社區老年健康服務模式在腦卒中患者居家健康管理中的應用

張瑩 王麗 劉宇 高祎 錢芳 王昱麒

目前我國腦卒中現患人數高居世界首位，發病率呈顯著上升趨勢，與發達國家降低趨勢相反[1]。在腦卒中幸存者中，70%～80%留有不同程度的殘疾[2]，嚴重影響其生活質量，給家庭和社會帶來了巨大的經濟負擔。患者出院后的康復護理水平與慢性病管理情況將影響其生活質量，開展居家護理模式可降低再住院率及致殘率[3]，有專業團隊指導的居家護理顯得尤為重要。北京市豐臺區方莊社區衛生服務中心（以下簡稱方莊中心）在打造智能化社區慢性病管理平臺的基礎上，以科研項目為契機，與首都醫科大學附屬北京天壇醫院（以下簡稱北京天壇醫院）通過云平臺實現患者醫療信息共享、遠程預約就診，打通雙向轉診通道。結合智慧家庭醫生優化協同模式（Intelligent Family Doctors Optimized Coordination，IFOC），推出了“醫院-社區-居家”三方聯動延續照護服務模式[4]，即北京天壇醫院將患者就診信息和住院病歷上傳至云平臺，并進行遠程指導。方莊中心醫護團隊在康復、隨訪、干預等醫療過程中使腦卒中患者及其家庭獲得一對一的持續性照護服務。截至2021年3月已為291例腦卒中患者提供雙向轉診服務，并根據患者出院醫囑開展三方聯動延續照護服務。在此基礎上，為滿足老年人多樣化、多層次的健康服務需求，方莊中心針對腦卒中居家患者開展了基于北京市衛生健康委員會發布的《北京市社區老年健康服務規范》，老年綜合評估(Comprehensive Geriatric Assessment，CGA)及多學科健康管理的社區老年健康服務模式，即以健康管理團隊為核心，發揮團隊成員優勢，規范團隊服務內容及流程，在構建老年健康服務體系，推進業務融合發展，提升家庭醫生服務團隊工作質量和效率等方面取得了一定效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣方法，選取2021年4月—8月因腦卒中于北京天壇醫院住院治療后出院且病情穩定的患者作為研究對象。納入標準：①年齡≥60歲；②因腦卒中住院治療，病程不超過3個月；③改良Barthel指數評估量表（Modified Barthel Index，MBI）評分在20～80之間；④為方莊轄區內常住居民，且居住半年以上；⑤在方莊中心建立健康檔案并簽訂家庭醫生服務協議；⑥意識清楚、無溝通障礙；⑦無康復訓練禁忌證（如心功能不全）；⑧符合新冠肺炎防疫要求；⑨知情同意，自愿參加本研究。排除標準：①患有其他影響神經功能的疾病，如帕金森病、阿爾茨海默病等；②伴有傳染病且處于傳染期；③腦卒中以外疾病處于急性期。本研究共納入60例研究對象，將符合納入與排除標準的患者采用隨機數字表法分為對照組和實驗組，每組30例。本研究經方莊社區衛生服務中心倫理委員會審核批準。

1.2 研究方法

發病后7天至6個月是腦卒中患者功能恢復的關鍵時期[5]。因入組患者病程大多為1～2個月，故本研究周期為4個月。

1.2.1 對照組

采用家庭醫生服務團隊常規照護服務模式。團隊由1名全科醫生和1名社區護士組成。首次評估訪視由全科醫生和社區護士共同完成。內容如下。①全科醫生負責對患者進行主、客觀資料（包括現病史、既往史、全身體格檢查等）的收集，評估患者的認知狀況、日常生活活動能力。社區護士評估患者居家環境、主要照護者的照護能力，核實并完善患者檔案信息。②全科醫生根據《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[6]、《中國腦出血診治指南（2019）》[7]、《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發作二級預防指南2014》[8]等臨床常見疾病診療指南，對患者進行常見病、多發病及慢性病的診療服務，巡診頻率為1次/月；為行動不便的患者建立家庭病床并開展延伸服務；完成1次常規健康體檢及智能化中醫藥適宜技術服務。患者病情變化時，提供院前急救和雙向轉診服務。③社區護士依據北京市衛生健康委員會發布的《北京市互聯網居家護理服務項目目錄（2019版）》、國家衛生健康委員會及國家中醫藥管理局于2019年發布的《老年護理實踐指南(試行）》等文件要求為患者實施居家護理服務，包括測量血糖、靜脈抽血、測量雙側上肢血壓、檢查脈搏搏動情況、評估雙上肢/雙下肢肌力、放置鼻胃管、留置導尿管等，頻率為1次/月。④社區護士根據現存的主要問題，開展健康教育：指導患者戒煙限酒，選擇低鹽、低脂、低糖飲食，進行適當運動，控制體質量。告知患者積極治療高血壓、糖尿病等慢性病，防止慢性病影響身體感覺、中樞神經功能，積極治療視力障礙及足部疾患[9]；學會識別跌倒的外部因素，如路面不平、臺階濕滑等危險因素，采取有效預防措施從而避免跌倒的發生。對照護者進行培訓，包括食物性狀的選擇、留置胃管患者正確的鼻飼方法；同時告知照護者發生誤吸的癥狀及處理方法，降低吸入性肺炎的發生率。⑤社區護士根據患者日常生活活動能力進行進食、活動、穿衣、如廁、個人清潔、二便管理等訓練指導，最大限度滿足患者生活自理的需求。⑥社區護士將各項隨訪結果記錄在社區衛生管理平臺，平臺自動生成隨訪記錄及年度評估報告并反饋給全科醫生，全科醫生動態調整服務計劃，社區護士跟進居家照護服務內容。⑦患者及其照護者通過掃碼下載方莊中心“身邊家醫APP”，通過24小時線上咨詢的形式與家庭醫生、社區護士進行交流。工作時間團隊成員在2小時內可以完成線上指導，非工作時間由社區護士對問題進行整理，12小時內完成回復。同時告知患者如出現異常情況無法處理，請照護者先撥打120進行緊急救治再告知全科醫生。

1.2.2 實驗組

在對照組的基礎上，將豐臺區社區衛生服務管理中心2018年9月發布的《豐臺區社區居家醫養結合項目工作手冊》作為操作指引，組建3支居家健康管理服務團隊，每支團隊4人，共12人。每支團隊均由1名全科醫生、1名社區護士、1名康復技師以及1名本轄區內簽訂養老服務協議的養老驛站社區志愿者組成。團隊成員具有良好的溝通和協調能力，其中衛生專業技術人員具備豐富的業務操作技能及社區常見慢性病管理的工作經驗，社區志愿者經培訓和考核后掌握護理員崗位工作規范及日常照護操作流程。由居家健康管理服務團隊對患者進行綜合管理，具體內容如下。

（1）評估：參考腦卒中患者老年綜合征的主要表現形式[10]及《中國腦卒中早期康復治療指南》[11]。在對照組評估的基礎上，采用神經功能缺損評分量表（the National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS）、簡易智能精神狀態檢查量表（Mini-Mental State Examination，MMSE）、漢密爾頓焦慮量表(Hamilton Anxiey Scale，HAMA)、漢密爾頓抑郁量表(Hamiton Depression Scale，HAMD）、MBI、Morse跌倒評估量 表（Morse Fall Scale，MFS）等作為評估工具，為個體化的健康管理方案提供科學依據。社區衛生管理平臺在評估結果錄入后生成隨訪記錄及年度綜合評估報告。

（2）綜合干預。全科醫生依據平臺自動生成的評估結果和老年綜合征罹患情況制訂健康管理計劃；社區護士圍繞患者現存或潛在的健康問題制訂居家護理服務計劃。社區護士選擇腦卒中患者家庭醫生簽約服務包，與患者或其照護者簽訂護理服務協議。腦卒中特色服務內容如下。①藥事服務：社區護士了解患者用藥情況，使患者認識到高血壓、糖尿病需要終身治療，應嚴格遵照醫生醫囑全程足量進行藥物治療，講解藥物的用法、用量、不良反應等，提高患者依從性，頻率為1次/月。②心理疏導：社區護士在家庭訪視環節中，為患者及其居家照料者提供心理支持，安撫患者及其照料者的不良情緒，幫助患者掌握正確的心理衛生知識，樹立健康信念，頻率為1次/月。③居家環境評估與指導：社區護士圍繞患者居住環境進行評估與指導，如評估居室光線是否柔和明亮、桌椅高度是否適宜，建議在衛生間安裝扶手，指導使用輔助器具等，對居家環境是否需要改造提出建議。④中醫藥服務：根據患者需求，聯系中醫技師上門提供針灸、理療、推拿、拔罐等中醫藥適宜技術。⑤腦卒中風險評估：全科醫生根據查體結果、頭顱CT、頸動脈超聲結果、改良弗明漢卒中風險評估量表（Framingham Stroke Profile，FSP）[12]進行腦卒中復發風險評估，頻率為1次/年。⑥復發癥狀早期識別：社區護士指導患者及其照護者掌握腦卒中復發癥狀及應對突發事件的方法，緊急情況下撥打120進行救治。⑦專業康復服務：a.康復技師全面了解患者的功能狀況和障礙程度、致殘原因、康復潛力，確定康復目標并制定康復治療計劃。康復評定包括軀體功能、認知功能、言語（交流）功能、心理精神功能和社會適應性等方面，在康復治療過程中康復評定貫穿始終，分為初期評定、中期評定、末期評定，原則上每月評定1次，總共至少進行3次。b.康復技師進行康復治療，完善各項康復服務記錄。通過物理療法（運動療法和物理因子治療）、作業療法、言語療法、認知訓練、言語吞咽訓練、心理療法、中醫適宜技術等各種治療手段，最大限度地改善患者的功能障礙，治療頻率為4次/月。c.康復技師針對康復患者制定預防二次傷害的預案。d.康復技師及社區護士共同提供康復護理服務，包括體位轉換、飲食、穿衣、個人衛生、排泄等功能訓練，健康教育等。e.家庭照護指導，康復技師和社區護士指導照護者為患者進行家庭康復鍛煉，防止下肢深靜脈血栓形成[13]及癱瘓肢體攣縮變形，頻率為1次/月。

（3）社會專業機構支持：社區志愿者根據家庭需求，提供居家照護、家政保潔、助餐、助浴、助潔、日常維修等服務。

（4）健康咨詢：患者及其照護者通過“身邊家醫APP”與居家健康管理服務團隊進行互動交流。針對康復訓練等操作性問題，由社區護士及時進行線上解答并反饋給康復技師，待下一次居家訪視時重點跟進。

1.3 研究工具

1.3.1 一般情況調查表

采用自行設計的一般情況調查表記錄患者基本情況，包括姓名、年齡、性別、疾病史等內容。

1.3.2 改良Barthel指數評估量表（MBI）

采用Leung等[14]于2007年 編制的中文版MBI評估患者的日常生活活動能力。MBI評分等級較為細致，能夠很好地體現出患者日常生活活動能力的依賴程度且具有良好的信度和效度[15]，是康復科最為常用的評估工具之一[16]。改良Barthel指數的總分為100分，得分越高，表示患者日常生活自理能力越好，依賴性越小。評分在60分以上者基本能完成基礎性日常生活活動，41～59分者需要幫助才能完成，21～40分者需要很大幫助，20分及以下者完全需要幫助。

1.3.3 簡明健康狀況調查表（the MOS 36-item Short Form Health Survey，SF-36）

采用SF-36評估患者的生活質量。SF-36量表具有較好的信度和效度，適用于普通人群、老年人及伴輕度認知功能障礙特殊人群健康狀況及生活質量的綜合評價[17]。量表包含36個條目，測量8個維度和1個健康變化指標。8個維度包括生理功能（Physical Functioning，PF）、生 理 職 能(Role - Physical，RP)、軀體疼痛(Bodily Pain，BP)、總體健康（General Health，GH）、情感職能（Role - Emotional，RE）、社會功能（Socila Functioning，SF）、活力（Vitality，VT）和精神健康（Mental Health，MH），并被進一步歸為軀體健康總評（Physical Component Summary，PCS）和精神健康總評（Mental Component Summary，MCS）兩類。每個維度滿分均為100分，分值越高代表健康狀況越好。健康變化（Health Transitiongs，HT）未被納入分量表或總量表計分，故本研究未作統計比較。

1.4 資料收集方法

收集資料前，對健康管理小組進行老年綜合評估技術的同質化培訓。內容包括：一般資料的收集，老年綜合征概念，老年綜合評估技術、評估方法，常用量表的使用、計分規則等，并通過對同一患者進行模擬測試，保證調查質量。培訓通過后采用面對面訪談的方法收集患者相關資料。干預前、干預4個月后對兩組患者進行MBI評定，干預4個月后對兩組患者進行SF-36的評定。

1.5 統計學方法

采用SPSS 25.0統計學軟件進行統計分析。收集的計量資料均滿足正態分布，采用均數±標準差進行描述，計數資料采用頻數、構成比進行描述，兩組間比較采用t檢驗或卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料（表1）

2.2 干預前后兩組患者MBI得分的比較（表2）

2.3 干預4個月后兩組患者生活質量評分的比較（表3）

3 討論

3.1 多學科團隊工作模式有助于提升社區居家腦卒中患者康復水平及生活質量

本研究結果顯示，干預后對照組患者日常生活活動能力評分高于干預前，說明傳統的1名全科醫生和1名社區護士為主的照護服務模式對提升腦卒中患者居家自理能力有積極效果。但干預4個月后，實驗組患者的日常生活活動能力評分、生活質量評分均明顯高于對照組，說明有康復技師參與的多學科團隊工作模式對患者的居家康復效果更為理想。患者在康復技師專業的治療下，日常生活活動能力大幅提升，軀體疼痛得到明顯的緩解，舒適性提升了，心理狀態改善了，康復信心增加了，說明實驗組干預方法比傳統方法更具有優勢。說明在居家護理階段，專業技術人才在健康管理中發揮的作用不可替代。應根據患者需求，選擇康復、心理、營養、中醫等專業人才加入健康管理團隊，實現以患者為中心，多學科參與的綜合、個體化的健康管理。

老齡化社會背景下，居家養老將是一個重要的發展方向[18]。研究顯示，腦卒中患者家庭照料者焦慮的發生率為55%，抑郁的發生率為46.7%[19]。社區護士通過關注患者及其主要照料者心理狀況并采取適當的干預，可以幫助患者本人和家庭在社區康復中同步獲益[20]。患者的康復過程也是整個家庭減負、減壓的過程，與家庭生活質量、家庭幸福息息相關。組建居家健康管理服務團隊，由養老驛站社區志愿者為腦卒中患者提供居家照護、送餐、日常維修等養老助老服務，減輕了腦卒中患者家庭照料者的體力、精神壓力，提高了整體家庭生活質量及幸福度。

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3.2 老年綜合征評估技術的應用有助于規范開展腦卒中患者居家健康管理

研究顯示，基于老年綜合評估的延續護理干預可以長期、全面、系統地干預和促進老年人健康，幫助患者有效控制血壓并改善生活質量，改善老年人認知功能和精神狀況[21]。在本研究實驗組社區老年健康服務模式中，采用綜合評估量表進行測評，依據腦卒中患者家庭醫生簽約服務包內容規范開展健康管理工作，為社區醫務人員在健康管理工作中提供了同質化的工作標準，規范了社區護士居家訪視工作內容和操作流程。因而社區推廣老年綜合征評估技術，做好慢性病管理與老年綜合征的篩查和管理，對老年人健康管理具有重要意義[22]。

3.3 社區衛生服務機構應加強專科人才培養，提升社區居家健康管理水平

在本次研究實際工作中發現，社區護士可獨立開展基礎性的康復護理工作，但在專業康復領域，如關節活動度訓練、步行訓練、矯正步態、語言康復訓練等專業領域，仍需要與康復技師一同開展工作。這和以往社區護士培訓側重于基礎護理操作及感染預防等護理知識及技能，較少涉及康復領域且缺乏實踐經驗有關。社區康復專業人才亦相對不足[23]，難以支持多學科工作模式的建立。為滿足人民群眾不斷增加的健康需求，社區應大力提升護理服務質量，加大人才培養力度，如康復、心理、中醫適宜技術等專業人才，促進專科發展。同時使社區護士能夠獨立、主動地開展疾病預防、專科護理、保健、康復等專科技術。應針對不同崗位開展能力提升的培訓，不斷提升各類人員管理和業務能力，推動老年人健康管理服務高質量發展。

3.4 研究不足與展望

目前，老年綜合評估技術與社區衛生管理平臺尚未整合。標準化完整的CGA執行起來復雜且費時費力，臨床醫師多針對老年人的具體癥狀和體征選擇性地評估[24]。目前，居家訪視過程中使用的綜合評估量表多以紙質版為主，需要醫務人員評估后手工錄入社區衛生管理平臺中。未來期望依托移動醫療技術，實現對老年患者的快速篩查，對存在慢性病、行動不便、有居家護理需求的老年患者開展智能化老年綜合評估服務。將慢性病管理與老年綜合征管理相結合，自動生成智慧健康管理方案，助力提升老年健康服務質量和效率。

4 小結

綜上所述，方莊中心通過社區老年健康服務模式的探索，采用老年綜合評估及多學科健康管理對腦卒中患者進行延續護理，明顯提高了患者日常生活活動能力及生活質量。社區老年健康服務模式融合基本醫療、公共衛生服務以及家庭醫生簽約、社區康復、老年人居家照護等內容，可以優化服務流程，提升工作效率，為基層社區衛生服務機構充分發揮在老年健康和醫養結合服務中的平臺、指導作用，努力提高老年人健康水平，實現健康老齡化，為推動社區居家養老事業的發展提供參考。