漸進式催眠放松法聯合重復經顱磁刺激治療失眠癥的效果觀察

劉俊平，魯雅琴，緱毛毛，王紫胭

蘭州大學第一醫院 康復科，甘肅 蘭州 730000

0 引言

失眠是一種主觀的體驗，當獲得了適宜的睡眠機會和良好的睡眠條件時，仍然會感覺睡眠缺乏和/或睡眠質量下降，并會對日間工作和生活產生不利的影響。目前，我國失眠癥的發病率逐年遞增，尤其在今年新型冠狀病毒肺炎疫情期間，一部分人出現了明顯的焦慮抑郁癥狀[1]，直接影響其睡眠。一項以中國人群為基礎的研究發現中國人在新型冠狀病毒肺炎疫情影響下心理癥狀的患病率很高，抑郁發生率為27.9%，焦慮發生率為31.6%，失眠發生率為29.2%[8]。鑒于本院開展了多項針對失眠的治療技術，我們采取了漸進式催眠放松法與重復經顱磁刺激相結合的治療方式，小樣本的臨床研究發現兩者相聯合的治療方法能更好地改善患者的睡眠狀況，減緩焦慮和抑郁情緒。

1 資料與方法

1.1 一般資料

連續選取本院康復科2020年1月-2020年6月收治的40例失眠癥患者，將患者隨機分成兩組，20例作為對照組，20例作為觀察組。觀察組中男10例，女10例；平均（48.35±14.62）歲，漢密爾頓抑郁量表（HAMD-24）評分＞8分的18例，而漢密爾頓焦慮量表（HAMA-14）評分＞7分的19例。對照組中男8例，女12例；平均（48.85±8.70）歲，HAMD-24評分＞8分的19例，HAMA-14評分＞7分的19例。兩組病人性別、年齡等一般資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05），可對比。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①全部均達到《中國精神障礙分類與診斷標準》第三版中失眠癥的診斷標準；②18～80歲；③匹茲堡睡眠質量指數＞7；④初中及以上學歷。

排除標準：①HAMD-24＞35分或HAMA-14＞29分的人；②有重大應激事件、酒精成癮、濫用藥物、人格及精神障礙引起失眠者；③聽力障礙、認知障礙或聽不懂普通話者；④將金屬物植入體內或置入心臟起搏器的人；⑤OSAS、夢魘、睡眠相關運動障礙。

1.3 治療方法

武漢依瑞德公司研發的CCY-11磁性刺激器用于rTMS治療，采用“8”字型線圈，用1Hz頻率刺激右前額背外側，強度達到80%的靜息運動閾值，30次為1個序列，每個序列40次脈沖，序列間隔10s，每天40個序列，連續給予，每次20min，1次/d，連續10d。

漸進式催眠放松法治療實施2次，每次治療時長為30～45min，2次治療的間隔為5d。催眠放松實施步驟：第一步，通過與患者的面對面交流，了解患者的基本狀況，并與患者建立信任。第二步，囑其摘掉眼鏡、去掉身上飾品，躺在躺椅上，雙手自然放下，閉上眼睛，聽著背景音樂，跟著催眠師的引導語，調整呼吸節律。第三步，從頭到腳逐漸放松，先放松頭部，接著放松面部、頸肩部、上臂、前臂、雙手，然后從前胸向下，先放松胸腔臟器、接著腹腔臟器、盆腔器官，然后從背部向下、腰部、臀部、大腿、小腿直至雙足。第四步，引導進入美好的情境。第五步，從1數到20的數字加深法。第六步，加入暗示性的治療指令。要點：你的身體越來越放松，焦慮、不安、緊張、壓抑的心情已經完全消除了，你現在很放松，你完全能掌控你的情緒和身體，面對挫折，你能勇敢選擇向前方邁進，你變得自信、開朗、有活力，今晚你會睡得很好，明早你醒來時會感覺身體非常輕松。第七步，喚醒。

在接受治療前，兩組患者均接受了睡眠衛生教育，確保其有良好的睡眠衛生。對照組給予rTMS，觀察組應用漸進性催眠放松和rTMS。

1.4 觀察指標與療效判定

①比較觀察組與對照組的睡眠質量差異：用PSQI量表評分，總得分0～21分，總分值愈高，則患者的睡眠質量愈差；②評估治療前后兩組的HAMD-24及HAMA-14評分，觀察治療前后患者的情緒變化情況。

1.5 統計學分析

采用SPSS 21.0軟件對統計分析中的數據進行了處理。若計量資料數據滿足正常分布，則用（）表示，使用獨立樣本t檢驗對兩組進行比較；計數資料用率（%）表示，兩組間的比較使用χ2檢驗。P＜0.05表明兩者之間的差異有統計學意義。

2 結果

2.1 PSQI評分

治療前兩組PSQI得分的比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；PSQI評分在治療10d后進行了兩組間的對比，結果顯示兩組PSQI得分均低于治療前（P＜0.05），而觀察組治療后的得分（7.80±1.61）分較對照組（11.10±2.92）分低，差異均具有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組PSQI 評分比較（）

表1 兩組PSQI 評分比較（）

注：與治療前相比，*P＜0.05；與對照組相比，#P＜0.05。

2.2 HAMA-14評分、HAMD-24評分

HAMA-14和HAMD-24得分在治療前比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；10d后，兩組患者的HAMA-14得分和HAMD-24得分均較治療前低，而HAMA-14得分（9.85±3.80）分較對照組（13.10±5.16）分低，差異均具有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組HAMA-14 評分、HAMD-24評分比較（）

表2 兩組HAMA-14 評分、HAMD-24評分比較（）

注：與治療前相比較，*P＜0.05；與對照組相比較，#P＜0.05。

3 討論

失眠的危險因素有很多，其中負性生活事件是導致失眠的重要原因，也是導致長期失眠的原因。故很多失眠癥患者的身上會同時出現焦慮癥狀和抑郁癥狀，而焦慮和抑郁又會反過來加重失眠癥狀。目前失眠有多種治療方式：一是藥物治療，二是非藥物治療。非藥物療法包括心理療法、理療、中醫療法等[2-3]。治療失眠癥的首選方案是心理與行為療法。漸進式催眠放松法屬于心理治療的一種治療方法，指的是在特定環境下通過逐步放松肌肉來減少精神壓力和緩解與心理壓力相關癥狀的治療方法。在進行漸進式催眠放松治療的時候，患者的注意力高度集中，能夠準確感應到催眠師的動向和指引，從而減輕甚至消除其內心深處的緊張和不安，接受催眠師的暗示性話語，并讓這些語句進入自己的意識層，當作自己本身的觀念去吸收，存儲在腦海中，應用于生活。Pifarré P等[4]研究發現在壓力狀態下，由生理/心理程序誘導的放松可以與抗焦慮藥一樣有效地減少大腦活動。

近年來，失眠的治療方法可謂是百花齊放，其中物理治療因其無創、安全、有效的優點越來越受到大家的重視[9]。rTMS是近年來比較受歡迎的一種療法，其機理是通過高強度的脈沖磁場來影響中樞神經，由此產生電磁場，調控神經遞質的代謝及電生理活動，更安全、耐受性更好。rTMS按頻率劃分：高頻＞1Hz和低頻＜1Hz。低頻rTMS對右前額葉背外側皮質（DLPFC）和后頂葉皮質（PPC）有明顯的抑制作用，增加5-羥色胺（5-HT）和γ-氨基丁酸（GABA）在大腦中釋放，其中5-羥色胺參與了睡眠，GABA是一種重要的中樞神經系統抑制劑[10-11]，所以通過控制這兩種神經遞質的分泌，就能提高睡眠質量。一項包含120例慢性失眠患者的rTMS、藥物治療或心理治療的研究發現，rTMS治療改善了III期睡眠和REM睡眠周期[5]，表明rTMS在改善睡眠結構方面有較好的作用。此外Nardone R[6]等通過PubMed和EMBASE檢索納入了15篇關于重復經顱磁刺激對睡眠障礙患者的影響文章，表明rTMS作為一種非藥物療法，對長期失眠具有良好的療效。

本文將漸進性睡眠松弛和rTMS聯合應用于失眠，與治療前相比，治療后PSQI得分明顯降低，且治療組的PSQI評分比對照組更低，提示漸進式催眠放松法與rTMS治療相結合的治療方式能顯著改善失眠癥患者的PSQI評分，提高臨床治療效果[7]。失眠會使人產生負性的情緒變化，出現焦慮、抑郁的癥狀，而焦慮、抑郁的癥狀又會導致失眠癥患者夜不能寐，兩者相互促進。本文對40名失眠癥患者進行統計，其中95%的患者治療前HAMA-14評分＞7分，HAMD-24分值＞8分的病人占92.5%，提示失眠者多有焦慮和抑郁的表現。本文中觀察組和對照組的患者經漸進式催眠放松法與rTMS相結合的方式治療，治療后HAMA-14、HAMD-24與治療前相比明顯降低，其中治療組的HAMA-14評分下降更顯著，可能與失眠癥狀的改善有關，也有可能是漸進式催眠放松法有減緩焦慮情緒的作用，為進一步驗證此推測，我們需要在臨床工作中將該治療方式推廣應用，深入研究和探討。