無創正壓通氣治療對COPD合并睡眠呼吸暫停綜合征的影響

張德豐

1.大埔縣人民醫院 急診科，廣東 梅州 514200；2.大埔縣茶陽鎮衛生院，廣東 梅州 514200

0 引言

慢性阻塞性肺疾病（COPD）屬于臨床常見的呼吸科慢性疾病之一，以氣流受限為主要特征，且具有不完全可逆、進行性發展特點，致殘率以及復發率高，治療時間長，預后不佳[1]。臨床統計后發現約86%的COPD患者因自身病癥的關系導致其存在相對嚴重的負面情緒，睡眠質量降低，且多數患者合并伴有睡眠呼吸暫停綜合征[2]。睡眠呼吸暫停綜合征是指一種以睡眠期間呼吸反復呼吸停頓、嚴重打鼾為特征的綜合征，能夠引起間歇缺氧以及交感神經活化，病情持續進展為心血管疾病、神經認知障等系列并發癥，患者睡眠結構紊亂，睡眠質量下降，極易在白天嗜睡，加重了患者心理與生理負擔，加大了臨床治療難度。近年來無創正壓通氣在肺部疾病的治療中應用廣泛，是一種無創輔助通氣的模式，在COPD的治療中效果顯著，能明顯降低COPD患者的插管率，改善其生理狀況，延長其生存期限。因而本次研究將無創正壓通氣應用于COPD合并睡眠呼吸暫停綜合征的臨床治療中，注重探究其療效及對患者肺功能指標、動脈血氣指標、睡眠質量、多導睡眠監測指標及不良反應發生率的影響，現做如下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次實驗共納入86例COPD合并睡眠呼吸暫停綜合征患者，均選取于2017年3月-2018年3月，按照入院順序分為觀察組（n=43）與對照組（n=43）。對照組43例，男23例，女20例；年齡35～72歲，平均（53.14±10.22）歲。觀察組43例，男25例，女18例；年齡36～71歲，平均（52.97±11.40）歲。統計學處理結果顯示兩組一般資料基本均衡（P＞0.05），具有研究意義。

納入標準：①均符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南》[3]《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南》[4]中關于疾病的診斷標準；②臨床表現出不同程度的咳嗽、呼吸困難、氣喘等癥狀；③病歷資料與臨床檔案完整；④對本研究了解、知情，且同意參加。

排除標準：①伴有心肝腎等嚴重臟器性損傷或功能不全；②處于妊娠哺乳期女性；③患有精神疾病或認知障礙，無法正常溝通者；④長期使用糖皮質激素治療、全身感染、無法配合呼吸機者。

1.2 方法

對照組采用常規藥物治療，依據患者實際病情常規給予他汀類藥物、阿司匹林、β受體阻滯劑等藥物。觀察組采用無創正壓通氣治療，選取美國偉康公司生產的無創正壓儀器，安排專業的睡眠技師以及操作人員對COPD患者治療，將儀器設置為持續性的正壓通氣模式，呼吸頻率（RR）設置為12～16次/min，且儀器的最佳壓力為患者在95%的睡眠時間中可有效將氣流受限消除。通氣期間若0.5h后未出現呼吸事件，則每隔5min左右回降1cmH2O，直至再次出現事件。重復以上操作幾次，直達最佳壓力。無創正壓通氣治療持續3個月。

1.3 觀察指標

①療效有效率評價。評價標準：患者胸悶、呼吸困難及咳嗽等癥狀基本消除或者顯著緩解，病情在14d中內未反復，且睡眠顯著改善評價為顯效；患者胸悶、呼吸困難及咳嗽等癥狀明顯好轉，咳痰量下降，且夜間睡眠改善評價為有效；患者胸悶、呼吸困難及咳嗽等癥狀未緩解或加重，睡眠質量差[5]。療效有效率=顯效率+有效率。②治療前后肺功能指標評價。使用肺功能檢測儀監測指標，即第1秒用力呼吸容積（FEV1）、肺活量（FVC）、第1秒用力呼吸容積與肺活量比值（FEV1/FVC）。③治療前后動脈血氣指標評價。使用血氧監護儀檢測pH、動脈血氧分壓（PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）。④治療前后睡眠質量PSQI評分、ESS評分評價。采用匹茨堡睡眠質量指數量表（PSQI）評價，包括睡眠質量（6條目）、日間功能障礙（2條目）、入睡時間（4條目）、睡眠障礙（9條目）、睡眠時間（2條目）、睡眠效率（3條目）、催眠藥物（3條目）等7項，均按照0～3級記分，得分越低，患者睡眠質量越好。Epworth困倦問卷（ESS），按照選擇的0、1、2、3作為相應分值，分值與瞌睡傾向成正比[6]。⑤比較兩組指標前后多導睡眠監測指標。使用多導睡眠呼吸監測儀（俄羅斯Neurosoft公司生產，型號：Neurom-Spctrum-5型）進行睡眠呼吸監測，起止時間點為入睡前到醒覺時。指標包含最長呼吸暫停時間、夜間血氧飽和度最低值（SpO2Low）、呼吸暫停低通氣指數（AHI）。⑥兩組不良反應發生率比較，如腹脹、口鼻咽喉干燥、氣胸等。

1.4 統計學分析

數據使用SPSS 22.0統計學軟件錄入處理，計量資料以（）表示行t檢驗，計數資料以[n（%）]表示行χ2檢驗，P＜0.05提示差異有統計學意義。檢驗標準α=0.05。

2 結果

2.1 兩組療效有效率比較

觀察組療效有效率95.35%高于對照組療效有效率81.39%（P＜0.05），見表1。

表1 兩組療效有效率比較[n（%）]

2.2 兩組治療前后肺功能指標比較

治療前兩組肺功能指標F E V1、F V C、FEV1/FVC水平組間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后觀察組肺功能指標FEV1、FVC、FEV1/FVC水平高于對照組（P＜0.05）；兩組肺功能指標FEV1、FVC、FEV1/FVC水平治療前后組內比較顯著提升（P＜0.05），見表2。

表2 兩組治療前后肺功能指標比較（）

表2 兩組治療前后肺功能指標比較（）

注：組內比較，aP＜0.05。

2.3 兩組治療前后動脈血氣指標比較

治療前兩組動脈血氣指標pH、PaO2、PaCO2水平組間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后觀察組動脈血氣指標pH、PaO2水平高于對照組，而PaCO2水平低于對照組（P＜0.05）；兩組動脈血氣指標pH、PaO2、PaCO2水平治療前后組內比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組治療前后動脈血氣指標比較（）

表3 兩組治療前后動脈血氣指標比較（）

注：組內比較，aP＜0.05。

2.4 兩組治療前后睡眠質量PSQI評分、ESS評分比較

治療前兩組睡眠質量PSQI評分、ESS評分組間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后觀察組睡眠質量PSQI評分、ESS評分均低于對照組（P＜0.05）；兩組睡眠質量PSQI評分、ESS評分治療前后組內比較顯著降低（P＜0.05），見表4。

表4 兩組治療前后睡眠質量PSQI 評分、ESS 評分比較（）

表4 兩組治療前后睡眠質量PSQI 評分、ESS 評分比較（）

2.5 比較兩組指標前后多導睡眠監測指標

治療前兩組多導睡眠監測指標最長呼吸暫停時間、SpO2Low、AHI水平組間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后觀察組多導睡眠監測指標最長呼吸暫停時間、AHI水平均低于對照組，而SpO2Low水平高于對照組（P＜0.05）；兩組多導睡眠監測指標最長呼吸暫停時間、SpO2Low、AHI水平治療前后組內比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 比較兩組指標前后多導睡眠監測指標（）

表5 比較兩組指標前后多導睡眠監測指標（）

注：組內比較，aP＜0.05。

2.6 兩組不良反應發生率比較

觀察組不良反應發生率9.30%低于對照組不良反應發生率27.91%（P＜0.05），見表6。

表6 兩組不良反應發生率比較[n（%）]

3 討論

COPD合并睡眠呼吸暫停綜合征病情復雜，目前臨床尚未完全明確其致病機制，患者睡眠時常出現鼾聲響亮、呼吸暫停、呼吸短促或困難等現象，嚴重者甚至于睡眠時猝死，對患者正常生活以及生命安全均造成了較大威脅[7]。隨著我國醫學技術的不斷發展以及對于COPD合并睡眠呼吸暫停綜合征研究的不斷深入，多位學者推測，其主要病理基礎為睡眠時出現的反復上氣道塌陷導致其發生缺氧、二氧化碳潴留，加大了夜間低氧血癥、高碳酸血癥的反復發生，機體大腦皮層功能紊亂，血管舒縮調節能力降低，直接損傷心、腦、肺等多系統功能，導致患者并發肺動脈高壓、肺源性心臟病等病癥，嚴重威脅患者生命健康；同時夜間持續處于高血壓狀態可引起微血管與動脈血管異常[8]。

COPD分為急性加重期與穩定期，且會交替出現，穩定期表現為相對穩定的咳嗽咳痰癥狀，或者癥狀相對急性加重期輕微，但穩定期COPD患者的肺功能仍呈進行性減低狀態，且伴有全身炎癥反應及氣道炎癥的病理性損害。調查分析發現諸多COPD患者伴有睡眠呼吸暫停綜合征，表現為夜間睡眠時打鼾，且睡眠時表現為低通氣、呼吸暫停等，影響其睡眠質量[9]。本次研究將無創正壓通氣應用于COPD合并睡眠呼吸暫停綜合征的臨床治療中，與既往常規通氣方式不同，無創正壓通氣直接利用鼻面罩連通呼吸機與患者之間進行通氣，患者安全性與舒適度得以保障。本文研究結果顯示，觀察組療效有效率95.35%高于對照組81.39%（P＜0.05）；治療后觀察組肺功能指標FEV1、FVC、FEV1/FVC水平，動脈血氣指標pH、PaO2水平，SpO2Low水平均高于對照組，而PaCO2水平，多導睡眠監測指標最長呼吸暫停時間、AHI水平低于對照組（P＜0.05）；治療后觀察組睡眠質量PSQI評分、ESS評分均低于對照組（P＜0.05）；觀察組不良反應發生率9.30%低于對照組27.91%（P＜0.05），上述結果與周蓉等[10]、黃小霞等[11]研究結果近似，提示采用無創正壓通氣治療能夠明顯調節肺功能恢復正常，改善其嗜睡、睡眠質量差現狀，同時還可改善患者動脈血氣指標，縮短夜間睡眠呼吸暫停時間及次數，具較高的安全性。經分析，無創正壓通氣依據患者胸肺組織壓力、容積曲線情況在曲線陡直段采用較小的氣道支持，能夠與內源性呼氣末正壓形成對抗，引起患者氣道發生較大氣量的變化，實現機械性支氣管擴張，增加通氣量，有效避免細支氣管氣道陷閉，防止二氧化碳重復呼吸，減少死腔，最大程度改善缺氧、二氧化碳潴留現象。即使是在患者夜間呼吸減弱或暫停時，其也能夠即時激活，保障機體通氣順利，對極其脆弱的呼吸中樞實現強大的保護作用；同時期良好的氣道濕化功能也有助于提高患者夜間睡眠舒適度，恢復正常的生活與睡眠[12]。通過多導睡眠監測可詳細全面地監測患者的睡眠體位、鼾聲、經皮外周血氧飽和度、呼吸運動幅度、口鼻氣流以及眼電圖、心電圖、肌電圖、腦電圖等各項生理參數，以此客觀、整體評價患者在睡眠時的睡眠時間、睡眠質量與效率、是否出現呼吸紊亂等情況，加之使用匹茨堡睡眠質量指數量表（PSQI）、Epworth困倦問卷（ESS）能積極評價患者睡眠呼吸及睡眠質量情況，COPD合并睡眠呼吸暫停綜合征患者通過無創正壓通氣治療，其內源性吸氣末正壓下降，且能在一定程度上減少呼吸做功的損耗，緩解呼吸肌疲勞，改善通氣，減輕二氧化碳潴留，以此改善動脈血氣指標，同時還可打開上氣道，改善睡眠結構，改善通氣，使呼吸肌疲勞得到舒緩，減輕酸中毒，促肺動脈高壓得到控制，以改善睡眠呼吸暫停情況。經進一步分析發現COPD患者在清醒狀態下動脈血氧分壓（PaO2）下降，而當處在睡眠狀態時，動脈血氧分壓（PaO2）會進一步降低，增加夜間睡眠風險性，不僅會誘導睡眠質量降低，更會導致心律不齊、肺動脈高壓等并發癥，而通過無創正壓通氣治療可較好地提升動脈血氧分壓（PaO2），降低并發癥發生率。無創正壓通氣有諸多優點：第一，通氣時操作快捷、簡便，同時可在短時間內起止；第二，該通氣方式在極大程度上降低因氣管插管所致的相關肺部并發癥；第三，該通氣方式無需行氣管切開，因而大大提升通氣的安全性；第四，縮減治療時間、減少醫療費用，降低患者的經濟壓力；第五，對循環系統的影響較小；第六，治療期間保留患者正常的說話、進食、咳嗽等功能，值得推廣使用。

綜上所述，COPD合并睡眠呼吸暫停綜合征患者通過無創正壓通氣治療的效果顯著，可顯著改善患者動脈血氣指標，可促進患者肺功能恢復正常活動，顯著提高睡眠質量，縮短夜間睡眠呼吸暫停時間及次數，安全性高，值得推廣。