疾病診斷相關分組在護理人力資源及績效管理中的應用

劉奎 蔣莉 楊淑梅 董旭南 閻景紅

依據績效點數（簡稱績點）確定護理單元績效檔次是國內普遍采用的績效評定方式。為獲得更高的績效，各護理單元普遍采用提高特級、一級護理占比，加快周轉的管理策略提高績點[1]。護理周期壓縮導致工作強度增加，引起人力資源短缺，但護理績效并沒有隨之提高[2]。依據護理分級為患者提供不同程度護理，雖然考慮了患者病情的差異，但并未考慮不同疾病類型、嚴重程度在護理方面的差異，尤其是在不同病種的差異性護理方面考量不足，容易導致護理績效管理方案不完全適用于臨床實際[3-6]。疾病診斷相關分組（Diagnosis Related Groups，DRG）是根據診療的相似性及資源消耗的相近性，對疾病進行分組。病例組合指數（Case-Mix Index，CMI）作為DRG評價指標之一，不僅可對醫生服務水平高低進行分析，也可對護理難度進行測算、對護理績效分配是否公平進行評價[7-8]。為此有學者提出將CMI與護理指標結合，對護理單元績效進行科學評價。美國學者Martsolf等[9]利用CMI對護理績效結構進行了調整，調整后的護理績效結構更貼近臨床實際情況。本研究以“護理單元”這一服務供給側的核心為研究視角，運用秩和比法（Rank Sum Ratio，RSR）對護理績效進行分析，論證DRG績效評價方案的優越性。

1 資料來源與方法

1.1 研究資料

1.1.1 資料來源

A院為新疆首個通過國際醫療衛生機構聯合委員會認證體系認證的大型三級綜合醫院，開放床位2 970張，有護理人員1 386名，核算護理單元51個。研究時間為2019年9月至2020年9月，以省級績效管理平臺中導出的DRG信息、醫院管理信息系統存儲的護理分級信息為數據基礎，以51個護理單元為研究對象。

1.1.2 資料納入與排除標準

根據DRG入組規則，確定納入標準和排除標準。納入標準：①主要診斷與第一手術相一致，如診斷為“子宮平滑肌瘤”對應第一手術為“子宮肌瘤切除術”；②手術/操作信息邏輯完整，如“子宮擴大切除術”還應包括“卵巢和輸卵管切除”“陰道部分閉合術”。排除標準：①住院總天數>60天；②疾病診斷編碼不在《國家臨床版3.0手術操作編碼》[10]中。共導出DRG信息109 212條，排除2 959條，其中診斷編碼不規范465條、手術編碼不規范560條、主診與手術不一致1 287條、手術/操作不完整300條、住院總天數＞60天192條、孕產婦及新生兒信息錯誤155條，最終共納入106 253條。

1.2 方法

1.2.1 秩和比法

秩和比法不僅適用于四格表資料的綜合評價，也適用于計量資料和分類資料的綜合評價。該方法廣泛應用于衛生管理領域，是統計質量控制的權威方法[11]，最早由吳進軍等[12]引入護理管理領域。

1.2.2 建模指標的選擇

以經典DRG模型為參照，選擇醫療服務工作量、能力、效率、質量作為建模指標[13]，相關指標經國家DRG質量控制中心發布的分組方案（CN-DRG）的分組器測算獲得。①工作量：用DRG費用權重（Risk Weight，RW）表示工作量，通過某DRG病種費用（a）與本地區治療該病種平均費用（b）相比測算得出，即RW=a/b。將所有出院病種RW進行累加得到總權重，總權重越大意味著工作量越多。②能力：通過醫療技術難度和DRG組數進行評價，其中，CMI的大小直觀反映醫療技術難度，其值越大意味著診療技術難度越高；DRG組數越多表明收治病種數越多，醫療服務范圍越廣。③效率：時間消耗指數或費用消耗指數，其值小于1意味著治療該類疾病的耗時短或花費少。④質量：護理不良事件（導管感染、壓力性損傷等）。⑤護理強度：以一級、特級護理總天數評價科室護理強度[6]，其中該科室出院患者一級、特級護理總天數在其總住院天數中占比用“護理構成”表示。⑥護理負擔：研究顯示，CMI越大，患者對護理服務需求越高，總權重越大，護理強度越大。用每位護士擔負的費用權重評價護理人員工作負擔（RW/科室護士人數）；用每張床位承擔的費用權重評價該護理單元工作負擔（RW/科室床位數）[14]。⑦出院患者平均費用與平均護理費：出院患者平均費用=同時期出院患者總費用/同期出院患者數；平均護理費=同時期出院患者總護理費/同期出院患者數。其中，出院患者總費用指同時期出院患者實際費用支出總和，出院患者護理費占比=同時期出院患者平均護理費/同時期出院患者平均費用。

1.2.3 建立評價模型

運用RSR建立矩陣模型，分為4個步驟：編秩，計算RSR、計算秩分布，進行秩排序。①逆向編秩：根據評價項目的性質分為高優（質量）、低優（效率）指標，由于分檔結果為優、良、一般3檔，采用逆向秩次，即秩次順位越低越優。納入DRG后，其中，Ri為科室或護理單元的秩，β為第i個指標的CMI，n為科室或護理單元數量，m為評價項目或維度的數量。納入DRG前，依據護理分級計算。②秩次的轉換：由于RSR介于0～1間，根據計算原則，需要對其進行轉換，即當RSR為1的時候使用（1-1/4n）表示，轉換后y的取值范圍為0～90（按角度），轉換公式為（此時y的弧度值以科室數×評價項目），轉換后護理績點y服從正態分布。③使用參數統計方法確定RSR分布：以RSR作為因變量，y作為自變量，建立回歸方程，即RSR=0.1871+0.081y（P=0.027，R2=0.550)。④秩排序：根據RSR分布，由大到小逆向排序，計算向上頻率，確定最佳分檔，即優（RSR>0.600）、良（0.300～0.600）、一般（RSR< 0.300）3檔，各檔差異具有統計學意義（P<0.001）。研究從是否提高RSR分檔結果中優、良檔科室占比及根據績點測算平均護理費在平均費用中占比2方面，論證DRG績效評價方案的優越性。

1.2.4 資料收集方法

從A院病案管理系統中導出患者疾病診斷、手術操作、費用信息用于DRG指標的測算。護理分級從護理管理系統中導出，用以評價護理強度。

1.2.5 統計學方法

采用SPSS 16.0軟件進行統計分析，Excel 2016軟件對數據進行錄入、分類。組間資料的比較采用單因素方差分析，兩組資料相關性比較采用Pearson相關系數；RSR法用于評價各分組間的優劣情況，檢驗水準為α=0.05。

2 結果

2.1 納入DRG前護理績效情況

根據護理分級評價模型測算得出的RSR分檔結果來看，RSR順位位于前3的科室分別是重癥醫學科、心內科ICU、胃腸外一科。51個科室中，2個科室（3.92%）位于優檔，36個 科室（70.59%）位 于良檔，13個科室（25.49%）位于一般檔，RSR順位位于前25的科室見表1。從RSR順位與護理強度關系來看，重癥醫學科RSR位于第1順位、護理強度位于第5順位；心臟外科護理強度位于第1順位、RSR位于第5順位。該模型測得，全院出院患者護理費占比為1.48%，其中急診一病區出院患者護理費占比為2.43%。

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2.2 各科室CMI與護理分級評價模型中RSR、護理強度關系

從CMI與RSR順位來看，重癥醫學科CMI=7.91，位于第1順位，其RSR位于第1順位，護理強度位于第5順位，服務廣度（DRG組數）位于第43順位；從護理強度來看，心臟外科護理強度位于第1順位，其治療難度CMI=7.29，位于第2順位，RSR位于第5順位，服務廣度（DRG組數）位于第7順位。由于護理分級與CMI呈正相關（r=0.763、P=0.021），為探索疾病的治療難度（CMI）對護理績效評價結果是否產生影響，研究嘗試將治療難度（CMI）引入護理分級評價模型，從護理強度與治療難度兩方面構建新的評價模型。

2.3 納入DRG指標后各科室績效評價

在護理分級評價模型基礎上納入治療難度（CMI）重新計算RSR，排前25名的科室結果見表2。表2中RSR順位位于前4的科室分別是心臟外科、心理醫學一科、新生兒一科、康復醫學一科，對比根據護理分級評價模型測算的結果，這4個科室的RSR分別上升了4、8、6、9個順位。重癥醫學科RSR位于第8順位，下降了7個順位。急診一病區RSR順位變動最大（變動15個順位），由第4順位降至第19順位；神經外一科、燒傷科RSR順位變動最小（變動1個順位），分別由第8順位、第12順位上升至第7順位、第11順位。51個科室的RSR平均變動8.6個順位（F=108.336，P=0.013），對比根據護理分級評價模型測算的結果，小兒內科未進入前25。納入DRG指標后重新計算RSR，16個科室（31.37%）位于優檔，31個科室（60.78%）位于良檔（包括A院重點扶持科室中醫三病區），4個科室（7.85%）位于一般檔。納入DRG指標后測得，護理費占比為2.86%，其中急診一病區護理費占比為2.01%。

2.4 不同護理單元負擔與效率比較

對CMI位于前5具有代表性的2個科室護理負擔進行分析，新生兒一科（CMI=6.71）、重癥醫學科（CMI=7.91）年出科人數為8 371人、3 618人，前 者 是 后 者 的2.31倍；床位與護理人員配比分別為3.26與2.18，前者是后者的1.50倍；每位護士所承擔的DRG費用權重分別為783.98、1 322.19，后者是前者的1.69倍；每床位承擔DRG費用權重分別為88.72、228.11，后者是前者的2.57倍。51個科室中42個科室（82.35%）時間消耗指數<1，23個科室（45.10%）費用消耗指數<1。

3 討論

3.1 DRG績效考核結果客觀、公平

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利用護理分級對護理績效進行評價時，護理費占比低于國內權威研究報道的2.08%[15]，僅有3.92%的科室位于優檔，故認為該模型與護士實際付出可能存在差距。為論證DRG對護理績效管理具有調控的假設，分別選取不同分檔的科室加以分析。位于優檔中的前5科室中，心理醫學一科患者多為重度心境障礙患者；康復醫學一科多為嚴重運動障礙、認知功能障礙、言語障礙患者；新生兒護理復雜，對護理技術、經驗要求較高，故上述科室患者需要大量優質護理資源，護理單元績效分配應當加以傾斜。位于良檔的急診一病區，RSR順位下降最大，疾病種類較多（DRG組數位于第2順位），提示護理人員需要掌握多個臨床專科護理技能，但患者疾病治療難度并不大（CMI位于第23順位），提示該科室護理負擔并不高，根據護理級別測得其出院患者護理費占比為2.43%，高于A院全院出院患者護理費占比（1.48%）。雖然收治患者病情較重，特級、一級護理構成比較高，但由于對多數患者在進行綜合評估后，會根據不同疾病分別轉至相應專科治療，當引入DRG后，測算護理費占比為2.01%，低于A院均值2.86%。應用護理分級評價模型僅能體現患者病情嚴重程度，而納入DRG指標后，能從多個維度對患者護理負擔進行測算，因此，納入DRG指標測算實際護理費占比較使用護理分級評價模型測算更為準確。績效分配應根據護理負擔確定，本研究結果提示急診一病區績效可能存在過度分配的情況。位于一般檔的中醫三病區是A院重點扶持的科室，但該科護理人員績效并未達到醫院預期，其原因可能與該科患者多以中醫理療（針灸、火罐）為目的，對于護理需求較低，故績效并不突出。雖然重癥醫學科患者病情重，護理負擔大，但由于患者周轉較慢，服務廣度有限，納入DRG指標后，其順位有所下降。總體來看，納入DRG的評價方案層次更為豐富，實現了護理績效考評對病情嚴重、復雜程度的量化與測算，彌補了護士傳統績效考核方案對定量指標考量不足的缺陷。

3.2 以DRG審視護理人力資源配置實現效率、質量雙提升

傳統護理管理通常以床護比來評價人力資源配置是否得當，部分研究認為，可以從DRG視角對人力資源加以優化，從而更貼近臨床實際[16]。本研究認為，根據DRG分組資源消耗相近原則，分在同一DRG組的護理資源消耗具有相似性，可以配置相似的護理資源來滿足相同或相近DRG分組患者的護理需求，進一步優化人力資源配置。雖然新生兒一科年均出院患者數是重癥醫學科的2.31倍，但后者護理負擔與護理單元工作負擔均高于前者，提示后者存在人力資源配置不足的情況，應適當增加重癥醫學科護理人員數量。此外，還應注意患者復雜性對護理資源的消耗，以位于一般檔的小兒內科為例，該科多為輕癥患兒（CMI=0.612），參考護理分級或DRG進行績效評價其順位均在25名以后，該護理單元除提供一般性護理服務外，還要對患兒進行安撫，完成對家長的健康宣教等工作，建議對此部分成本進行測算，并將其納入績效考核中，為護理人員提供保障。基于DRG提出人力資源優化方案，具體如下。①提升護理效率：時間/費用消耗指數低于1，說明患者住院時間短、花費低，不需要過多的護理服務，可考慮減少對此類患者護理資源的投入。②提高護理質量：分析納入DRG指標進行測算的結果，結合臨床科室特征、患者特征，進行人力資源配置優化，為護士提供合理的排班制度及薪酬待遇，從而提高護理質量，為患者安全保駕護航[7]。

4 小結

DRG理論的提出與應用為護理績效管理帶來了機遇，應用前景非常廣闊。本文在引入DRG指標后，秩和比順位平均變化了8.6個順位，部分科室變化幅度超過10，說明不同疾病對護理的需求存在差異。由于DRG是以疾病作為護理績效測算基礎，對于夜班數量、工作資歷、職稱等護理績效構成的其他維度考量不足，因此在應用過程中還需結合各護理單元實際情況進行分析。如何有效運用DRG實施護理績效科學管理仍處于探索階段，國內相關研究較少，但其對于護理事業發展具有重要意義，值得進一步探索。