腎功能衰竭并難治性高血壓采用血液灌流配合血液透析的效果評價

李麗，劉曉巍

1.吉林省前衛醫院，吉林 長春 130021；2.吉林大學 校醫院，吉林 長春 130000

0 引言

腎功能衰竭會導致患者體內潴留很多毒素，進而引起代謝紊亂，甚至多個系統的功能失調。腎功能衰竭患者實施血液透析治療是臨床公認的對癥治療措施[1]。毒素分子有大、中、小之分。其中，中分子毒素在患者體內的分布呈多室性，很難被血液透析所清除[2]。而同型半胱氨酸、ATⅡ、腎素等大分子，經血液透析也不能完全清除[3]。這些不能被清除的毒素會堆積在患者的體內，造成嚴重的傷害。高血壓是血液透析腎功能衰竭患者常見并發癥的一種[4]。腎功能衰竭并難治性高血壓會增加血液透析的風險，增加對患者生命的威脅。血液灌流也是血液凈化療法中的一種，而且在清除大分子物質方面具有一定的優勢。本研究中對選入兩組腎功能衰竭并難治性高血壓患者分別給予血液透析、血液透析+血液灌流治療，以便評價腎功能衰竭并難治性高血壓采用血液灌流配合血液透析的效果，現將研究過程和結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

挑選在本院治療的腎功能衰竭并難治性高血壓患者300例。患者治療時間為2018年6月-2019年7月。根據納入標準和排除標準篩選其中符合條件的患者，最終入選118例。納入標準：①病情符合腎功能衰竭的標準；②病情符合難治性高血壓的標準。排除標準：①凝血障礙；②惡性腫瘤；③其他重要器官器質性??；④參與本研究時處于妊娠期或哺乳期等特殊時期；⑤使用本研究中藥物過敏；⑥精神或認知障礙無法配合完成研究。符合納入和排除標準的118例患者隨機分為對照組和觀察組。對照組59例，其中男39例，女20例；年齡29～73歲，平均（52.03±2.59）歲；高血壓發病至治療時間3～21年，平均（15.96±3.71）年；透析齡26～80個月，平均（57.26±3.77）個月。觀察組59例，其中男28例，女21例；年齡29～75歲，平均（52.11±2.57）歲；高血壓發病至治療時間3～20年，平均（15.91±3.22）年；透析齡27～81個月，平均（57.35±3.91）個月。兩組一般資料經統計學對比，結果為P＞0.05。

1.2 方法

對照組采用血液透析，觀察組采用血液透析+血液灌流。血液透析：連接透析器和相關導管，以生理鹽水沖凈各個儀器和導管。之后使用肝素在透析器和導管中密閉循環。然后再次以生理鹽水沖洗透析器。為患者注射肝素抗凝，一般為0.6～0.8mg/kg。連接導管和患者靜脈通道，開始實施血液透析。透析液流量每分鐘500mL，血液流量每分鐘200～250mL，4.5h后結束。一周2次，本次研究中治療3個月。血液灌流：與血液透析同時開始。連接灌流器和相關導管，常規生理鹽水沖洗—肝素密閉循環—生理鹽水沖洗灌流器。同樣以0.6～0.8mg/kg肝素為患者注射抗凝。連接導管和患者靜脈通道，開始實施血液灌流。血流量每分鐘180mL。2.5h后，增加血流量，達到每分鐘200～250mL時連接透析器。在透析器和灌流器飽和、血流量達到每分鐘220～280mL時，將吸附柱取下。繼續透析2h。一周2次，本次研究中治療3個月。

1.3 觀察指標

①收縮壓、舒張壓、平均動脈壓：在本次治療開始前1d和本次治療結束后1d分別測量，測量前保持靜坐15min；共測量3次，取平均值作為最終測量結果。②腎素、血管緊張素、醛固酮：在本次治療開始前1d和本次治療結束后1d分別測量；檢測前采集患者空腹肘靜脈血液5mL，使用離心機分離血清和血漿，以放射免疫法測定血漿中腎素、血管緊張素、醛固酮的含量。③血清肌酐及血尿素氮：在本次治療開始前1d和本次治療結束后1d分別測量；檢測前采集患者空腹肘靜脈血液5mL，使用離心機分離血清和血漿，使用酶法檢測血清肌酐含量，采用全自動生化分析儀對血尿素氮含量進行檢測。④療效：根據臨床癥狀改善幅度，由大到小分成優、良、中、差四個等級的療效。其中優表示患者的臨床癥狀基本消失，血壓穩定，沒有并發癥的發生；良表示患者的臨床癥狀得到明顯的改善，血壓趨于穩定，沒有并發癥的發生；中表示患者的臨床癥狀得到改善或沒有加重，血壓未升高或大幅度波動，未發生并發癥或發生輕度并發癥；差表示患者的臨床癥狀沒有得到改善甚至加重，血壓大幅度波動或升高，發生嚴重并發癥。優、良、中均納入有效的范圍。

1.4 統計學分析

用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以（）表示、行t檢驗，計數資料以百分數表示、以卡方檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 收縮壓、舒張壓、平均動脈壓對比的統計學結果

兩組收縮壓、舒張壓、平均動脈壓經過統計學處理，治療前組間的對比結果為P＞0.05；觀察組治療前后組內的對比結果為P＜0.05；對照組治療前后組內的對比結果為P＞0.05；治療后組間的對比結果為P＜0.05，觀察組更低，詳見表1。

表1 收縮壓、舒張壓、平均動脈壓對比的統計學結果（）

表1 收縮壓、舒張壓、平均動脈壓對比的統計學結果（）

續表1

2.2 血漿腎素、血管緊張素、醛固酮對比的統計學結果

兩組血漿腎素、血管緊張素、醛固酮經過統計學處理，治療前組間的對比結果為P＞0.05；觀察組治療前后組內的對比結果為P＜0.05；對照組治療前后組內的對比結果為P＞0.05；治療后組間的對比結果為P＜0.05，觀察組更低，詳見表2。

表2 血漿腎素、血管緊張素、醛固酮對比的統計學結果（）

表2 血漿腎素、血管緊張素、醛固酮對比的統計學結果（）

續表2

2.3 血清肌酐及血尿素氮對比的統計學結果

兩組血清肌酐及血尿素氮經過統計學處理，治療前組間的對比結果為P＞0.05；觀察組治療前后組內的對比結果為P＜0.05；對照組治療前后組內的對比結果為P＜0.05；治療后組間的對比結果為P＜0.05，觀察組更低，詳見表3。

表3 血清肌酐及血尿素氮對比的統計學結果（）

表3 血清肌酐及血尿素氮對比的統計學結果（）

2.4 療效對比的統計學結果

經過統計學處理，觀察組和對照組組間治療效果有效率的對比結果為P＜0.05，觀察組更低，詳見表4。

表4 療效對比的統計學結果[n（%）]

3 討論

腎是脊椎動物的一種器官，是其泌尿系統的重要組成部分。人體的腎在腰部兩側的后方。腎的功能包括：①排除廢物。腎的血流可占全身血流的1/4～1/5，葡萄糖、氨基酸、維生素、多肽類物質、蛋白質可在經過近曲小管時被回收，而其他的代謝產物則會經腎臟過濾，隨尿液排出體外[5]。②調節體內水的平衡。在近曲小管中可回收70%～80%的碳酸氫根、65%～70%的水和鈉，遠曲小管和集合小管雖然不透水，但能吸收部分鈉鹽[6]。③調節電解質濃度。腎小球綠葉中含有多種電解質，腎小管可根據人體的具體需求調節對這些電解質的吸收量。④調節酸堿平衡?？赏ㄟ^對各種離子的吸收情況，調節酸堿平衡。⑤內分泌功能?？煞置谘芑钚约に?、腎素、前列腺素、激肽等物質。腎功能衰竭就是腎的上述功能降低，進而引發代謝紊亂、多系統癥狀。近幾年，慢性腎病尤其是終末期腎病的發病率升高，而大部分患者在發病初期未能察覺自己的病情[7]。因為在腎衰竭患者發病的早期，患者可無特殊的不適感，僅存在頭暈、惡心等非特異性癥狀。

腎功能衰竭逐漸進展會成為腎功能喪失。實施血液透析是控制腎功能衰竭發展、調節代謝紊亂的措施。但血液透析會給腎功能衰竭患者帶來多種并發疾病，比如高血壓、低血壓、心律失常、凝血異常、營養不良等。其中高血壓是常見的一種。而在腎功能衰竭患者因血液透析引起的高血壓中，大部分是容量依賴性高血壓，少部分為腎素依賴性高血壓[8]。高血壓是導致心腦血管風險事件的主要危險因素。而本身血液透析治療的腎功能衰竭患者就容易發生心血管并發癥，在合并高血壓后，就會增加心血管風險事件的發生率。而腎功能衰竭患者的血壓越高，進行血液透析的危險性就越大[9]。因此腎功能衰竭并高血壓具有較大的危險性。在高血壓患者中，如果使用三種降壓藥（包括一種利尿劑加兩種其他藥物）治療1個月以上仍沒有達到良好降壓效果，那么就可以判定患有難治性高血壓[10]。腎功能衰竭并難治性高血壓對患者造成了較大的精神和生理壓力，為患者的家庭帶來精神和經濟負擔，也對臨床醫療提出了更高的挑戰。

血液透析治療的腎功能衰竭患者并發高血壓的機制是，透析減少了血容量，導致腎缺氧、缺血，激活了PRA-ATⅡ系統，使得ATⅡ（大分子）、PRA（大分子）、醛固酮增加了分泌量和合成量，遠曲小管對鈉離子的吸收有所增加，進而導致高血壓[11]。血液透析能清除水和小分子的毒素，其主要依賴半透膜的彌散、超濾、滲透作用。而對于分子量大的物質，彌散系數較小，因此在血液透析過程中的清除情況不好，應該尋求一種能夠與血液透析互補的治療方法對腎功能衰竭并難治性高血壓患者予以改善病情。血液灌流能清除大分子毒素，其主要依賴固態吸附劑的吸附作用[12]。血液灌流經常用于搶救藥物和毒物中毒。而血液灌流在聯合血液透析后，能比較全面地清除掉腎功能衰竭并難治性高血壓患者體內各種分子量的毒素，阻斷病理因素引發高血壓的機制，逐漸使血壓降低[13]。

本研究中，兩組的觀察指標包括收縮壓、舒張壓、平均動脈壓、腎素、血管緊張素、醛固酮、血清肌酐、血尿素氮及不良反應發生情況。收縮壓、舒張壓、平均動脈壓考察的是血液在血管內流動時作用于單位面積血管壁的側壓力，是評價高血壓的重要指標。本研究中，收縮壓、舒張壓、平均動脈壓治療后組間的對比結果為P＜0.05，觀察組更低。腎素-血管緊張素-醛固酮系統是神經-體液-內分泌調節系統，與腎臟的功能密切相關，同時可干擾血壓的波動。本研究中，血漿腎素、血管緊張素、醛固酮治療后組間的對比結果為P＜0.05，觀察組更低。血清肌酐是肌肉中的肌酸通過不可逆的非酶脫水反應而形成的產物。肌酐產生速度慢，產生后會釋放到血液中，隨尿液排泄出人的體外。肌酐的分子量小，可通過腎小球濾過，臨床上常通過檢測血清肌酐的水平來了解腎的功能，血清肌酐的含量高，則表示腎功能被損害[14]。血尿素氮是血漿中的一種含氮化合物，經腎小球濾過后，會隨尿液排出體外。腎功能受到損害后，血尿素氮的水平會升高。因此臨上常通過血尿素氮的水平來判定腎小球的濾過功能。本研究中，血清肌酐和血尿素氮治療后組間的對比結果為P＜0.05，觀察組更低。治療效果根據特定的判定標準，來考察治療方法的在改善臨床癥狀方面的作用。本研究中，觀察組和對照組組間治療效果有效率的對比結果為P＜0.05，觀察組更低。

綜上所述，在腎功能衰竭并難治性高血壓觀察組患者采用常規血液透析的同時，配合血液灌流，結果在降低血壓、調節腎素-血管緊張素-醛固酮系統方面效果顯著，能有效緩解患者的臨床癥狀，提高其腎功能。