ICU患兒壓力性損傷預(yù)防及護(hù)理的證據(jù)總結(jié)

宋楠 王春立 劉文 王聰 楊芹 李麗婷 王旭

壓力性損傷（Pressure Injury，PI）是指皮膚或潛在皮下軟組織的局部損傷，通常位于骨突處，與醫(yī)療器械或其他設(shè)備有關(guān)的損傷[1]。兒科普通病房PI發(fā)生率為2%～35%，ICU患兒發(fā)生率高達(dá)44%[2]，如治療及護(hù)理不及時可影響患兒預(yù)后，繼發(fā)感染以及增加治療費用[3]。早期有效的評估、針對性的護(hù)理措施，對于患兒PI的預(yù)防和護(hù)理具有重要意義。目前國內(nèi)外權(quán)威指南《壓瘡/壓力性損傷的預(yù)防和治療：臨床實踐指南》[4]及《中國壓瘡護(hù)理指導(dǎo)意見2013版》[5]，內(nèi)容主要為成人PI的指導(dǎo)和建議，涉及兒科內(nèi)容較少，目前臨床采用的預(yù)防和護(hù)理方案多從成人實踐指南中推斷而來，但是忽視了成人和兒童解剖及生理學(xué)上的差異[6]。因此，本研究旨在系統(tǒng)檢索并總結(jié)重癥患兒PI預(yù)防和護(hù)理的最佳證據(jù)，為臨床醫(yī)護(hù)人員采取預(yù)防措施提供參考和借鑒，進(jìn)而降低患兒PI的發(fā)生率，提升臨床護(hù)理質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 問題確立

2021年1月確立問題并開始進(jìn)行研究，2022年3月研究結(jié)束。問題確立后首先采用JBI循證衛(wèi)生保健中心的問題開發(fā)工具PIPOST模式構(gòu)建循證問題[7]。目標(biāo)人群P（population）：所有ICU住院患兒；干預(yù)方法I（intervention）：預(yù)防及護(hù)理；應(yīng)用證據(jù)的專業(yè)人員P（professional）：臨床醫(yī)護(hù)人員；主要結(jié)局指標(biāo)O（outcome）：PI發(fā)生率、執(zhí)行率；證據(jù)應(yīng)用場所S（setting）：ICU；證據(jù)資源的類型T（type of evidence）：指南、證據(jù)總結(jié)、專家共識、系統(tǒng)評價、隨機對照試驗（RCT）。

1.2 檢索策略

以（“child”O(jiān)R“critical care children”O(jiān)R“intensive care unit patients*”）AND（“pressure injury”O(jiān)R“pressure ulcer”）AND（“assessment”O(jiān)R“prevention” OR“management”O(jiān)R“nursing” OR“care”）為英文檢索策略；以（“兒童”O(jiān)R“危重癥兒童”O(jiān)R“ICU兒童”）AND（“壓力性損傷”O(jiān)R“壓力性潰瘍”）AND（“評估”O(jiān)R“預(yù)防”O(jiān)R“管理”O(jiān)R“護(hù)理”O(jiān)R“處理”）為中文檢索策略。按照“6S”證據(jù)資源金字塔模型[8]自上而下，通過計算機檢索BMJ最佳臨床實踐（British Medical Journal Best Practice）、Cochrane圖書 館、JBI循 證 衛(wèi) 生保健國際合作中心圖書館、加拿大安大略注冊護(hù)士協(xié)會（Registered Nurses’ Association of Ontario，RNAO）、 美 國 指 南 網(wǎng)（National Guideline Clearinghouse，NGC）、國際實踐指南注冊平臺（中文），以及PubMed、 Embase、中 國 知網(wǎng)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫，補充檢索泛太平洋地區(qū)壓力性損傷聯(lián)盟（Pan Pacific Pressure Injury Alliance，PPPIA)、 歐洲壓瘡咨詢委員會（European Pressure Ulcer Advisory Panel，EPUAP）、美國國家壓瘡咨詢委員會（National Pressure Ulcer Advisory Panel， NPUAP）、傷口造口失禁護(hù)士協(xié)會 （Wound，Ostomy and Continence Nursing，WOCN）的官方網(wǎng)站，檢索關(guān)于兒童PI預(yù)防及護(hù)理的臨床實踐指南、證據(jù)總結(jié)、專家共識、系統(tǒng)評價、RCT，檢索時限為建庫至2021年12月。以PubMed為例，英文 檢 索式 為 (“pressure injury [mesh]”O(jiān)R“Pressure Injure [title/abstract]”O(jiān)R“pressure injuries [title/abstract]”）AND（“guideline [mesh]”O(jiān)R“guideline [title/abstract]”O(jiān)R“guidelines[title/abstract]”O(jiān)R“guide [title/abstract]”）。最后按照“6S”模型，以獲得指南的出版時間，補充檢索指南出版后至2021年12月的最新系統(tǒng)評價。

1.3 文獻(xiàn)的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對象為ICU住院患兒；②涉及ICU住院患兒PI的預(yù)防、控制、護(hù)理以及管理等方面的研究；③研究類型為指南、系統(tǒng)評價、專家共識、證據(jù)總結(jié)、RCT、最佳臨床實踐信息冊；④語言為中文或英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：①摘要、草案、研究計劃書或報告書；②重復(fù)發(fā)表或已更新的文獻(xiàn)；③信息不全或無法獲取全文的文獻(xiàn)；④依照文獻(xiàn)質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)評價后，文獻(xiàn)質(zhì)量不通過的研究。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)

指南的質(zhì)量評價采用臨床指南研究與評價工具，即2012版Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Instrument（AGREE II）[9]進(jìn)行量化評分。系統(tǒng)評價、RCT采用JBI循證衛(wèi)生保健中心對應(yīng)的評價標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評價[10-12]。

1.5 文獻(xiàn)評價過程

所納入的文獻(xiàn)質(zhì)量評價均由4名經(jīng)過系統(tǒng)循證知識培訓(xùn)的研究者（第一、第三、第四、第五作者）獨立完成，4名研究者為傷口專科護(hù)士，從事兒童傷口及PI護(hù)理實踐。對難以確定是否納入本研究的文獻(xiàn)或文獻(xiàn)質(zhì)量評價存在意見沖突時，請院內(nèi)循證以及傷口專家進(jìn)行評定，參與決策。

1.6 證據(jù)總結(jié)

2名研究者（第一、第四作者）對納入文獻(xiàn)進(jìn)行證據(jù)提取，注明證據(jù)的出處及等級，并對提取的證據(jù)進(jìn)行歸類，2名研究者意見不一致時協(xié)商解決，如仍有分歧則與專家討論決定。若不同來源的文獻(xiàn)結(jié)論有沖突，遵循循證優(yōu)先、高質(zhì)量優(yōu)先、最新發(fā)表優(yōu)先、國內(nèi)指南優(yōu)先的原則。

1.7 證據(jù)分級及推薦級別

本研究采用“JBI證據(jù)預(yù)分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)（2014版）”[13]，對納入的證據(jù)進(jìn)行評價等級劃分。根據(jù)研究設(shè)計類型的不同，將證據(jù)等級劃分為1～5級，通過預(yù)分級系統(tǒng)進(jìn)行初步分級，根據(jù)研究設(shè)計的嚴(yán)謹(jǐn)性與可靠性進(jìn)行最終判定，將推薦等級劃分為A級推薦（強推薦）與B級推薦（弱推薦）。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的基本情況

共檢索到4769篇文獻(xiàn)。排除重復(fù)文獻(xiàn)1311篇，閱讀標(biāo)題和摘要后去除942篇，閱讀全文后去除已被更新的2505篇，最終納入文獻(xiàn)11篇，包括1篇指南[4]，5篇證 據(jù)總 結(jié)[14-18]，2篇 系 統(tǒng) 評 價[19-20]，3篇RCT[21-23]，詳見表1。

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2.2 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.1 指南的質(zhì)量評價

本研究納入1篇指南[4]，根據(jù)AGREE II評分后，“范圍與目的”維度標(biāo)準(zhǔn)化百分比為 91．42%，“參與人員”維度為 79．32%，“制定的嚴(yán)謹(jǐn)性”維度為64．29%，“表達(dá)的清晰性”維度為 98．23%，“指南的適用性”維度為40．45%，“指南編輯的獨立性”維度為56．78%，≥60%領(lǐng)域數(shù)4個、≥30%領(lǐng)域數(shù)6個，故推薦級別為B。

2.2.2 證據(jù)總結(jié)的質(zhì)量評價

本研究納入5篇證據(jù)總結(jié)[14-18]，共引用其中14條證據(jù)，均采用原文已有證據(jù)等級及推薦級別。

2.2.3 系統(tǒng)評價的質(zhì)量評價

本研究納入2篇系統(tǒng)評價[19-20]，Rachel等[19]的研究在條目7“提取資料時是否采取一定的措施減少誤差”的評價結(jié)果為“不清楚”，其他條目的評價結(jié)果均為“是”。Bassam等[20]的研究在條目8“合并研究的方法是否恰當(dāng)” 的評價結(jié)果為“不清楚”，條目10“所提出的政策或?qū)嵺`推薦建議是否基于系統(tǒng)評價結(jié)果” 的評價結(jié)果為“不適用”，其他條目的評價結(jié)果均為“是”。兩篇文獻(xiàn)的整體質(zhì)量較高，準(zhǔn)予納入。

2.2.4 RCT的質(zhì)量評價

本研究納入3篇RCT[21-23]，文獻(xiàn)的質(zhì)量評價結(jié)果較好，詳見表2。

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2.3 證據(jù)匯總

由2名具備循證護(hù)理科研能力和5年以上ICU患兒壓力性損傷臨床經(jīng)驗的研究人員，對最終納入的11篇文獻(xiàn)的相關(guān)內(nèi)容獨立進(jìn)行證據(jù)提取，然后對證據(jù)進(jìn)行翻譯、整理和匯總，從5個方面匯總證據(jù)，最終納入33條證據(jù)，詳見表3。

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3 討論

3.1 證據(jù)總結(jié)較為全面

本研究嚴(yán)格按照循證方法學(xué)，全面檢索證據(jù)資源，嚴(yán)格評價文獻(xiàn)質(zhì)量，系統(tǒng)匯總證據(jù)并形成最佳證據(jù)總結(jié)。共納入文獻(xiàn)11篇，涵蓋了風(fēng)險評估、器械相關(guān)、體位管理、治療護(hù)理、手術(shù)預(yù)防共5個方面，能為兒科ICU護(hù)理人員提供全面的指導(dǎo)。

3.2 證據(jù)總結(jié)對臨床實踐具有指導(dǎo)意義

本研究納入33條證據(jù)，包括了ICU患兒PI高發(fā)的人群，如新生兒、手術(shù)患兒、危重癥患兒，同時也包括了風(fēng)險因素的預(yù)防及管理，如使用醫(yī)療器械、體位更換頻次、評估量表使用、皮膚護(hù)理及應(yīng)用壓力再分配裝置等，描述詳細(xì)、指導(dǎo)性及可操作性強。

證據(jù)第1至6條從風(fēng)險評估方面進(jìn)行歸納，包括推薦使用的評估量表、可預(yù)測醫(yī)療器械相關(guān)PI的量表、發(fā)生PI的高危因素及高風(fēng)險患兒等幾方面。雖然第2、4條證據(jù)等級較低，分析原因可能與證據(jù)內(nèi)容大多數(shù)來自專家意見、臨床經(jīng)驗及描述性研究有關(guān)。多項研究顯示，Braden Q可用于兒童PI的預(yù)測性評估，靈敏度較好，可應(yīng)用于普通兒科病房以及新生兒重癥監(jiān)護(hù)室[24-26]。2018年，Curley等[27]在Braden Q量表的基礎(chǔ)上研制了Braden QD量表，該量表增加了醫(yī)療器械數(shù)量和器械重置／皮膚保護(hù)的評估內(nèi)容，可用于評估0～18歲患兒。2020年，國外相關(guān)研究開始對兩個量表進(jìn)行比較[28]以及將Braden QD應(yīng)用于重癥監(jiān)護(hù)病房進(jìn)行評價[29]。我國吳光英等[30]于2021年將中文版Braden QD量表在患兒中進(jìn)行信度、效度研究，該量表的應(yīng)用有助于護(hù)士早期識別醫(yī)療器械相關(guān)性PI及降低其發(fā)生率，并可提高醫(yī)務(wù)人員對于醫(yī)療器械相關(guān)性PI的認(rèn)知和重視程度，提高依從性并規(guī)范使用操作。因此，下一步研究應(yīng)擴大樣本量，開展多中心、大樣本研究，以進(jìn)一步驗證適用性。

證據(jù)第7至14條從器械相關(guān)方面進(jìn)行總結(jié)，證據(jù)條數(shù)最多，包括醫(yī)療器械下皮膚的觀察、檢查頻次、選擇條件、皮膚保護(hù)及注意事項等方面。雖然第9、11條證據(jù)等級較低，分析原因證據(jù)內(nèi)容主要來自專家共識或意見。國內(nèi)外相關(guān)研究學(xué)者[31-33]指出醫(yī)療器械相關(guān)性PI發(fā)生率占PI總發(fā)生率的7%～40．8%，并驗證了醫(yī)療器械下皮膚給予保護(hù)、調(diào)整醫(yī)療設(shè)備的松緊度和尺寸、設(shè)備交替或更換使用等方法均能有效降低醫(yī)療器械相關(guān)性PI的發(fā)生率[33-34]，水膠體敷料及泡沫敷料已被臨床證實可有效地給予皮膚保護(hù)并緩解壓力，為臨床醫(yī)療設(shè)備的使用及PI預(yù)防提供依據(jù)。

證據(jù)第15至21條從體位管理方面進(jìn)行總結(jié)，包括更換體位的頻次和時間、翻身策略和方法及壓力再分配裝置的使用等幾方面。預(yù)防PI應(yīng)給予翻身和更換體位，臨床實踐中已廣泛認(rèn)可[35-36]。翻身頻次、方法和適用人群在此有詳細(xì)闡述，第16條指出兒科重癥監(jiān)護(hù)高危患兒（Braden Q≤12分）每1～2小時更換體位、中 危 患兒（Braden Q 13～15分）每2～4小時更換體位、低危患兒（Braden Q 16～23分）每4小時更換體位，第19條指出NICU患兒不建議頻繁更換體位，建議每4小時更換體位；應(yīng)根據(jù)不同患兒的風(fēng)險級別及病情給予不同的翻身頻次，確保患兒的安全。第20條闡述壓力再分配裝置可預(yù)防PI的發(fā)生，指導(dǎo)臨床實踐中可選擇不同的壓力再分配裝置來緩解局部皮膚受壓。第21條強調(diào)泡沫敷料的應(yīng)用不能代替協(xié)助患兒翻身和更換臥位，這更新了臨床醫(yī)護(hù)人員的認(rèn)知。

證據(jù)第22至28條從治療護(hù)理方面進(jìn)行歸納，包括護(hù)理操作、皮膚清潔、破損處處理、骨突處保護(hù)措施等幾方面。通過指出的護(hù)理措施、規(guī)范護(hù)士的日常操作行為，給予皮膚屏障最大的保護(hù)以及骨突處和薄弱皮膚處針對性的護(hù)理措施。第22條指出護(hù)理操作時避免拖、拉、拽的動作，第23條指出應(yīng)保持患兒床單位及衣服平整、干燥，避免潮濕和浸漬，均從不同方向規(guī)范了臨床護(hù)理操作的要求；第24條指出患兒皮膚清潔建議使用pH值為4．0～7．0的清潔劑，以及第25條指出2個月以上兒童皮膚清潔或洗澡后建議涂上保濕霜，均給予臨床護(hù)理實踐以指導(dǎo)，通過日常護(hù)理保護(hù)患兒皮膚、提高皮膚的耐受性。

證據(jù)第29至33條從手術(shù)預(yù)防方面進(jìn)行總結(jié)，ICU住院患兒同時也涉及手術(shù)治療，如神外、腫瘤、車禍傷、急腹癥患兒等，關(guān)注重癥護(hù)理的同時也要注意手術(shù)前、中、后PI的預(yù)防和護(hù)理。研究表明，兒童作為特殊群體，處于發(fā)育階段，皮膚稚嫩，更易發(fā)生PI[35，37]。目前，臨床對兒童術(shù)中PI的預(yù)防多是借鑒成人手術(shù)的預(yù)防方法，缺乏相應(yīng)的指南和規(guī)范。第29條指出手術(shù)前應(yīng)對患兒PI發(fā)生的危險因素進(jìn)行評估、正確安置手術(shù)體位、動態(tài)觀察護(hù)理干預(yù)效果、持續(xù)監(jiān)控和記錄皮膚情況，對護(hù)士做好術(shù)前準(zhǔn)備提出要求；第31條指出加強學(xué)齡兒童術(shù)前和術(shù)后的健康教育、心理干預(yù)，消除患兒顧慮及減輕疼痛；第32和33條指出手術(shù)中應(yīng)給予受壓部位保護(hù)、保溫，合理擺放手術(shù)體位及壓力再分布等護(hù)理措施；5條證據(jù)均為手術(shù)患兒有效預(yù)防、避免PI風(fēng)險提供指導(dǎo)。

3.3 應(yīng)用證據(jù)時的注意事項

本研究總結(jié)了目前關(guān)于ICU患兒PI預(yù)防及護(hù)理的最佳證據(jù)，證據(jù)主要來源于國內(nèi)外權(quán)威指南、專家共識以及系統(tǒng)評價，為臨床預(yù)防PI的發(fā)生提供了循證依據(jù)。證據(jù)實踐中需要注意：①更新臨床醫(yī)護(hù)人員相關(guān)的前沿知識、理論，目前仍有醫(yī)務(wù)人員僅知曉褥瘡、壓瘡的名稱，而不知曉2016年更新為PI的定義及分期，因此應(yīng)增加理論培訓(xùn)，并以工作坊等形式提高醫(yī)務(wù)人員對PI的認(rèn)知水平；②本研究證據(jù)大多來源于國外研究結(jié)果，與我國的實際情況可能存在一定差異，建議臨床應(yīng)用過程中充分評估醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)環(huán)境以及患兒的具體情況，充分考慮證據(jù)的可行性與適宜性，有針對性地選擇和應(yīng)用證據(jù)，并制定個性化護(hù)理方案及落實細(xì)節(jié)；③建議國內(nèi)重癥患兒PI的護(hù)理專家針對有爭議的證據(jù)以及尚未達(dá)成共識的關(guān)鍵知識點，如Braden QD量表、翻身頻次等，開展高質(zhì)量、多中心的原始研究，為將來指南的更新提供更多依據(jù)；④建議臨床實踐中，可根據(jù)證據(jù)設(shè)立質(zhì)量控制指標(biāo)，除了結(jié)局指標(biāo)發(fā)生率的監(jiān)測，更應(yīng)關(guān)注護(hù)士的執(zhí)行率、皮膚檢查頻次、翻身情況、器械選擇和放置情況等過程指標(biāo)，規(guī)范護(hù)士日常工作的行為，才是預(yù)防PI發(fā)生的關(guān)鍵。

4 小結(jié)

PI發(fā)生率已經(jīng)被列為國家重點監(jiān)控的護(hù)理敏感指標(biāo)之一和國家護(hù)理專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)之一[38]，是目前國家監(jiān)測與改善患者結(jié)局的重要項目，降低PI的發(fā)生率可有效降低患者醫(yī)療費用、優(yōu)化醫(yī)療資源、減輕患者痛苦和縮短住院時長。預(yù)防措施的落實及風(fēng)險評估對避免PI發(fā)生具有重要意義，本研究從5個方面進(jìn)行總結(jié)，旨在促進(jìn)兒科醫(yī)護(hù)人員對PI形成正確的認(rèn)識及規(guī)范臨床護(hù)理操作行為。醫(yī)療機構(gòu)在臨床使用時可結(jié)合實際情況，有針對性地選擇合適的證據(jù)進(jìn)行轉(zhuǎn)化和應(yīng)用，也可根據(jù)醫(yī)療環(huán)境的不同進(jìn)行更深入的研究及總結(jié)，從而降低患兒PI的發(fā)生率，保障患者安全，同時，促使ICU患兒PI的預(yù)防及護(hù)理更加標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，從而提高護(hù)理質(zhì)量。