漏的描述；⑥找出相似的觀點并升華主題概念；⑦返回給患者核實求證。由2名研究人員分析和編碼相同的文本數據。

2 結果

2.1 主題1：深度疼痛體驗

2.1.1 急性疼痛

4名患者表示在手術麻醉復蘇過后即刻就感受到劇烈疼痛。N3：“手術麻藥過后肛門酸、脹、疼，火辣辣的，坐也不是，站也不是，這應該是我一生中最痛的一次，以前我腳上長了個扁平疣，做手術割了，與之相比，這次痔瘡手術后要痛得多。”N9：“感覺是痛經的升級版，又好像是憋尿憋到膀胱痛，我說不上是痛還是脹，以前也沒經歷過這么痛，以肛門為中心點，疼痛從肛門放射出來，感覺其他部位都痛，全身都不舒服。”N8：“手術后脹痛，就插了尿管，我也說不清楚是哪里痛，就感覺肛門脹痛，小腹也痛，比剖宮產還痛，剖宮產后只要躺在那里不動，就沒事，現在的話，你就算躺著不動，它也是很痛。”N1：“脹痛脹痛的，很難忍受，肛門塞了東西止血嗎？感覺坐立不安。”

2.1.2 換藥痛

患者在住院期間均經歷10次以上換藥，最多經歷了20次換藥，單次換藥時間雖然僅需1～2 min，但是換藥后至少需10～20 min才能緩解疼痛，甚至時間更長。N2：“藥放進去就像有人拿東西在劃你的肛門，前面有個頭，頭往里放的時候，像有東西在頂著你肛門，硬硬的，感覺非常痛……換藥時間雖然不長，但是換好藥以后還是好痛，這個痛可能要持續20 min，手術到現在10天了，我已經換藥18次了，每次換藥就像受刑一樣。”N4：“換藥時感覺傷口被撐開，醫生在用消毒棉簽消毒時，我就感覺有東西刮（肛門），換藥時痛得全身發抖，我好想喊出來，但又不好意思喊，換完藥后感覺身體無力，休息20～30 min才能緩過來，走回病房時腳仍在發抖。”N5：“換藥時痛得頭皮發麻，現在想起來都倒吸冷氣，這種痛我永遠都忘不掉！”

2.1.3 疼痛敏感度增強

本研究中，部分患者表示出疼痛敏感度增強。N8：“特別痛，手術的時候沒感覺，手術后麻藥醒了特別痛，就像被火燒、火辣辣的感覺啊，這個痛比我生孩子的時候都還要痛！我都不知道別人會不會也是這么痛，痛得都睡不著，手術3天以來我一直沒睡著過，就是瞇著眼睛在那里，其實根本沒睡著，白天打止痛針的時候可以瞇一會，所以我好難過，大便更加痛，都不敢大便。”N6：“第2天（術后）的晚上痛得特別厲害，甚至有一種不想活的感覺，真的是好痛好痛，站著也痛，坐著也痛，第1次大便后我全身都軟了，沒有力氣，我跪在地上跪了好久才起來的，我真的沒有這么痛苦過，換藥的時候還好，大便的時候特別痛，不敢大便，比如昨天晚上我是實在又痛又難過，好想大便，我就去上了，出來之后，大概痛了半個小時才感覺好一點，這么痛以后會不會對胃腸功能有影響？”

2.2 主題2：對疼痛的持續負面思考

2.2.1 將疼痛視作威脅

本研究中，部分患者由于強烈的疼痛，產生排便疼痛思維，將疼痛視作威脅。N8：“肛門墜脹、有異物感，像螞蟻咬，不斷刺激肛門，總感覺要排便，但是不敢排便，我第1次解完大便之后，躺在床上，那種疼痛就跟著心跳脈搏一樣一陣一陣地痛。”N1：“從做完手術到現在，肛門一直疼，疼得我整個晚上睡不著。” N7：“手術當天麻醉過后，肛門塞了紗布感覺特別脹痛，術后2天第1次大便后更痛，疼得要命，以前都沒經歷過這么痛的事，第2次大便也疼，現在解大便還是有點疼。”

2.2.2 自尊下降

肛腸疾病由于其部位特殊，涉及個人隱私，多數患者不愿與親戚、朋友、同事提及，疼痛時感到羞澀、不知所措，怕別人笑話。N3：“疼痛限制了我的行動及活動距離，導致我走路都是一搖一擺地，慢慢地挪動，走成內八字，好難看，生怕給熟人看到，怕他們笑話，所以現在人多的地方我都不敢去，遠的地方又走不了，也就不想去了，平常走1 min的路，現在就要走10 min。”N6：“我老婆說我‘不就是一個小手術嘛，痛得喊得像殺豬一樣，還是個男人嘛！’我都不理她，不過也怕外面的人笑話。”

2.2.3 對未來性生活、并發癥及復發的擔憂

女性患者因害怕傷口出現問題而擔心今后的性生活，故術后害怕同房。N8：“傷口位置比較特殊，靠近生殖器，以后會不會影響性生活。”N9：“聽說做了痔瘡手術有可能會引起肛門狹窄，這個我很擔心，希望醫生可以介紹一些這方面的知識。”N2：“聽說痔瘡就算做了手術也容易復發，有沒有什么方法能讓它不再復發，這個痛我是痛怕了。”

2.3 主題3：疼痛歸因方式各異

2.3.1 外在化歸因

部分患者從純生物學角度等外界因素歸結疼痛原因，并未清楚意識到心理因素對疼痛的作用。N8：“早知道有這么痛的話，我寧愿忍著，打死也不來做這個手術了!”N7：“手術肯定會痛啊?”N1：“我覺得自己無法控制這個（混合痔術后）疼痛，該疼還是疼，我這個人其實對疼痛不敏感，小時候手指被刀割破了，出了好多血，我也沒感覺痛，但是這個手術后痛的時候就有點坐立不安，痛得全身冒汗，和我前幾年腎結石痛起來差不多，痔瘡每個人都說是小病，但是大家都怕來做手術，感覺比大手術還痛，就是怕這個痛，我痔瘡都20多年了，都沒有勇氣來做......術后前2個晚上我各個方向都睡了，還是痛，睡不著，你只感覺到痛，其他的什么東西都想不到了，術后我也嘗試少走動一點，但是也沒用。”N4：“特別痛，做完手術后屁股一縮就覺得很痛，比扭到腳還要痛，主要是肛門收縮時最痛，估計沒有辦法控制。”

2.3.2 內在化歸因

2名患者試圖從疼痛的自我認知、情緒和心理因素等方面探討疼痛的感受。他們認為疼痛有不可避免的生理因素，但自我意識是影響疼痛感知的決定性因素。N6：“越怕換藥越痛，不去想也就不那么痛了。”N7：“有時我會因為自己的心理影響而感到疼痛，心里想它疼，它就疼得越厲害，實際上，它并不疼。”

2.4 主題4：期待社會支持

2.4.1 家屬的支持和醫護人員的鼓勵對患者緩解疼痛很重要

在訪談中，大多數患者表示，家人的支持在減輕疼痛方面起著重要作用，醫護人員對患者的鼓勵也起積極作用。N5：“老婆在身邊的時候，我至少可以哼哼兩聲，可以緩解一下疼痛，老婆不在的話，就是死憋著，疼痛就增加了。”N8：“當一個人處于最痛苦的時候，最需要家人的支持，家人在身邊，心里就有依靠。”N4：“媽媽的一句鼓勵對緩解疼痛特別重要！醫護人員鼓勵也很好，有一次護士對我說‘你好勇敢，比很多大人都能耐疼’，心里聽得很舒服。”

2.4.2 期待獲得他人的幫助及關注

N8：“平常在家都是我帶孩子、煮飯、炒菜、給小孩洗澡、洗衣服之類的，現在我還是活動不方便，希望這次出院回家后，老公能主動承擔一些，尤其是幫小孩洗澡，因為幫小孩洗澡要坐在廁所的小板凳上，我這身體（屁股）受不了。”N1：“我們家都愛吃辣的，我老婆做菜都離不開辣椒，‘無辣不歡’的那一種，你們（醫生、護士）告訴我出院后一段時間都必須清淡飲食，我希望我老婆做菜時能夠幫我做1～2個沒有辣椒的菜。”N3：“我們都不愛運動，以前在家里沒什么事，就看電視，跟朋友下棋，很少去運動，這次回去，希望老伴能夠陪我每天晚上到樓下廣場學跳一下廣場舞，緩解便秘的情況。”N4：“住院時媽媽就給我安排好，做完手術盡快回學校讀書，已經給我準備好了軟一點的坐墊，但是，我希望在家里多休息幾天，回學校還有體育課，身體吃不消。”N9：“平常都是我帶孩子的，老公上班忙，在剛住院的時候他就對我說了‘痔瘡不就是一個小手術嗎？切除就好了，我公司很多事情，沒有時間管小孩。’我希望出院回家后，老公能請幾天假管小孩。”

2.5 主題5：除了止痛藥，亦期待中醫護理技術

2.5.1 相信止痛藥止痛

N3：“醫生、護士告訴我，疼痛時，可通過想象法、音樂療法來改善疼痛，這些簡單的方法真的可以控制疼痛嗎？我總覺得這是騙人的，你們（醫生、護士）是‘站著說話不腰疼’。” N7：“我是最怕痛的，醫生和護士告訴我手術以后會采取一些措施緩解疼痛，比如中醫護理、自己調節情緒等，但是，手術當天麻醉過后，肛門塞了紗布感覺特別脹痛，疼得要命，以前都沒經歷過這么痛的事，第2次大便也疼，現在解大便還是疼，我還是相信止痛藥。”N1：“我現在早晚各吃1粒止痛藥，感覺沒有那么痛了，不過，也不敢多吃，是藥三分毒，怕有副作用，去熏洗的時候也感覺蠻舒服。”N3：“手術后當天還是蠻痛的，肛門墜脹墜脹的，想放屁又放不出，肚子咕嚕咕嚕的，老是有想解大便的感覺，后面可以下床了，但小便解不出，前面后面都脹得難受，護士叫我用熱毛巾敷肚子也沒起作用，插了尿管后舒服多了，睡覺前我請護士給我打了止痛針才緩解。”N5：“現在（術后第1天）感覺還是很痛的，打完止痛針就一點不痛了，如果在不打止痛針沒有藥物干預的情況下，還是很痛，痛起來就感覺肚子不舒服，像拉肚子那種感覺痛。”N8：“打（止痛）針的時候就覺得好點，比較舒服，但打完以后過一陣子又痛了。”

2.5.2 期待中醫護理技術止痛

中醫學認為，混合痔術后疼痛主要原因為傷及肛周脈絡，氣血受阻，“不通則痛”，中醫常以外用藥物、熏蒸、針灸為主要治療手段，并通過辯證護理的方法進行系統的治療。訪談中，大部分患者害怕使用止痛藥，擔心止痛藥的成癮性，更期待中醫護理技術。N1：“坐在那個機子上用醫生開的藥洗屁股（中藥熏洗）還是蠻舒服的，洗完就沒有那么痛了。”N2：“大便以后還是有出血，會有些痛，用那個藥泡屁股（中藥坐浴）或者熏洗就舒服多了。”N5：“今天護士給我在腿上扎了一個中醫針灸，到現在為止沒有覺得很痛，應該是這個針也起效果了。”N6：“從昨天（術后第2天）開始中午換完藥回來用中藥泡過之后，疼痛開始慢慢緩解了，到現在總共用了4次（中藥熏洗），基本上在走路步伐不是很大的情況下，感覺不到疼痛，相比起以前的行動來說更加靈活，不用擔心以前的那種并發癥會出現。”N8：“痛的時候用熱毛巾燙一下肚子（下腹部）感覺舒服一點。”N9：“我覺得尿不出尿，昨天是一滴一滴的，今天早上是呈線點狀，感覺肚子和屁股都是脹脹的，尿又尿不出來，今天醫生查房和醫生說了，給我開了個藥包（中藥燙熨治療）讓我敷一下，還好敷完之后拉出來了，解小便之后渾身都輕松了，傷口也覺得沒那么痛了。”

3 討論

3.1 轉變混合痔患者術后的疼痛認知，提高疼痛自我管理能力

疼痛是指個人對自己痛苦經歷的感受和理解，表達了個人對疼痛的概念以及疼痛對個人的影響，反映了人們對痛苦經歷的評價。本次訪談發現，大部分混合痔患者表述術后疼痛是非常可怕的體驗，感知無法應對疼痛，對自我管理控制疼痛的效果存有顧慮，夸大疼痛的破壞力，與宋春燕等[12]對15名慢性疼痛門診患者的訪談結果一致。疼痛體驗是患者軀體功能低下與持續性疼痛的重要危險因素，并可減少患者活動度，增加鎮痛藥物使用量與住院費用，影響治療效果，延長住院時間，進而降低患者生活質量[13-15]。李星鳳等[16]的研究顯示，腰椎間盤突出癥患者在面對疾病時存在一定的負性疼痛信念，文化程度、疼痛程度以及功能障礙程度為其影響因素。因此，臨床醫護人員應根據疼痛的影響因素采取有效措施，減少患者的負性疼痛信念，提高疼痛自我管理能力、疼痛應對技能[17]，認知行為干預[18]、抗阻力運動[19]等干預方法值得借鑒。Riddle等[17]通過疼痛應對技能，有效改善了全膝關節置換術患者疼痛程度和疼痛信念水平。程波等[18]通過采用認知行為干預降低了腰椎間盤突出患者疼痛水平，提高了患者疼痛自我效能。Vincent等[19]的研究結果顯示，全身抗阻力運動降低了慢性腰背痛患者疼痛程度。

3.2 聚焦歸因應對方法，引導正確歸因應對策略

美國心理學家Heider提出的歸因理論認為，個體歸因的結果會導致他們采取一定的應對方式，而這個過程又密切影響著情緒、情感等心理因素[20]。本研究結果顯示，將疼痛的控制因素歸于內因和可控因素的患者，往往更活躍，感覺疼痛更輕。而將疼痛歸因于外部和不可控因素的患者缺乏自我效能感，他們還會產生焦慮、恐懼、抑郁等各種負面情緒，最終加劇疼痛。因此，醫務人員必須正確引導患者對疼痛做出適當的歸因，讓患者意識到內在因素對疼痛的重要性，培養患者對自身疼痛負責的意識，從而提高其應對疼痛的能力；同時，還應密切關注患者的應對方式，及時發現問題并通過心理干預等方法將患者的痛苦降到最低。

3.3 關注混合痔患者術后的疼痛現況，滿足患者緩解疼痛的需求

本研究結果顯示，患者均表達希望以最快的速度緩解疼痛，與張成玉等[21]的研究結果一致。汪暉等[22]的研究發現，不同階段（思考前期、思考期、行動期、維持期）的慢性疼痛患者的需求既有相同，也存在差異，但不管怎么樣，疼痛時希望盡快減輕或者解除疼痛均為得分最高的條目。護理人員作為健康教育及優質護理的實施者，首先，應該了解混合痔患者的疼痛控制需求，表達同理心，并回答患者有關術后疼痛的問題，通過科室制作常用止痛藥手冊等方式多渠道、多維度宣教止痛藥的作用和可能的不良反應以及處理措施。其次，根據混合痔患者術后疼痛的具體情況，指導患者采用合適的中醫護理技術止痛，包括中藥熏洗、熱敷、中藥燙熨等。最后，提高混合痔患者術后疼痛自我管理能力，內容包括：指導患者如何與醫護人員溝通以及應用醫學措施緩解疼痛；應用認知行為策略來應對疼痛；應對疼痛的負性情緒影響。

3.4 建立有效的情感和家庭支持系統

本研究中，混合痔術后疼痛患者期待獲得他人的幫助及關注，與王婷等[23]的研究結果一致，在一定程度上亦說明，這2個方面比較缺乏，原因可能是，混合痔患者住院時間較短，出院后因排便而弄臟內褲的問題使患者感到苦惱，在一段時間內社會適應能力受到一定影響，家屬不重視，認為痔瘡就是小手術，不影響工作、生活與學習，而患者本人羞于向他人分享疾病體驗。提示醫護人員需要指導家屬在術后一段時間內給予混合痔術后患者有效的家庭支持，促進患者術后恢復。本研究顯示，多數患者期待醫護人員支持，表現在對未來性生活及復發的擔憂。劉枝健等[1]以54名患痔瘡的官兵為研究對象采用跨理論模型的健康行為干預，結果顯示，跨理論模型的健康行為干預能有效促進養成預防痔瘡復發的健康行為，有效降低高原駐訓期間官兵痔瘡的復發率。因此，護理人員須對患者進行有針對性的健康教育，并針對混合痔患者住院時間短的特點，運用信息技術進行干預。

4 小結

本研究采用質性研究中的現象學方法深入了解9名混合痔患者術后急性期疼痛體驗，歸納出5個主題：①深度疼痛體驗；②對疼痛的持續負面思考；③疼痛歸因方式各異；④期待社會支持；⑤除了止痛藥，亦期待中醫護理技術。因此，醫護人員須建立完善的混合痔患者術后疼痛管理體系，針對患者疼痛體驗，糾正其對疼痛管理的認知偏差，滿足患者緩解疼痛的需求，建立有效的情感和家庭支持系統，提高其疼痛自我管理能力，促進術后恢復。由于質性研究是基于研究者的個人觀察，并且研究對象是具有代表性的個體，因此結論的推廣在一定程度上受到影響。下一步將在此基礎上進行定量研究，進一步探討混合痔患者術后疼痛與自我管理之間的關系。