護理非注意盲視預測模型的構建

楊靜 方茜 冷安明 羅梅梅 蒙婷婷 李德婕 鄒敏

非 注 意 盲 視（Inattentional Blindness，IB）是指當人們的注意力集中于一些任務或事件時，他們往往看（意識)不到視野中其他完全可見的刺激或變化的現象[1]。Andrews等[2-3]認為即使是技術熟練、有經驗的醫療工作者在自己最擅長的領域，哪怕相同的事情做過很多次，也極易出現IB。研究發現，護理工作中存在IB且護理工作中的IB會直接影響患者安全[4-5]。Jones等[6]對4個搶救失敗病例進行調查，分析護士如何識別和管理護理的不連續性，提出對于搶救失敗病例來說，IB是一個突出但易被忽視的人為因素。因此，研究護理工作中的IB不僅是護理管理的內在需求，還是保障患者安全的客觀需要。Cartwright-Finch等[5]認為當前任務的知覺負荷水平決定IB出現的概率，當前任務的知覺負荷越大，IB出現的概率也越高。張洪英等[7-8]的研究表明，注意定勢是影響IB的重要因素。定勢理論認為注意定勢是心理定勢的一種表現形式，當所熟悉或關注的刺激或與之相似的信息出現時，特定的刺激被期望就會成為注意定勢的一部分，人們會忽視其他刺激，就可能出現IB[9]。更有研究發現，情緒是誘發IB的重要因素，當一個與任務無關的情緒性刺激吸引了注意以致個體無法對靶刺激有所覺察，就有可能出現IB[10-11]。因此，知覺負荷、注意定勢、消極情緒是IB出現的重要因素，這些因素在護理工作中是直接導致IB出現，還是相互之間存在交互效應，尚缺乏相關研究予以闡明。本研究根據現有研究結果，探尋護理工作中IB與知覺負荷、注意定勢、消極情緒之間的內在關系，構建護理IB影響因素預測模型，為臨床制定護理工作預防或干預策略提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法，于2020年6月—7月，選取貴陽市3所三級綜合醫院的護士為研究對象。納入標準：①工作時間≥2年的注冊護士；②在病房從事直接護理患者的工作；③除法定節假日外，最近1年工作時間≥8個月；④自愿參與本研究。排除標準：①管理崗位的護士，如護士長、科護士長、護理部主任等；②產假、哺乳假期間。本研究通過研究者所在醫院倫理委員會審查，倫理批號為2020[312]號。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般資料調查表

該調查表為自行設計，內容包括調查對象的年齡、性別、婚姻狀況、學歷、職稱、聘用方式、工作年限等。

1.2.1.2 護士IB現狀調查問卷

參考楊英梅等[12]編制的護理IB調查問卷，自行設計護士IB調查問卷。該問卷共5個維度20個測量條目，其中護理操作維度7個條目，護理文書維度3個條目，健康宣教維度3個條目，護理觀察維度4個條目，醫院感染維度3個條目，所有條目均采用Likert 5級評分法，從完全不贊同到完全贊同分別計1～5分，總分為100分，得分越低表示越容易發生IB，該問卷的內容效度指數為0.728，總Cronbach’sα系數為0.716，各維度的Cronbach’sα系數在0.651～0.782。

1.2.1.3 護士IB相關因素調查問卷

護士IB相關因素調查問卷在參考吳欣娟[13]主編的《護理管理工作與方法實用手冊》及國內外IB相關研究文獻的基礎上進行設計，包括知覺負荷、注意定勢和消極情緒3個部分，共34個條目。①知覺負荷：指注意力被任務，如工作、學習等需要大腦參與完成的任務，所占用的資源的多少，當知覺負荷提高時，個體會在目標任務上消耗更多的資源[9]。將Cheema等[14-15]關于護理工作特點的研究作為問卷設計的基礎，將知覺負荷分為工作中斷、工作負荷、工作環境3個維度，共17題，得分越高，表示知覺負荷越高，各維度的內部一致性系數依次為0.727、0.833、0.755，此部分總體信度系數為0.835。②注意定勢：指觀察者對任務或接受信息的準備狀態，是思維定勢的一種[16]，當觀察者基于注意定勢過濾及選擇信息時，會以某些特征的差異來區分注意項目和非注意項目，如亮度、現狀、顏色等[17]。本研究參考黃麗華等[18]對護理不良事件中定勢思維的分析，從用法、位置、思維習慣性來設計注意定勢條目，共4題，得分越高，表示越容易出現注意定勢。各條目的內部一致性系數依次為0.755、0.803、0.787、0.734，此部分總體信度系數為0.869。③消極情緒：指在某種具體行為中，由外因或內因影響而產生的不利于個體繼續完成工作或者正常思考的情感[19]。劉文萍等[10-11]認為工作-家庭沖突、疲憊感、職業成就感是護士消極情緒產生的重要因素。參考吳欣娟[13]主編的《護理管理工作與方法實用手冊》中收錄的“護士工作壓力源量表”“護士工作疲潰感量表”“護士工作-家庭沖突量表”設計調查條目，由疲憊感、工作-家庭沖突、職業成就感3個維度組成，共13題，得分越高，表示消極情緒越多，各維度內部一致性系數依次為0.831、0.812、0.767，此部分總體信度系數為0.838。在本研究中，護士IB相關因素調查問卷所有條目因素負荷量均大于0.7、組合信度（CR）超過0.8、平均方差萃取量（AVE）均大于0.5，各因素的AVE平方根均高于該因素與其他因素的相關系數，說明調查問卷具有較好的區別效度和聚合效度。所有條目均采用Likert 5級評分法，從完全不贊同到完全贊同分別計1～5分，得分越高說明發生IB的概率越大。

1.2.2 調查方法

征得相關醫院管理部門同意后，在現場進行匿名調查。采用問卷星將調查表生成二維碼，由課題組成員在3所醫院全院護士會上進行IB調查培訓，告知調查目的、問卷填寫方法，承諾對填寫結果保密，經知情同意后請符合納入標準的護士現場進行二維碼掃碼填寫、提交。共回收問卷1 042份，剔除規律性作答問卷66份，得到有效問卷976份，有效率為93.7%。

1.3 統計學方法

采用SPSS 22.0軟件進行統計分析，采用均數±標準差、頻數、構成比等進行描述性統計，采用獨立樣本t檢驗、方差分析等對不同特征護士IB現狀得分進行分析，采用Amos 20.0軟件進行驗證性因子分析、結構方程模型構建。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 研究對象一般資料

本研究調查對象共976例，其中男性72例，占7.4%，女性904例，占92.6%；已婚者663例，占67.9%，未婚者267例，占27.4%，離異/喪偶46例，占4.7%；年齡為21～47（27.82±9.66)歲；學歷：本科及以上有770例，占78.9%，大專201例，占20.6%，中專5例，占0.5%；事業編制者208例，占21.3%，合同制者768例，占78.7%；工作年限：2～5年416例，占42.6%，6～10年264例，占27.0%，≥11年296例，占30.3%；職稱：護士216例，占22.1%，護師507例，占51.9%，主管護師198例，占20.3%，副主任護師及以上55例，占5.6%。

2.2 護理IB與消極情緒、知覺負荷、注意定勢的相關性分析

護士IB總均分為（4.35±0.48)分，各維度得分分別為：護理操作為（4.42±0.57)分，健康宣教為（4.27± 0.68)分，護理文書為（4.20±0.65）分，護 理 觀 察為（4.27±0.57)分，醫院感染為（4.52±0.64)分。消極情緒均分為（2.85±0.43)分，知覺負荷均分為（3.11±0.84)分，注意定勢均分為（1.87±0.65)分。各因素相關性分析顯示，IB與消極情緒、知覺負荷、注意定勢之間均呈正相關（P<0.001），消極情緒與知覺負荷、注意定勢之間同樣呈正相關（P<0.001），具體見表1。

2.3 護理IB影響因素結構方程模型分析

在檢驗模型適配度之前，對模型進行違犯估計檢驗，模型的標準化系數在0.196～0.890的范圍內，模型的誤差方差在0.064～0.470的范圍內，兩個指標結果均不符合違犯估計標準。通過建立模型并進行適當修正，最終模型擬合結果為：χ2=210.384，df=81，χ2/df=2.597，RMSEA=0.040，GFI=0.973，AGFI= 0.960，SRMR=0.028，NFI=0.977，PGFI=0.657，各指標均符合適配標準。

模型主要研究路徑擬合結果見表2。結果顯示，知覺負荷、注意定勢、消極情緒對護理IB均有正向影響（P<0.001），這3個變量對IB的解釋率為70.2%。而知覺負荷、注意定勢對消極情緒也有正向影響（P<0.001），知覺負荷與注意定勢對消極情緒的解釋率為48.2%。護理IB影響因素結構模型見圖1。

2.4 模型中介效應分析

模型中介效應分析結果見表3。中介路徑“知覺負荷→消極情緒→IB”與中介路徑“注意定勢→消極情緒→ IB”的中介效應均成立（P<0.001）。消極情緒在知覺負荷對IB的影響中介效應占比為54.9%，在注意定勢對IB的中介效應占比為46.1%。

3 討論

?

3.1 護理IB現狀分析

?

?

調查結果顯示，護士IB總均分為（4.35±0.48)分，表明護理工作中確實存在IB現象。各維度得分顯示，護理操作、醫院感染這兩個維度得分較高，而護理觀察、健康宣教、護理文書得分較低，可能與護士工作任務有關。付莉莉等[20-22]的研究顯示，基層護士工作任務以藥物治療相關活動為主，與藥物治療相關工作任務的重要性及執行頻率均高于健康宣教、評估、觀察等工作任務。臨床工作中治療性護理操作一般都有醫囑體現，要經過多方核查，護士在思想上會相對重視。自新冠肺炎疫情常態化管理以來，各級醫院管理者高度重視醫院感染相關工作，因此護士在工作時也會關注醫院感染相關工作。而護理觀察、健康宣教、護理文書這3個維度的工作多是護理過程，難以監管，很大程度上取決于護士個人的慎獨精神和責任心，人出于“優先次序”[23]，本能地會將注意力聚焦于認為重要的當前主要刺激，如護理操作、醫院感染相關工作任務，缺乏對其他相關工作任務信息的關注和處理而出現IB。

3.2 知覺負荷、注意定勢、消極情緒是護理IB產生的重要影響因素

本研究結果發現，知覺負荷、注意定勢、消極情緒對護理IB的出現均有正向預測作用。Chabris等[24]認為工作量大、噪音和頻繁中斷為IB的發生創造了潛在條件，與本研究結論一致。知覺負荷理論認為，個體的注意資源有限，為了識別刺激，就需要資源，當前任務知覺負荷的高低決定了注意過程中的資源分配，當前任務的知覺負荷較高時，其消耗絕大部分注意資源，當前任務的知覺負荷較低時，其加工過程只耗用一部分注意資源，則多余的注意資源會自動溢出，去加工干擾刺激[5]。研究顯示，臨床護士工作平均每15分鐘將被打斷1次，25.1%的時間是多項護理任務同時開展[14-15]。因此，護理工作具有中斷頻繁、多任務發生率高的特征，臨床護士工作處于高知覺負荷狀態，IB出現的風險大。

在既往功能制護理模式中，護士只需要遵醫囑執行任務，掌握各種操作規范，就能完成工作，不僅失去了思維主動性，在工作中也出現用法、位置、慣性思維等定勢思維[17]。對每天重復的工作形成了習慣，工作中易采用經驗主義思維，習慣憑工作經驗形成固定的模式來思考和處理問題，從而對一些顯性問題視而不見，甚至會導致護理不良事件的發生[25]。雖然我國護理模式已由功能制向責任制整體護理轉變，但呂楊等[26]的研究表明，目前臨床護士的思維現狀多數還是被動執行醫囑，缺乏主動尋找線索與判斷病情的意識，護理行為都變成了遵醫囑，對整體護理模式的認識不深入。臨床護士的思維方式決定了注意定勢是護理工作中出現IB的重要因素之一。

情緒會影響注意的范圍、穩定性以及選擇性，積極情緒促進變化覺察，消極情緒阻礙變化覺察，從而易引起IB的發生[27]。護士群體工作超負荷現象突出，長期處于高應激工作環境，易產生身心倦怠和情緒困擾，且臨床護士對情緒管理的認知度不高，易受倒班、家庭關系等因素的影響[28]，故消極情緒也是護理工作中誘發IB的重要因素。

3.3 消極情緒在知覺負荷、注意定勢與護理IB發生之間存在中介效應

本研究發現，消極情緒在知覺負荷和注意定勢影響護理IB的發生中起到部分中介作用，知覺負荷、注意定勢是通過消極情緒的中介效應來增強與IB的聯系的。對于多數護士而言，工作知覺負荷高和思維定勢是一直客觀存在的，但IB卻不是時時刻刻出現，而護士個人情緒是動態的，當遇到負性事件后消極情緒隨之產生，高認知負荷在消極情緒中介效應的影響下，出現護理IB的概率就極大增加了[29]。Verbruggen等[30]發現，與中性情緒條件下相比，消極情緒條件下信息的加工會損害個體認知靈活性，占用更多的注意資源，減少當前活動認知資源的分配而增加個體在執行任務中的錯誤率。這也能解釋急診、ICU等工作忙碌、環境嘈雜科室的護士為什么在一般情況下工作不會出錯，但當出現負性事件（如家人生病等）就容易出現工作疏忽。

4 小結

IB是人集中注意力過程中的一種正常和常見的現象。為了提供高效、安全的護理，必須承認護理IB的存在，并制定策略來彌補護理IB可能會產生的影響[31]。本研究結果顯示：知覺負荷、注意定勢、消極情緒對護理IB產生有正向影響，消極情緒在知覺負荷、注意定勢對護理IB發生的影響路徑中存在部分中介效應。提示護理管理者除了關注臨床護士的知覺負荷和注意定勢水平外，還需要關注臨床護士的消極情緒這一中介因素，從積極的角度來減少護理IB的發生。一方面盡可能幫助臨床護士正確認識注意定勢、知覺負荷在護理IB發生過程中的影響，增強應對及預警能力；另一方面可運用系統的干預措施有針對性地對臨床護士定期進行情緒疏導，通過降低臨床護士消極情緒水平，來間接控制護理IB的發生，從而保障患者的安全，提升護理服務質量。