基于三維質量理論與服務質量評價模型的“互聯網+護理服務”質量評價指標體系的構建

任志方 高學莉 王艷玲 張莉莉 肖倩

“互聯網＋護理服務”主要是指醫療機構利用在本機構注冊的護士，依托互聯網等信息技術，以“線上申請，線下服務”的模式為主，為出院患者或罹患疾病且行動不便的特殊人群提供的護理服務[1]。2019年2月，我國“互聯網+護理服務”工作正式開展。鑒于在北京等6個省市開展的“互聯網+護理服務”試點工作取得了一定成效，國家衛生健康委辦公廳在全國各省份進一步推進試點工作。“互聯網+護理服務”的實施是對護理工作模式、管理模式和應用模式的創新，提高了護理服務的可及性，滿足了患者多樣化、多層次的服務需求，提高患者生活質量，也為護理行業的發展和改革提供了新的選擇[2-6]。目前國內“互聯網+護理服務”尚處于探索階段，制定系統、客觀、科學的質量評價指標體系是促進“互聯網+護理服務”可持續發展的重要保障。莊惠人等[7]和譚秋紅[8]基于三維質量理論對“互聯網+護理服務”質量評價進行了探索，但本研究更關注用戶期望與感知，以充分體現“互聯網+護理服務”質量評價的關鍵要素。Donabedian結構-過程-結果三維質量理論[9]是護理質量評價的基礎，而SERVQUAL服務質量評價模型[10-11]側重使用者對服務的期望與感知，其主要維度（如有形性、可靠性、響應性等）更能反映“互聯網+護理服務”的特點，對服務質量持續改進具有重要指導作用。本研究充分融合Donabedian三維質量理論與SERVQUAL服務質量評價模型，基于護士和服務對象的雙重期望和體驗，聚焦“互聯網+護理服務”的特色，構建“互聯網+護理服務”質量評價指標體系，旨在為規范“互聯網+護理服務”的實施提供可靠、適用的評價工具。

1 研究方法

1.1 成立研究小組

研究小組由5人組成，包括“互聯網+護理服務”管理人員1人（主任護師）、護理信息學研究人員2人（教授、副教授）、研究生2人。研究小組主要負責擬定專家函詢問卷、遴選函詢專家、組織專家咨詢、修改指標體系等工作。

1.2 擬定質量評價指標體系初稿

本研究在文獻研究、政策分析的基礎上，系統梳理了“互聯網+護理服務”的現狀、政策要求及質量指標可涉及的相關內容。基于對護理人員（管理者、一線護士）和服務對象（患者及家屬）的半結構式訪談結果，初步建立了質量評價指標條目池，并以Donabedian的結構-過程-結果三維質量理論及SERVQUAL服務質量評價模型為結構框架，初步形成了“互聯網+護理服務”質量評價指標體系，包括一級指標3項（結構、過程、結果），二級指標10項（基礎性、保障性、有形性、響應性、規范性、可靠性、人性化、有效性、安全性、經濟性），三級指標51項。

1.3 擬定專家函詢問卷

專家函詢問卷含3個部分。①問卷說明：介紹研究背景、內容、目的及填寫說明等。②指標評定咨詢表：各級指標的重要性采用Likert 5級評分法，非常重要為5分，很不重要為1分，并設置了專家意見欄及補充意見欄。③專家情況調查表：包括專家基本信息、內容熟悉程度調查表以及判斷依據調查表，其中，內容熟悉程度分為很熟悉（1.0）、比較熟悉（0.8）、一般熟悉（0.6）、不太熟悉（0.4）、不熟悉（0.2）；專家的判斷依據按大、中、小3個層次進行量化評分，分為理論分析（0.3，0.2，0.1）、實 踐 經 驗（0.5，0.4，0.3）、參考國內外文獻（0.1，0.1，0.1）和直覺判斷（0.1，0.1，0.1）4個方面。

1.4 遴選函詢專家

本研究共選取24名專家進行函詢。專家納入標準為：①本科及以上學歷，中級及以上職稱；②在護理領域工作5年以上；③具有3個月以上“互聯網+護理服務”相關一線工作或管理工作的經歷；④愿意參與本研究，積極參與函詢工作。

1.5 實施專家咨詢

函詢問卷的發放和回收采用微信平臺或電子郵件的方式進行傳輸，共完成3輪函詢。第1輪和第2輪咨詢時根據函詢結果和專家建議進行指標的增添、刪除及完善。第3輪函詢時請專家對指標的重要性和可操作性進行綜合評價。指標的納入標準為：①重要性賦值均數＞3.5；②變異系數＜0.25；③滿分率＞30%。

1.6 統計學分析

采用SPSS 26.0統計軟件進行數據錄入和統計分析。計數資料采用頻數、率進行統計學描述；計量資料采用均數和標準差表示。專家積極程度用問卷回收率及提出意見的專家比例表示。專家權威性用權威系數（Cr）表示，使用專家對指標的判斷依據（Ca）和熟悉程度（Cs）計算，Cr=（Ca+Cs)/2。意見集中程度采用變異系數表示，意見協調程度采用肯德爾協調系數表示。采用層次分析法確定各級指標的權重和組合權重。

2 結果

2.1 專家基本情況

24名專家均為女性，年齡31～ 51（40.1±5.2)歲，護理工作年限7～ 28（16.2±5.7)年。其中，護理管理者13名（54.2%），一線護 士11名（45.8%）；本科學歷18名（75.0%），碩士研究生學歷6名（25.0%）；具有正高及副高級職稱的專家15名（62.5%），中級職稱專家9名（37.5%）。

2.2 專家積極性和權威程度

3輪函詢均發放函詢問卷24份，回收率均為100%。第一輪函詢提出建議的專家為21人（87.5%）；第二輪函詢提出建議的專家為16人（66.7%）；第三輪函詢提出建議的專家為5人（20.8%），表明專家對本研究的積極性較高。三輪函詢專家的權威系數分別為0.873、0.851、0.830，表明專家權威性較高。

2.3 專家意見協調程度

3輪專家函詢的肯德爾協調系數分別為0.127、0.138、0.115，經協調程度顯著性檢驗，差異具有統計學意義（P＜0.01）。說明專家的分歧較小，意見趨于一致。

2.4 專家函詢結果

第1輪專家函詢后，增加1項二級指標（用戶黏性），刪除了5項三級指標，增加了7項三級指標（護士能否快速識別緊急情況；護士是否按約定時間上門服務；護士能否提供個性化的護理和健康教育；平臺能否及時處理消息和意見；收費是否合理；用戶是否愿意繼續使用“互聯網+護理服務”；用戶是否愿意推薦他人使用“互聯網+護理服務”），并修改了10項三級指標的文字表述。

第2輪專家函詢后，刪除了2項三級指標，增加了5項三級指標（平臺是否具有合格的安全等級；平臺對個人身份審核是否準確；平臺對護患雙方是否具有退出機制；護士獲得的保障措施是否充分；所需護理用物及設備是否合規），并修改了7項三級指標的表述。

第3輪專家函詢后，刪除了2項三級指標，修改了2項三級指標的表述。采用層次分析法，使用yaahp軟件對各指標的權重進行一致性檢驗，一致性比率CR值均＜ 0.1，專家對指標體系的分歧較小，意見趨于一致，函詢結果較為可靠。最后確立的“互聯網+護理服務”質量評價指標體系含有3項一級指標，11項二級指標，56項三級指標。各項指標的重要性賦值、權重及可操作性賦值見表1。

?

3 討論

3.1 “互聯網+護理服務”質量評價指標體系具有較好的科學性和可靠性

本研究在文獻研究、政策分析、半結構式訪談的基礎上，以Donabedian的三維質量理論及SERVQUAL服務質量評價模型為理論框架，充分體現用戶的期望與感知，初步擬定“互聯網+護理服務”質量評價指標體系，并嚴格按照德爾菲法的標準與流程展開3輪函詢，對各項指標進行重要性評價和可操作性評價，并采用層次分析法確定各層級指標的權重，這體現了研究結果的可靠性、科學性與全面性[12]。另外，研究結果的可靠性與科學性還與專家資質、權威程度、專家的積極性和專家意見協調程度密切相關[13-14]。本研究所選取的函詢專家均在護理領域工作7年以上且具有3個月以上“互聯網+護理服務”相關一線工作或管理工作的經歷，高級職稱比例較高，表明專家的資質較好。本研究函詢問卷的回收率高，表明專家對本研究的關注度和積極性較高。此外，最后一輪函詢專家對指標體系的分歧較小，意見趨于一致，函詢結果較為可靠。本研究采用層次分析法，一致性檢驗結果表明指標體系中指標權重分配較為合理[15]。因此，本研究結果具有較好的科學性和可靠性。

?

3.2 本研究制定的質量評價指標體系能較好地反映“互聯網+護理服務”特色

本研究構建的質量評價指標體系具有專科性，反映了“互聯網+護理服務”的工作特色，為進一步促進“互聯網+護理服務”質量持續改進具有重要推動作用。“互聯網+護理服務”與傳統護理服務最大的不同在于護士通過“互聯網+”平臺接單，并入戶為患者提供護理服務，這給護理服務質量的評價帶來很多不確定因素。該指標體系的3項一級指標中，過程質量和結果質量權重較高，這與

“互聯網+護理服務”本身的實施特點相關。“互聯網+護理服務”是在網絡平臺模式下開展的新型護理服務，由于政策、法規和各部門行業間的協調尚不充分，難以避免會出現責任主體不明確、風險防范不到位等運營與監管問題，加上護理風險的疊加、醫患關系緊張等因素，使得“互聯網+護理服務”在實施過程中存在著諸多風險[16-17]。在這種情況下，規范“互聯網+護理服務”實施過程，積極響應患者需求并為患者提供可靠的護理服務可以達到從源頭規避潛在風險的效果[18]。在過程質量中，以服務實施的時間為順序，將服務前響應積極程度，服務中規范性、可靠性和人性化作為評價指標，可全方位評價“互聯網+護理服務”實施過程中的服務質量[19]。此外，結果質量包括患者接受醫療服務后健康狀況的變化和自身體驗，將服務的效果、經濟、安全和再接受服務的意愿納為評價指標，通過對護理結果的評價和反饋，可促進護理過程的進一步完善。本研究所構建的指標體系中，結果質量的權重為0.337，變異系數為0，表明專家對該指標的認可度較高。此外，在結構質量方面，平臺的資質、護士的專業能力以及服務用物的質量等方面也直接影響著護理服務的實施，是質量評價中不可或缺的組成部分[20]。對上述指標進行評價可確保開展“互聯網+護理服務”時，流程在平臺、護士與患者三方之間有序銜接，達到服務質量評價與管控的目的。

3.3 本研究制定的質量評價指標體系已初步顯示出實用性和可操作性

目前國內現有的護理質量評價指標多關注護理結果，強調從患者的角度評價所得到的護理效果與質量，多從患者對護理工作滿意度、患者投訴數量、年度護理差錯發生率等方面進行評價[19，21]。本研究從“互聯網+護理服務”的特色出發，充分考慮用戶的實際期望和體驗，更加全面地評價“互聯網+護理服務”的整體質量水平，有助于促進“互聯網+護理服務”科學化、規范化發展，致力于達到改進護理服務質量的目的[22]。本研究制定的質量評價指標經專家評價，顯示出較好的可操作性，三級指標力求體現可測得性，易被量化，具有清晰的權重，說明該指標體系在實際實施過程中，可以較為簡便地獲取相應數據，并能根據權重計算各維度護理質量評分，實現服務質量的量化考核。例如，“互聯網+護士接受的相關培訓是否充分”可通過各地“互聯網+護理服務”崗前測試進行檢驗；“互聯網+護士是否及時聯系用戶并確認上門服務時間”可通過平臺向患者進行調研以獲取相關信息；“互聯網+護理服務過程中用戶不良事件的發生率”可通過計算發生不良事件例數占統計周期內“互聯網+護理服務”總例數的比例來獲得。護理管理者可根據評價指標體系得出的數據進行比較與分析，以明確質量改進重點，分析不足，為后續實施更高質量的“互聯網+護理服務”提供全面、翔實、可靠的數據基礎及指導經驗。在“互聯網+護理服務”運行機制和質量監管尚不完善的情況下[23-24]，該質量評價指標體系的建立與實施將有助于促進“互聯網+護理服務”的可及性、有效性和可持續性健康發展，為質量持續改進及監督機制的建立與完善提供依據。但該質量評價指標體系還需要在護理實踐中進一步驗證，并不斷完善。

4 小結

“互聯網+護理服務”借助網絡平臺，將護理服務的供需進行高效對接，將護理服務領域從院內拓展延伸到院外，滿足了患者及其家庭的需求，但其尚處于探索階段，缺乏各部門行業與政策法規間的協調。本研究構建的“互聯網+護理服務”質量評價指標體系反映了“互聯網+護理服務”上門服務的自身特點，內容較全面、科學，為評價和規范“互聯網+護理服務”提供了客觀依據。但本研究尚未呈現該評價指標體系的實證研究結果，且在實際應用中是否適合所有科室“互聯網+護理服務”的質量評價，還需要進一步探索和研究。