老年全髖關節置換術患者術后并發下肢DVT的獨立危險因素分析

陳鎮坤

深圳市龍崗中心醫院，廣東 深圳 518000

0 引言

老年患者因免疫力下降，骨中鈣含量降低，導致關節中骨質變脆弱，尤其髖關節，鈣量降低，致使血運不暢，營養供給不足，一旦遭受外力或受自身疾病影響，極易骨折或患關節退行性病變。當前臨床治療髖關節骨折或關節性病變主要采用全髖關節置換術（THA），既能緩解患者因股骨頭壞死產生疼痛，改善預后，又因手術治療效果顯著，可明顯縮短康復進程[1]。但老年患者受其骨結構影響，加之術后需長期臥床休養、制動患側肢等，術后極易出現下肢深靜脈血栓（DVT）。該并發癥會導致側肢突發腫脹，且伴淺靜脈擴張、腫痛，皮膚出現濕疹、硬化，甚至活動受限，極有可能出現血栓脫落，導致患者下肢癱瘓或殘疾，進而危及其生命安全[2]。因此本次研究選取本院收治的老年THA患者作為調查對象，分析其并發下肢DVT的獨立危險性因素，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年9月-2020年9月期間本院收治的老年THA患者86例作研究對象。86例患者中男43例、女43例，年齡61～83歲，平均（75.73±6.77）歲；單側髖關節置換術者70例（右側髖關節置換術者36例、左側髖關節置換術者34例）、雙側髖關節置換術者16例。納入標準：①老年患者均接受THA治療，且下肢深靜脈血栓診斷符合中華醫學會骨科學分會公布的《中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南》中相關標準[3]；②年齡均＞65歲；③均行靜脈造影、螺旋CT或彩超等診斷；④均自愿參與研究且于知情書上簽字。排除標準：①患精神類疾病或認知功能障礙；②合并患惡性腫瘤；③入院前使用抗血栓藥物；④既往下肢血管外傷史或下肢血管病變。

1.2 方法

1.2.1 THA的手術操作

推入手術室后給予全麻或腰硬聯合麻醉，并調整體位為側臥位。首先在髖關節的后外側作一切口，長度約為15cm，后將皮下組織逐層分開，同時將髖關節的關節囊切開，股骨頭取出后，在小轉子之上的1cm位置進行股骨頸截骨，后取出；髖臼行常規性處理后，放置臼杯；將小粗隆作為中心，向前傾斜約15°，使用髓腔銼行擴髓處理，據患者實際情況選擇合適的股骨頭與股骨柄的試模，完成后將髖關節復位，并對關節的松緊度、股骨頭與髖臼匹配情況有無達到標準進行測試，達標后放置髖關節假體，并對傷口沖洗，常規性放置負壓引流管，后將傷口逐層關閉縫合。手術完畢后的24h內進行抗生素預防感染，次日將負壓引流管拔除，并皮下注射低分子肝素及使用下肢氣壓泵等干預措施以預防患者下肢DVT，并安慰鼓勵患者早日下床活動，并積極進行康復功能鍛煉。

1.2.2 老年THA患者基礎資料收集

匯總86例老年THA患者的病例資料，分別記錄患者的年齡、性別、煙酒史、合并基礎疾病（高血壓、糖尿病、心血管疾病）、近3年血栓史、麻醉方式、手術時間、術后下床活動時間。后均行實驗室生化指標檢測，包含：D-二聚體（D-D），甘油三酯（TG）。檢測方法：分別抽取患者術前及術后2d晨起外周靜脈血樣5mL，采用全自化學發光免疫分析儀（深圳邁瑞生物醫療電子股份有限公司，型號：CL-2000i）檢測TG；另抽取術前及術后2d晨起外周靜脈血樣5mL，低速離心后獲取血漿，采用酶聯免疫吸附法（ELISA）及配套試劑盒（上海酶聯生物科技有限公司）以貝克曼血液凝血分析儀（美國貝克曼庫爾特公司，型號：ACL）檢測D-D。

1.3 觀察目標

統計分析86例老年THA患者術后并發下肢DVT情況；分析THA患者并發下肢DVT的危險因素的單因素；以多元線性Logistic回歸方程分析THA患者并發下肢DVT的危險因素的多因素。

1.4 統計學分析

采用統計學軟件SPSS 23.0錄入分析數據，計數資料采用（%）表示，以χ2檢驗，計量資料采用（）表示，以t檢驗，危險因素采用線性Logistic回歸方程分析，均以檢驗標準α=0.05，P＜0.05提示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 老年THA患者術后并發下肢DVT情況

經分析發現86例老年THA患者中25例為并發下肢DVT，發生率為29.07%。70例單側髖關節置換術者中并發下肢DVT者23例；36例右側髖關節置換術者中并發下肢DVT者14例，其中單純右側下肢DVT者6例，單純左側下肢DVT者7例，雙下肢DVT者1例；34例右側髖關節置換術者中并發下肢DVT者9例，其中單純右側下肢DVT者4例，單純左側下肢DVT者4例，雙下肢DVT者1例。16例雙側髖關節置換術者中并發下肢DVT者2例，其中1例為單純左側下肢DVT，另1例為雙下肢DVT。

因此將86例老年THA患者依據下肢DVT發生情況分兩組，即DVT組（25例）與非DVT組（61例）。

2.2 老年THA患者并發下肢DVT的危險因素單因素分析

經分析發現老年THA患者并發下肢DVT的危險因素單因素為高血壓、糖尿病、伴心血管病癥、術后臥床時間＞4d、麻醉方式、近3年患有血栓、護理方式、術后2d D-D水平及TG水平（P＜0.05），見表1。

表1 老年THA 患者并發下肢DVT 的危險因素單因素分析（）

表1 老年THA 患者并發下肢DVT 的危險因素單因素分析（）

續表1

2.3 老年THA患者并發下肢DVT的危險因素多因素分析

糖尿病、伴心血管病癥、術后臥床時間＞4d、近3年患有血栓及D-D水平為老年THA患者并發下肢DVT的獨立危險性因素（P＜0.05），而術后快速康復護理是老年THA患者并發下肢DVT的保護性因素（P＜0.05），見表2。

表2 老年THA 患者并發下肢DVT 的危險因素多因素分析

3 討論

髖關節是人體重要負重關節，且受力機制相對復雜，因而諸多因素會導致病變與損傷。THA是目前骨科臨床在治療嚴重髖關節病變時的有效術式，其近期與遠期療效已獲得醫師與患者的一致肯定，且通過THA有效緩解中晩期髖關節病癥患者的疼痛，改善其關節功能，提升預后生活質量。60～80歲是THA治療的主體人群，但對老年人而言，手術應激性極易導致負性情緒、疼痛加劇、免疫力降低、睡眠與認知功能障礙，從而影響手術治療效果。深靜脈血栓是一種靜脈回流障礙性病癥，原因為血液于深靜脈中非正常凝結，致病因素包含三種：靜脈壁損壞、高凝狀態及血流緩慢[4]。一旦在靜脈形成血栓，除極少量自行消融外，大部分會擴散至患者肢體的深靜脈主體中，如若不給予及時處理干預，極有可能導致血栓脫落，形成血栓后遺癥，部分患者甚至并發肺栓塞，危及生命安全。因此而本次研究對老年THA患者并發下肢DVT的獨立危險因素加以分析，為臨床提供一定參考。研究發現：糖尿病、伴心血管病癥、術后臥床時間＞4d、近3年患有血栓及D-D水平為老年THA患者并發下肢DVT的獨立危險性因素，而術后快速康復護理是老年THA患者并發下肢DVT的保護性因素。

伴隨年齡增長，老年患者血管彈性、血液的纖溶功能會逐步變弱，而隨之增加的便是血小板聚集率及血液黏稠度，再加之血管管腔的相對粗糙性增加了內皮細胞的受損率，進而增加術后并發下肢DVT的風險性。加之部分老年患者淺靜脈的管壁時常處于彎曲狀態，極易淤積血液形成血栓，進而隨血流蔓延至深靜脈形成下肢DVT。老年患者行THA治療，外科手術會導致患者機體產生應激反應，同時還會對其血管產生損傷或壓迫，損害血小板凝血平衡，致使血管腔中發生血液淤積及抗凝溶血異常等現象，增加患者并發下肢DVT的風險[5]。老年糖尿病患者動脈較易發生粥樣硬化，血糖升高會降低紅細胞變形能力，升高血液黏稠度，從而導致機體血液循環緩慢，加之紅細胞聚集極易導致血管壁損傷，從而增加術后下肢DVT的發生風險。對于老年患者而言，節律性下肢運動，可促使靜脈血液回流，但對肢體活動受限制、長期臥床的患者而言，其肌肉活動性減弱，導致靜脈血流緩慢，極易導致血液淤積誘發血栓。既往3年中患有下肢靜脈血栓，其并發下肢DVT的靜脈或鄰近靜脈的纖溶系統受到一定損傷，纖維蛋白沉積的風險會大幅度增加，進而誘發下肢DVT的風險[6]。伴有心血管病癥，其動脈粥樣硬化表象可明顯看出動靜脈管壁增厚，機體凝血因子增加，血液呈現為高凝狀態，加之老年患者D-D水平相對較高，動靜脈血流緩慢，進而導致了下肢靜脈的血流回流速度，高凝血液緩慢會淤積，增加形成血栓的風險[7]。因此針對上述獨立危險因素，護理人員需加強護理干預，以降低并發下肢DVT的概率。

針對上述危險因素輔以護理干預，術前做好疾病健康教育（疾病知識講解、醫院健康手冊、病友間交流及心理護理等）、術前康復鍛煉指導：醫務工作者向患者及其家屬重點強調康復鍛煉對功能恢復的重要性，同時亦可強化肌力、提升關節活動度，工作者指導患者進行長收縮運動（股四頭肌鍛煉、行踝泵運動）、屈髖與抬臀運動、直腿抬高運動等功能鍛煉，避免下肢深靜脈血栓形成、關節周圍組織粘連及肌肉萎縮等并發癥；對呼吸功能鍛煉進行指導以此在圍術期強化肺部感染的預防；術前指導患者體位改變方法，如：上下床、行走、坐-站等，教會其使用助行器[8-9]。術后病情觀察（定期檢測患者的實驗室相關指標及下肢體征、癥狀）的同時進行多模式鎮痛，如術后使用關節周圍雞尾酒鎮痛療法，術后聯合使用冰袋冰敷、弱阿片類藥物與非甾體藥物，共同發揮消炎鎮痛的作用[10]。對于能自主下床活動的患者，為其制定運動指導方案，如足部活動方案，針對足部背屈、足內外翻及環轉、足踝屈伸等動作進行指導，促使患者自主完成，以此加快靜脈血液回流。護理人員可給予被動性按摩，每天按摩其足部踝關節、腓腸肌、比目魚肌，以此緩解靜脈血流淤積，加速下肢靜脈回流；將患者雙側抬高20°～30°，便于靜脈回流，對其股四頭肌、腓腸肌及肱二頭肌進行被動性擠壓，并按摩其肌肉，由遠及近；臥床期間要輔助其翻身，2h/次，并以主動性下肢功能性鍛煉為主，被動性為輔，同時鼓勵患者早日下床活動，而術后意識清醒的患者，對其膝關節等下肢部位給予主動或被動的訓練，并按摩，促使其血液加快循環，同時為其穿戴彈力襪（使用前需測量患者雙下肢周徑），范圍髕骨之上15cm，之下10cm，以此限制靜脈的過度擴張，但伴有肺水腫、嚴重腿部水腫及充血性心力衰竭患者禁止使用。

綜上所述，經研究發現糖尿病、伴心血管病癥、術后臥床時間＞4d、近3年患有血栓及D-D水平為老年THA患者并發下肢DVT的獨立危險性因素，針對上述因素，加強護理干預，以降低老年THA患者術后并發下肢DVT的風險。