三級甲等綜合醫(yī)院急診安寧療護(hù)的實施與效果評價

柯菊青 袁玲 黃亦萱 周玉潔 董珊

我國人口老齡化進(jìn)程不斷加快，惡性腫瘤和其他慢性疾病患病率逐年增高，維護(hù)生命終末期患者的死亡質(zhì)量則成為社會關(guān)注的重點(diǎn)問題，安寧療護(hù)的需求愈加突顯[1]。有報道顯示，在生命的終末期，多達(dá)一半的癌癥患者會到急診室進(jìn)行癥狀處理[2-3]，其處理的重點(diǎn)仍是通過積極治療疾病、進(jìn)行無效的醫(yī)療護(hù)理干預(yù)延長生命，并未重視生命的質(zhì)量。美國急診醫(yī)師學(xué)會（American College of Emergency Physicians，ACEP)在2006年將安寧療護(hù)正式列為急診醫(yī)學(xué)的亞專科大力發(fā)展，提出盡管急診環(huán)境混亂、節(jié)奏快，但急診醫(yī)護(hù)人員有義務(wù)為患者提供安寧療護(hù)服務(wù)[4]。當(dāng)終末期疾病患者出現(xiàn)急性癥狀時，如無法控制的疼痛、高熱、呼吸困難等，急診醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在專注維持生命的治療方案的同時，還要以患者為中心，為其提供安寧療護(hù)咨詢，及早與安寧療護(hù)資源整合，做好患者生命最后一程的關(guān)懷和服務(wù)[5]。我國安寧療護(hù)事業(yè)起步晚，現(xiàn)主要有病房、社區(qū)和居家3種模式[6]，而急診安寧療護(hù)服務(wù)的開展尚處于起步階段，我院急診醫(yī)護(hù)團(tuán)隊聯(lián)合安寧療護(hù)團(tuán)隊于2020年1月起在急診科開展安寧療護(hù)服務(wù)，制定急診安寧療護(hù)服務(wù)方案并探索方案實施的可行性，現(xiàn)將臨床效果報告如下。

1 方法

1.1 急診安寧療護(hù)多學(xué)科團(tuán)隊

成立急診安寧療護(hù)多學(xué)科團(tuán)隊，其中急診醫(yī)護(hù)團(tuán)隊6人，組長由急診科主任擔(dān)任，負(fù)責(zé)總體協(xié)調(diào)；2名急診科醫(yī)師負(fù)責(zé)病情評估和急癥處理方案的確定；1名急診科護(hù)士長負(fù)責(zé)急診安寧床位統(tǒng)籌安排和協(xié)調(diào)；2名急診科護(hù)士負(fù)責(zé)現(xiàn)場管理和急救措施的落實。安寧療護(hù)專科團(tuán)隊成員包含安寧療護(hù)專科護(hù)士、疼痛科醫(yī)師、臨床藥劑師、臨床心理咨詢師、臨床營養(yǎng)師等臨床專科醫(yī)療護(hù)理人員。如有安寧療護(hù)需求，安寧療護(hù)專科護(hù)士負(fù)責(zé)現(xiàn)場會診，進(jìn)行安寧療護(hù)需求的全面評估，如存在安寧療護(hù)護(hù)士無法獨(dú)立解決的問題，可提請安寧療護(hù)團(tuán)隊其他成員共同決策。

1.2 安寧療護(hù)服務(wù)對象準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)

團(tuán)隊通過文獻(xiàn)檢索結(jié)合小組討論，參照國外急診安寧療護(hù)服務(wù)經(jīng)驗，確立了急診安寧療護(hù)服務(wù)對象的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)[7]，即患者所患疾病已經(jīng)沒有被治愈希望，且病情不斷惡化。①癌癥晚期，且臨床預(yù)期生命周期3～6個月；②晚期心力衰竭、心功能Ⅳ級；③重度慢性阻塞性肺部疾病；④2個及以上器官功能衰竭；⑤阿爾茨海默病或其他大腦病變晚期；⑥正在接受安寧療護(hù)服務(wù)。符合上述條件之一，在充分告知、協(xié)商的前提下，患者或家屬自愿選擇是否接受以緩解痛苦為目的的安寧療護(hù)服務(wù)，接受即可入組。

1.3 急診安寧療護(hù)患者分級分區(qū)管理

根據(jù)急診預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)對急診安寧療護(hù)患者通過分級分區(qū)進(jìn)行管理[8]。將病情分級為Ⅰ、Ⅱ級的危急、危重生命體征不平穩(wěn)者安置在急診搶救室安寧療護(hù)搶救床位，選擇相對安靜、獨(dú)立的床位，確保患者安全的同時，又能滿足患者及家屬的安寧療護(hù)需求，利用隔音屏風(fēng)對其所在床位進(jìn)行遮擋，將急診安寧療護(hù)患者與常規(guī)急救患者分開，同時根據(jù)需求提供家屬陪伴支持。對于病情分級為Ⅲ、Ⅳ級存在潛在急癥，生命體征相對穩(wěn)定者，根據(jù)需求將患者安置在安寧療護(hù)急診觀察床位，該床位在面積約20 m2的單間，內(nèi)墻為隔音材質(zhì)，裝飾淡藍(lán)色墻布及淺灰色地毯，放置綠色植物；設(shè)置置物角，用來放置患者喜愛的物品及具有紀(jì)念價值的照片等，使環(huán)境更溫馨；單元內(nèi)配有電動床、床頭柜、沙發(fā)、儲物柜、陪護(hù)床、獨(dú)立衛(wèi)生間，衛(wèi)生間內(nèi)設(shè)置無障礙設(shè)施，安全扶手及緊急呼叫設(shè)備等。

急診安寧療護(hù)患者的床位安排是根據(jù)其病情變化的輕重緩急進(jìn)行調(diào)整的，觀察床位的患者病情加重須轉(zhuǎn)至安寧療護(hù)搶救床位進(jìn)行急癥處理；而搶救室的患者急性癥狀控制后，可轉(zhuǎn)至安寧療護(hù)急診觀察床位進(jìn)行治療和護(hù)理。

1.4 急診安寧療護(hù)服務(wù)實施內(nèi)容

1.4.1 急性癥狀處理

終末期患者往往會因出現(xiàn)難以控制的疼痛、呼吸困難、惡心、嘔吐、嘔血、便血等急性癥狀而頻繁來往急診就診，急診安寧療護(hù)多學(xué)科團(tuán)隊快速評估患者目前迫切需要處理的急性癥狀，商議制定個體化診療護(hù)理方案，從而達(dá)到在短時間內(nèi)緩解患者不適的癥狀，減輕患者生理痛苦的目的。以急性呼吸困難處理為例，急診預(yù)檢分診護(hù)士根據(jù)預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)快速評估患者病情，將患者安置在急診搶救室，進(jìn)入搶救室后立即予以生命體征監(jiān)測，根據(jù)生命體征情況、呼吸困難嚴(yán)重程度和既往史先提供基礎(chǔ)呼吸支持，快速建立靜脈通路，并完成血液標(biāo)本采集，通過急診綠色通道完成各項實驗室檢驗和檢查，以盡快明確病因，有針對性地實施各種正確的氧療方式和藥物干預(yù)措施，并通過急會診方式提請安寧療護(hù)多學(xué)科團(tuán)隊給予專科技術(shù)支持，以尋求最佳的改善方案。通過處理，癥狀緩解且生命體征平穩(wěn)者，經(jīng)急診首診醫(yī)師評估后轉(zhuǎn)至安寧療護(hù)急診觀察床位繼續(xù)治療；癥狀未改善且生命體征不平穩(wěn)，病情進(jìn)一步加重者，則繼續(xù)在急診搶救室進(jìn)行急癥處理。

1.4.2 舒適護(hù)理

舒適護(hù)理是安寧療護(hù)最基本的工作內(nèi)容之一。實施急診安寧療護(hù)服務(wù)，可為患者及家屬提供安靜、舒適的環(huán)境。大部分急診安寧療護(hù)患者都存在活動無耐力、有皮膚完整性受損的危險、生活自理能力缺陷等問題，體位、口腔和皮膚的護(hù)理則成為非常重要的護(hù)理內(nèi)容。根據(jù)病情為患者選擇各種舒適的體位；評估患者的口腔環(huán)境，選擇不同的口腔護(hù)理方式，預(yù)防口腔感染；在皮膚的護(hù)理方面最重要的是保持皮膚的清潔、干燥和完整，使用L形、U型翻身枕減輕患者身體受壓部位的壓力，減少損傷的危險；對于已經(jīng)損傷的皮膚，則將患者傷口基本情況提交傷口造口護(hù)理專科學(xué)組獲取技術(shù)支持，專科護(hù)理學(xué)組提交會診意見后反饋給急診醫(yī)護(hù)團(tuán)隊，最后由傷口造口專家同急診護(hù)士共同落實皮膚傷口護(hù)理。

1.4.3 患者的陪伴與心理支持

評估患者及其家屬的心理狀況及需求，提高患者的尊嚴(yán)水平。研究顯示，多數(shù)終末期患者希望有機(jī)會表達(dá)自己臨終的醫(yī)療需求和意愿，希望自己在臨終時獲得更多的尊重和維護(hù)最后的尊嚴(yán)[9]。允許家屬陪伴在患者身邊，與患者做肢體接觸，多和患者說話，給予患者支持和鼓勵；醫(yī)護(hù)人員在給患者進(jìn)行各項醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作時為其做好隱私保護(hù)，避免患者身體部位的過分暴露。

1.4.4 家屬支持與哀傷輔導(dǎo)

對于預(yù)期性哀傷的家屬，從事安寧療護(hù)工作的護(hù)士向其表達(dá)關(guān)愛，并與其家屬交流溝通，聆聽家屬的訴說，鼓勵和引導(dǎo)其宣泄情感；對突發(fā)性非預(yù)期哀傷的患者家屬，協(xié)助其面對患者的死亡，提供患者家屬陪伴的機(jī)會，傾聽并理解家屬的哀傷，讓家屬宣泄情緒，肯定家屬陪伴患者的意義及價值，鼓勵家屬說出內(nèi)心所關(guān)切的事項，并提供支持，使其有信心。

1.4.5 區(qū)域聯(lián)動轉(zhuǎn)介機(jī)制

病情好轉(zhuǎn)或緩解者，安寧療護(hù)專科護(hù)士與患者和其家屬進(jìn)行溝通，根據(jù)其需求和意愿，提供下一步安寧療護(hù)服務(wù)區(qū)域的選擇，分別是我院安寧療護(hù)病房、安寧療護(hù)醫(yī)聯(lián)體單位的安寧療護(hù)床位、居家安寧療護(hù)。對于死亡的患者，在做好患者遺體料理的同時，由安寧療護(hù)專科護(hù)士做好其家屬或法定照護(hù)者的哀傷輔導(dǎo)[10]。

1.5 急診安寧療護(hù)服務(wù)流程

患者出現(xiàn)危重急性癥狀到急診就診，預(yù)檢分診護(hù)士遵照預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)將患者轉(zhuǎn)入搶救室，由急診醫(yī)護(hù)團(tuán)隊成員對患者進(jìn)行入室評估，給予快速的對癥處理。通過評估患者狀況判斷患者是否符合安寧療護(hù)納入標(biāo)準(zhǔn)，對符合條件的患者及其家屬充分溝通后，明確患者及其家屬安寧療護(hù)的意愿，急診首診醫(yī)師發(fā)起安寧療護(hù)多學(xué)科會診，并根據(jù)患者目前病情分級，將患者轉(zhuǎn)至安寧療護(hù)急診觀察床位或留在安寧療護(hù)搶救床位。多學(xué)科團(tuán)隊會診后，向患者及其家屬解釋安寧療護(hù)的目的，告知患者目前的健康狀況，了解家庭成員及患者相互之間的感受和愿望，全面評估患者的安寧需求，并建立患者個人檔案，在信息系統(tǒng)中進(jìn)行標(biāo)記。內(nèi)容包含患者的姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式、診斷、既往史、過敏史、就診記錄、目前主要存在問題、接受安寧療護(hù)意愿等。共同討論并制定患者的安寧療護(hù)服務(wù)方案，簽署知情同意書，實施安寧療護(hù)服務(wù)方案，遵其意愿對患者進(jìn)行轉(zhuǎn)介，見圖1。

2 效果評價

2.1 研究對象一般資料

自2020年1月急診開展安寧療護(hù)至2021年5月，符合急診安寧療護(hù)服務(wù)納入標(biāo)準(zhǔn)的患者共計106例，其中64例患者和家屬有安寧療護(hù)意愿并接受了安寧療護(hù)相關(guān)服務(wù)，42例患者及家屬拒絕接受急診安寧療護(hù)服務(wù)。64例收案的患者中經(jīng)急診安寧療護(hù)流程納入49例，前期已接受安寧療護(hù)服務(wù)的患者15例；經(jīng)處理后其中18例轉(zhuǎn)至安寧療護(hù)觀察床位，46例在搶救室；其中男性33人，女性31人。年齡為15～90（63.92±14.88)歲，診斷包括呼吸衰竭伴心力衰竭（19例）、癌癥晚期（20例）、缺血缺氧性腦病（7例）、肝硬化伴腎功能衰竭（9例）、癡呆（5例）、創(chuàng)傷致多臟器不可逆性損傷（3例）、感染性休克（1例）。64例患者中24例進(jìn)入急診后1天內(nèi)死亡；16例經(jīng)急診處理后轉(zhuǎn)介至下級安寧療護(hù)機(jī)構(gòu)；12例轉(zhuǎn)至院安寧療護(hù)病房；12例轉(zhuǎn)為居家安寧療護(hù)，提供“互聯(lián)網(wǎng)+”居家護(hù)理服務(wù)28次。

2.2 急診安寧療護(hù)患者需求滿足程度和滿意度評價

在64例安寧療護(hù)患者就診結(jié)束1周內(nèi)，由急診科護(hù)士長使用我院安寧療護(hù)工作委員會自行設(shè)計的患者需求滿足程度調(diào)查表，通過院“滿意云”微信平臺以問卷星形式推送給患者或其家屬微信并及時回收。該調(diào)查表共有6個條目，包括：疼痛控制、呼吸困難癥狀控制、營養(yǎng)支持、舒適護(hù)理、心理支持和哀傷輔導(dǎo)。采用Likert 5級評分法：1分為不滿足，2分為部分滿足，3分為滿足，4分為比較滿足，5分為十分滿足。急診安寧療護(hù)患者需求滿足程度最高的是疼痛控制、呼吸困難癥狀控制和心理支持，見表1。實施后電話隨訪數(shù)據(jù)結(jié)果反饋患者滿意度平均分為99.23分，患者家屬滿意度平均分為99.85分，均高于本院急診滿意度平均分（96.41分）。

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3 討論

3.1 急診安寧療護(hù)實施的必要性

急診安寧療護(hù)的實施，通過快速控制終末期患者的急性癥狀，減輕患者的痛苦，對后續(xù)安寧療護(hù)服務(wù)的開展具有重要意義。急診終末期患者發(fā)生急癥時其病情變化具有突發(fā)性、復(fù)雜性、不可預(yù)見性等特點(diǎn)，本研究構(gòu)建了以急診醫(yī)護(hù)團(tuán)隊為主導(dǎo)的安寧療護(hù)模式，急診醫(yī)護(hù)團(tuán)隊具有專業(yè)的急癥治療和護(hù)理技術(shù)，能夠在急性癥狀處理中做到快速響應(yīng)，積極應(yīng)對，同時借助安寧療護(hù)多學(xué)科團(tuán)隊優(yōu)勢有針對性地為患者提供各項專科支持。在急診安寧療護(hù)患者需求的滿足程度中滿足度最高的分別是疼痛控制、呼吸困難癥狀控制和心理支持，取得了顯著效果。此外，依據(jù)急診預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了分級分區(qū)管理，通過動態(tài)評估患者的病情變化將其合理安置在安寧療護(hù)急診搶救床位和安寧療護(hù)急診觀察床位，為安寧療護(hù)患者及家屬提供了一個既可以進(jìn)行急癥處理，又相對隱私的空間，使患者及家屬獲得身心的滿足。安寧療護(hù)服務(wù)的效果是建立在患者身心平和穩(wěn)定的狀態(tài)下，而及時有效地姑息治療是安寧療護(hù)開展的首要條件，本研究將安寧療護(hù)服務(wù)前移至經(jīng)驗豐富的三級甲等醫(yī)院急診科，通過有針對性地對急性癥狀進(jìn)行干預(yù)，為后續(xù)安寧療護(hù)服務(wù)的開展創(chuàng)造了條件。

3.2 急診安寧療護(hù)服務(wù)優(yōu)化了危重癥搶救資源，患者滿意度高

危重癥患者的救治是急診科工作的重點(diǎn)，但因就診患者人數(shù)過多而滯留時間過長、急診滿意度不高、醫(yī)患糾紛和暴力事件頻發(fā)是國內(nèi)大多數(shù)急診科存在的現(xiàn)實問題。因各種原因危重癥患者滯留搶救室導(dǎo)致?lián)尵却参恢苻D(zhuǎn)不利，是危重癥搶救資源利用率不高的主要因素之一[11]。而終末期患者常常無法直面死亡，希望通過積極救治，挽救生命，患者和家屬對醫(yī)療效果預(yù)期值過高。研究表明，開展急診安寧療護(hù)可以有效幫助有安寧療護(hù)需求的患者減輕疼痛或呼吸困難等令人痛苦的癥狀，提高護(hù)理質(zhì)量和滿意度[12]。本研究將安寧療護(hù)服務(wù)前移至急診，使急診安寧療護(hù)患者在癥狀被快速控制的同時，接受安寧療護(hù)服務(wù)，使得終末期患者和家屬能夠直面患者的現(xiàn)狀，采取積極的態(tài)度，選擇合適的安寧療護(hù)服務(wù)方案，從而提高終末期患者的生存質(zhì)量；同時利用三級甲等綜合醫(yī)院特有的區(qū)域化聯(lián)動雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，幫助患者家屬聯(lián)系適合的安寧療護(hù)服務(wù)區(qū)域進(jìn)行轉(zhuǎn)介，解決了部分急診搶救室床位占用問題。優(yōu)化搶救資源利用率，也是急診安寧療護(hù)服務(wù)開展的優(yōu)勢之一。患者及其家屬對急診安寧療護(hù)的服務(wù)內(nèi)容滿意度均高于本院急診平均滿意度，特別是在急性癥狀控制方面得到了非常滿意的結(jié)果。

3.3 開展急診安寧療護(hù)仍面臨諸多困難和阻礙

急診安寧療護(hù)在發(fā)展路徑上仍面臨著諸多挑戰(zhàn)。首先，缺乏可用于確定急診安寧療護(hù)患者的評估工具。目前國外使用“驚訝問題”、P-cares等工具識別短期死亡率較高的急診患者[13]，而國內(nèi)尚未見急診安寧療護(hù)患者篩查工具的相關(guān)報道。其次，我國安寧療護(hù)公眾認(rèn)知水平不高，我國的傳統(tǒng)倫理文化直接影響人們對待死亡的態(tài)度及接受度，受傳統(tǒng)生死觀的影響，人們更加重視“生”，對待“死”則選擇逃避消極的態(tài)度。患者和家屬常將安寧療護(hù)錯誤理解為“安樂死”“放棄治療”等，使得醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行安寧療護(hù)溝通時存在一定程度的困難[14-16]。本研究中有42例拒絕接受安寧療護(hù)的患者，經(jīng)深入溝通及分析其主要原因是患者和家屬對安寧療護(hù)不了解，認(rèn)為安寧療護(hù)是放棄治療，患者和家屬心理上無法接受安寧療護(hù)服務(wù)；再次，我國醫(yī)護(hù)人員對安寧療護(hù)的認(rèn)知程度有限，尤其急診醫(yī)護(hù)人員長期接受搶救生命的技能培訓(xùn)，對安寧療護(hù)知識技能的掌握相對薄弱。同時，我國安寧療護(hù)起步較晚，政策制度尚未完善，缺乏相關(guān)的法律和制度保障，急診科醫(yī)護(hù)人員也存有對醫(yī)療糾紛、倫理法律方面的擔(dān)憂[17-19]。

4 小結(jié)

急診安寧療護(hù)的實施滿足急診患者急癥處置后的安寧療護(hù)需求，具有重要意義。在未來的工作中，我院將進(jìn)一步加強(qiáng)對急診醫(yī)護(hù)人員的專題培訓(xùn)，如將安寧療護(hù)課程納入急診科常規(guī)培訓(xùn)內(nèi)容中，提高急診醫(yī)護(hù)人員的安寧療護(hù)知識技能水平；此外通過擴(kuò)大科普宣教，提高安寧療護(hù)公眾認(rèn)知度，推動急診安寧療護(hù)工作進(jìn)一步開展。