住院患者靜脈血栓栓塞預警信息化系統的構建與應用

尹世玉 王穎 熊甜 夏海鵬 汪暉 黃麗紅

靜脈血栓栓塞（Venous Thromboembolism，VTE）包括深靜脈血栓和肺栓塞，是住院患者的常見疾病，且常并發于其他疾病，是醫院內非預期死亡的重要原因[1-5]。國家衛生健康委醫政醫管局明確提出將院內VTE防治工作納入醫療質量管理和監控體系[6]，將院內VTE的預防與管理提高到醫院管理、醫療質量管理及患者安全管理的高度。鑒于此，我院積極組建基于多學科協作的VTE防治小組，構建VTE預警信息化系統，并不斷進行調整和優化，實現醫、護、技密切合作，致力于提高醫護人員VTE防治水平，改善患者結局，減輕疾病負擔，提高患者滿意度。現報道如下。

1 方法

1.1 組建VTE防治工作組

組建基于多學科協作的VTE防治小組，醫務處、護理部、外科、內科、手術室、信息科、檢驗科、超聲科、計算機中心等多部門參與其中，制定相關工作制度，編寫VTE防治工作指引，內容涵蓋VTE管理流程、早期識別、早期診斷、規范治療、護理處置、應急預案等，并結合各科室特點進行VTE知識的普及、推廣和疑難病例討論等，形成院內VTE防治和管理體系。

1.2 構建VTE預警信息化系統

VTE防治工作組通過建設醫院信息化平臺、臨床決策輔助系統和臨床數據中心，聯通“醫生站”“護士站”“護理管理系統”“護理文書系統”等電子病歷系統，實現醫療信息系統和護理信息系統的數據融合，構建VTE預警信息化系統（簡稱系統），并于2019年1月在全院范圍內全面實行。

1.2.1 VTE評估流程

由系統依據Caprini評估量表中的風險因素提取患者病案中的相關信息，并計算分值，若首次篩查評分為3～4分（中風險），則把患者信息同時推送至“醫生站”和“護士站”，提醒醫護人員核對、確認評分。若護士在護理管理系統中核實、更新評分，評估結果則自動關聯至護理文書系統，并推送、更新醫生站的VTE評分結果；若首次篩查或核對后評分≥5分，則系統賦予該患者紅色VTE高風險標識，在“醫生站”界面彈出提醒窗并向管床醫生發送短信。醫生應用臨床決策輔助系統，以系統推出的VTE風險評估結果、超聲排查結果等作為決策依據，開具醫囑。責任護士根據醫囑、VTE風險等級和超聲檢查結果等，在系統中有針對性地選擇預防措施并落實，同時在患者床頭設置“預防VTE”警示標識，將高風險患者信息列入交接班內容，提醒所有工作人員重點關注VTE高風險患者。醫護人員在診療過程中，可通過系統動態評估患者VTE風險，及時調整干預策略，并可將系統中VTE風險評估結果及預防措施打印出來對患者進行面對面的宣教與指導。

1.2.2 VTE評估時機

在所有住院患者入院時即利用系統進行VTE風險篩查評估。住院期間根據患者病情變化進行動態評估，包括但不限于轉科、手術、中心靜脈導管置入等。

1.3 VTE預警信息化系統的臨床應用

1.3.1 利用系統自動進行VTE風險篩查評估

將VTE風險評估量表嵌入醫院電子病歷系統，系統首先提取患者信息，具體包括基本信息、病史信息、診斷信息、醫囑信息、檢驗信息、手術信息中的關鍵字段，如年齡、BMI、是否有中心靜脈導管、VTE病史、是否行手術、有無腫瘤等風險因素，然后進行賦值并計算，自動完成患者VTE風險篩查評估。

1.3.2 利用系統實現VTE高危患者的預警

對于電子病歷系統評估的血栓風險結果，如首次篩查評估達3～ 4分，則同時推送至“醫生站”“護士站”，提醒醫護人員核對、確認評分；如首次篩查或核對后評分≥5分，則啟動VTE預警（詳見1．2．1）。

1.3.3 利用系統實現VTE風險患者的分級預防

不同的VTE風險等級評估結果會觸發臨床決策輔助系統并彈出應對措施對話框（包括基礎預防、物理預防和藥物預防），供醫護人員勾選相應的預防策略，醫生開具干預治療醫囑；責任護士制訂有針對性的護理計劃與預防措施。

1.3.4 利用系統完成VTE質量控制

醫療管理部門將各專科VTE防治與管理納入科室醫療質量管理評價體系，將院內運行的風險評估質量評價標準和預防措施落實情況查檢表嵌入系統，定期對各專科VTE預防與管理實施情況和效果進行督導、評價。

1.4 評價方法

1.4.1 過程指標評價

通過系統進行動態監測、數據收集和分析，比較2018年—2021年全院VTE風險評估率和VTE高風險患者預防措施落實率。VTE風險評估率=（VTE風險評估人數/同期住院人數）×100%。VTE高風險患者基礎預防措施落實率=（VTE高風險患者基礎預防措施落實人數/同期VTE高風險患者總數）× 100%。VTE高風險患者物理預防措施落實率=（VTE高風險患者物理預防措施落實人數/同期VTE高風險患者總數）×100%，排除存在物理預防禁忌證的患者。VTE高風險患者藥物預防措施落實率=（VTE高風險患者藥物預防措施落實人數/同期VTE高風險患者總數）×100%，排除存在藥物預防禁忌證的患者。相關數據來源于信息系統記錄結果。

1.4.2 用戶體驗評價

采用可操作性、易學習性、可維護性、預警及時4個維度進行用戶體驗評價。其中可操作性指操作界面友好程度；易學習性指操作流程易于學習掌握的程度；可維護性指發生故障時為了恢復系統正常運行，工程師所能夠付出努力的程度；預警及時指能夠在VTE初篩和復評后分數達到預警值時及時做出響應的程度。隨機抽取使用該系統的某病區25名醫護人員進行問卷調查，每個維度評分范圍為1～10分，1分為最低，10分為最高，研究對象根據自身主觀感受進行選擇。評分越高，表明用戶對系統越認可。

1.5 統計學方法

采用SPSS 18．0統計分析軟件進行數據分析，計數資料用頻數、構成比和率表示，采用卡方檢驗比較歷年的預防措施落實率是否存在統計學差異。采取雙側檢驗，檢驗水準取α=0．05。

2 結果

通過構建和應用靜脈血栓預警信息化系統，我院VTE風險評估和預防措施落實情況均有改善，具體如下。

2.1 VTE風險評估情況

自2019年起，通過系統的臨床應用，我院實現了VTE風險評估全覆蓋，即VTE風險評估率達到100．00%，且評估為高風險的患者占比從17．43%上升至23．98%，詳見表1。

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2.2 VTE高風險患者預防措施落實情況

通過全院質量控制和系統提取信息，發現VTE高風險患者的基礎預防措施、物理預防措施和藥物預防措施的落實率均有提升（P＜0．001），見表2。

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2.3 信息系統評價

對25名使用系統的醫護人員進行用戶體驗評價，4個維度的得分從高到低分別如下：預警及時維度為（9．16±2．79)分，可操作性維度為（7．72±2．48)分，易學習性維度為（7．14±3．01)分，可維護性維度為（6．58±3．47)分。

3 討論

3.1 系統的構建與應用實現了住院患者VTE風險篩查全覆蓋

只有及時、準確地按下風險評估的“啟動鍵”，才能高效、安全地開展后續的預防、治療等干預措施，因此對住院患者的VTE風險篩查顯得尤為重要。而系統的構建和應用實現了對所有住院患者進行VTE風險評估的目標。

一方面，系統全面利用患者的電子病歷資源，將患者基本信息、既往診斷、B超檢查結果、實驗室化驗結果等自動進行提取，替代了人工評估，降低了以往護士評估時獲取患者病史及檢查、檢驗結果等資料的難度，在提高評估精準度的同時[7]，將護士從煩瑣的人工評估中解放出來，轉而去開展其他重要的護理工作，在某種程度上減輕了護理工作量；另一方面，系統通過評估結果的關聯、高危彈窗提醒等一系列自動化舉措，能督促醫生及時干預，有效促進了醫、護、技相互配合，保障了患者醫療安全，使患者獲益最大化[8]。本研究中實施VTE風險評估的流程與某研究中VTE信息系統由護士先對患者進行VTE風險評估，后由系統計算總分劃分風險等級[5，9]的流程不同，首先由系統對入院患者進行初篩，再由醫護人員對中風險患者結合臨床情況進行確認，這樣既能夠實現對患者100%的初篩覆蓋率，又在一定程度上減輕醫護人員的評估工作量，具有較好的應用價值。

3.2 系統的構建與應用實現了VTE分級預防的目標

VTE分級預防是根據患者VTE不同風險等級，實行不同的預防策略。對于VTE低風險患者，進行基礎預防，即早期活動、多飲水等有針對性的健康教育；對于VTE中風險患者，若為低出血風險，進行物理預防或藥物預防，若為高出血風險，進行物理預防；對于VTE高風險患者，若為低出血風險，進行物理聯合藥物預防，若為高出血風險，進行物理預防直至出血風險降低后轉為物理聯合藥物預防。已有研究表明，VTE分級預防有助于降低VTE發生率，保障患者安全，促進患者術后康復[4]。

本研究構建的系統通過應用臨床決策輔助系統，采用菜單勾選式，可實現根據不同的風險評估結果，彈出對應的預防策略、診療方案、護理計劃和措施指引，便于臨床醫護人員精準實施VTE分級預防，提升了住院VTE高風險患者的基礎預防、物理預防和藥物預防措施落實率。

此外，可通過系統推送信息，使醫護人員在最短時間內了解患者的VTE風險等級及該患者預防治療的優先級，從而有針對性地給予分級預防護理及治療措施，代替傳統評估、提醒與處置流程，節約醫療成本與口頭交接時間，有助于增加醫護溝通的及時性和有效性。在確保患者醫療質量安全的同時，減輕了醫護人員的工作壓力。

3.3 系統的構建與應用有助于提高全院VTE防治能力

隨著系統的不斷完善，全院范圍內的VTE風險識別、篩查、診斷、治療、護理實現了規范化與同質化，從而在一定程度上提升了全院醫護人員的VTE風險防控意識、執行能力，以及對VTE盡早識別、及時處置、規范診療的水平，提高了我院VTE防治能力。同時，通過系統自動上報、數據統計及分析、VTE隨訪等強大功能實現了全院的VTE防控監控與質量控制，織密、織牢VTE防控網。

此外，系統通過聯通“醫生站”“護士站”“護理管理系統”“護理文書系統”等電子病歷系統，實現了醫療信息系統和護理信息系統的數據融合。醫療和護理信息系統的互聯互通讓醫護人員能及時共享患者VTE相關信息[10]，規避了僅由護士或醫生執行造成的執行力不夠的問題，促進醫療、護理聯動，有助于高效、便捷地推動臨床VTE防治工作的穩步開展，以提高VTE防治的工作效率和醫療質量[11-12]。另外，與其他VTE預警信息系統[10]相比，該系統更加注重跨學科之間的合作，醫療、護理、醫技、計算機工程共同設計開發此系統并不斷反饋、優化與完善，例如超聲科排查出的VTE異常結果會直接關聯到此系統，按照危急值管理報告給醫護人員，加快了醫護人員反應與處理的速度。不過，與某研究中VTE出院患者專用隨訪系統相比[13]，該系統目前主要專注于VTE的預警、預防、輔助治療決策與質量控制，對VTE患者出院后的隨訪跟蹤及健康干預尚不完善，未來可考慮將VTE患者出院隨訪管理嵌入此系統，形成完整閉環，有利于全院VTE防治水平的進一步提高。

4 小結

VTE的發生、發展涉及臨床諸多學科，需要在醫院層面搭建多學科交流平臺，構建一體化診療服務模式，制定適合自身情況的VTE防治體系。各醫療機構的運行模式不盡相同，應充分利用信息化手段，使其助力高效、高質量地開展院內VTE防治工作，不斷增強臨床醫護人員的VTE預防意識，提升VTE防治水平，更好地保障患者的醫療安全和質量。

本研究中，系統的構建、應用與完善實現了住院患者VTE風險篩查全覆蓋及分級預防，提升了全院醫護人員VTE防治能力，減輕了醫護人員工作負荷。在今后的VTE防治工作中，可進一步利用信息系統大數據分析，挖掘數據背后更深層次的內涵，并加強對出院VTE高危患者的延續性管理工作。