棋牌類智力游戲對老年人認知域功能影響的Meta分析

余小紅 邢穎 許麗娟 孫延建 單恩芳 李現文

阿爾茨海默病作為一種以獲得性認知功能損害為核心的神經退行性腦疾病，是排在心臟病、腫瘤、腦卒中之后的老年人主要致死病因[1]，給家庭和社會帶來沉重的照護和經濟負擔。早期認知功能下降是公認患阿爾茨海默病的重要危險因素[2]，采取積極有效的干預措施改善老年人認知功能，對預防和延緩老年阿爾茨海默病具有重要意義。目前尚無治療阿爾茨海默病的特效藥，非藥物療法逐漸成為該領域的研究熱點[3]。棋牌類智力游戲（board and card games）受眾廣、受歡迎程度高，其對老年人認知功能的干預效果受到國內外部分研究學者的關注，相關學者相繼開展了隨機對照試驗（Randomized Controlled Trial，RCT）對此進行探討。美國醫學學會認為認知功能是一個復雜的概念，包括記憶、語言、視空間、執行、注意及推理計算等多種特定認知域[4]。目前，棋牌類智力游戲對各認知域影響的循證報告尚少見。基于此，本研究擬通過對應用棋牌類智力游戲干預老年人認知功能的RCT進行Meta分析，明確棋牌類智力游戲對老年人認知域功能的影響，為臨床實踐提供證據支持。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

根據循證問題要素確定納入標準。①研究對象（Population）：年齡≥60歲。②干預措施（Intervention）：實驗組僅采取棋牌類智力游戲進行干預，具體干預方式包括但不限于麻將、國際象棋、圍棋、紙牌、跳棋等。③對照（Control）：對照組采取空白對照或常規護理，如健康教育、講座宣教及手工藝品制作等。④結局指標（Outcome）：認知功能以蒙特利爾認知評估量表（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）、簡易智力狀態檢查量表（Mini Mental State Examination，MMSE）為測評工具，包括記憶、語言、視空間、執行、計算和定向等具體認知域。⑤研究類型（Study design）：RCT。排除標準：①非中、英文；②研究對象合并其他嚴重器質性疾病或精神疾病；③無法獲取全文或結局指標統計數據不全；④重復發表。本報告已依托PROSPERO國際化循證注冊平臺進行題目注冊，注冊號為CRD42022296857。

1.2 檢索策略

系統檢索Cochrane Library、P ubMe d、Web of S c ie nc e、Medline、Embase、CINAHL、中國生物醫學文獻數據庫（CBM）、中國知網、萬方數據庫、維普網等數據庫，并通過Google Scholar追蹤灰色文獻，搜索時限為建庫至2021年12月31日。中文檢索詞：老年人、高齡、棋牌游戲、麻將、國際象棋、圍棋、紙牌、認知功能；英文檢索詞：aged、elder*、older people、card game、board game、mahjong、chess、go game、cognition、cognitive。檢索式由多次預檢索后確定，檢索時采取主題詞與自由詞相結合的方式進行，PubMed檢索策略示例見圖1。

1.3 文獻篩選、資料提取與質量評價

采用Note Express軟件進行文獻管理，按照文獻納入與排除標準仔細閱讀文獻標題、摘要及全文對文獻進行篩選。由2名經過循證護理培訓的研究者采用統一的表格分別獨立對納入文獻進行資料和數據提取，提取內容包括作者、發表年份、國家、樣本例數、干預措施、干預時長和結局指標。根據Cochrane協作網提供的隨機對照研究偏倚風險評估工具[5]對文獻質量進行獨立評價，當意見不一致時，納入第3名研究人員共同討論后仲裁決定。若納入研究完全滿足上述質量評價標準，文獻評估等級為A級；部分滿足，為B級；完全不滿足，為C級。

1.4 統計學方法

采用Review Manager 5．3軟件進行Meta分析。本研究納入的文獻均為定量結局指標。若同一結局指標采用相同量表，計算均方差（Mean Difference，MD）。反之，計算標準化均方差（Standardized Mean Difference，SMD）作為效應量，并計算95%置信區間（Confidence Interval，CI）。當 研 究 間 異 質 性I2＜50%時，采用固定效應模型；若I2≥50%，說明各個研究間異質性較大，選用隨機效應模型進行Meta分析，并進一步探討異質性來源，采用敏感性分析和亞組分析等處理，排除臨床異質性來源后，重新計算統計量。若亞組分析納入研究≤2項且異質性大，則進行描述性分析。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

本研究檢索獲得相關文獻1502篇，排除重復文獻104篇，閱讀題目、摘要、全文并根據納入、排除標準排除文獻1390篇，最終納入9篇文獻進行Meta分析。

2.2 納入文獻的基本特征

本次共納入9篇文獻[6-14]，總計430例研究對象，實驗組與對照組基線數據均具有可比性。所有研究都對干預措施進行了詳細的描述且有明確的結局指標，具體內容見表1。

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2.3 文獻的質量評價結果

9篇文獻的方法學質量等級均為B級。5篇文獻[9-11，13-14]對隨機方法進行了詳細描述；4篇文獻[9-11，13]明確了分配隱藏措施；僅有1篇文獻[7]明確納入第三方人員實施測量盲法，5篇文獻[8-10，12-13]未采用測量者盲法，3篇文獻[6，11，14]未描 述；5篇文獻[6-7，10，13-14]報告了結局數據失訪原因；9篇文獻結局指標均與研究方案一致，不存在選擇性報告；3篇文獻[7-8，10]存在私人贊助。

2.4 Meta分析結果

2.4.1 總體認知功能

5篇文獻[8，10-11，13-14]采用MoC A量表、1篇文獻[7]采用MMSE量表評價了棋牌類智力游戲對老年人總體認知功能的影響，6項研究間存在異質性（P=0．020，I2=64%），采用隨機效應模型進行分析，結果表明，實驗組比對照組總體認知功能評分高0．75分，兩組比較，差異具有統計學意義[MD=0．75，95%CI（0．35，1．15），P=0．0002]。運 用逐一剔除單項研究的敏感性分析方法查找異質性來源后，異質性變化較小，剔除Cheng等[7]的文獻后，I2值最小（P=0．04，I2=60%），故保留原始結果，分析原因可能是實驗周期不一致，其中1項干預時長為2個月，4項為3個月，1項為15周。棋牌類智力游戲對患者總體認知功能影響的森林圖見圖2。

2.4.2 總體數字廣度

3篇 文 獻[8-9，12]研 究 了 棋 牌 類智力游戲對老年人總體數字廣度記憶的影響，各研究間存在異質性（P=0．04，I2=68%），采用隨機效應模型進行分析。兩組老年人的總體數字廣度測試評分（Digit Span Test，DST）比較，差異無統計學意義[MD=1．22，95%CI（-1．40，3．84），P=0．36]。進行敏感性分析，剔除Iizuka等[9]后，異質性明顯降低（P=0．250，I2=24%），采用固定效應模型重新計算檢驗統計量，結果顯示，兩組比較，差異具有統計學意義[MD=2．44，95%CI（0．32，4．57），P=0．02]，提示應該謹慎解讀該結果，分析異質性來源，可能與Iizuka等[9]的實驗周期僅有2個月有關。棋牌類智力游戲對老年人總體數字廣度影響的森林圖見圖3。

2.4.3 數字記憶向前廣度

4篇文獻[7-9，12]研究了棋牌類智力游戲對老年人數字記憶向前廣度評分（Digit Span Forward Test，DSFT） 的影響，各研究間存在異質性（P=0．080，I2=55%），采用隨機效應模型進行分析。結果表明，兩組比較，差異無統計學意義[MD=0．61，95%CI（-0．30，1．53），P=0．19]。進行敏感性分析，剔除Iizuka等[9]的文獻后，研究間異質性消失（P=0．450，I2=0），采用固定效應模型重新計算檢驗統計量。結果顯示，實驗組與對照組比較，差異具有統計學意義[MD=1．01，95%CI（0．68，1．33），P＜0．00001 ]，提示此結果存在一定不穩定性，分析異質性來源，可能與Iizuka等[9]的實驗周期較短（2個月）有關。棋牌類智力游戲對老年人數字記憶向前廣度影響的森林圖見圖4。

2.4.4 數字記憶向后廣度

4篇文獻[7-9，12]研究了棋牌類智力游戲對老年人數字記憶向后廣度的影響，研究間存在異質性（P=0．040，I2=64%），采用隨機效應模型進行分析。Meta分析結果顯示，兩組數字記憶向后廣度評分（Digit Span Backward Test，DSBT） 比較，差異具有統計學意義[MD=0．79，95%CI（0．05，1．53），P=0．04]。對此變量進行敏感性分析，單一剔除Iizuka等[9]的研究后，異質性明顯降低（P= 0．320，I2=12%），采用固定效 應模型重新計算檢驗統計量。結果顯示，兩組比較，差異具有統計學意義[MD=1．00，95%CI（0．52，1．49），P＜0．0001]，提 示 棋 牌 類 智力 游戲可以有效改善老年人數字記憶向后廣度。分析異質性來源，可能與Iizuka等[9]的研究實驗周期較短有關。棋牌類智力游戲對老年人數字記憶向后廣度影響的森林圖見圖5。

2.4.5 邏輯記憶

2篇文 獻[9，12]研 究了棋 牌 類 智力游戲對老年人邏輯記憶的影響。結果顯示，納入研究間無異質性（P=0．900，I2=0%），采用固定效應模型進行分析，Meta分析結果顯示，兩組邏輯記憶評分比較，差異無統計學意義[MD=-0．31，95%CI（-3．67，3．05），P=0．86]。棋牌類智力游戲對老年人邏輯記憶影響的森林圖見圖6。

2.4.6 注意力

3篇文獻[3，6，11]研究了棋牌類智力游戲對老年人注意力的影響，研究間存在異質性（P＜0．001，I2=86%），采用隨機效應模型進行分析。結果顯示，兩組注意力評分比較，差異無統計學意義[MD=-0．97，95%CI（-1．94，0．01），P=0．05]。進行敏感性分析，剔除Panphunpho等[6]后異質性消失（P=0．370，I2=0%），運用固定效應模型重新進行Meta分析。結果顯示，對照組注意力評分優于實驗組，差異具有統計學意義[MD=-0．44，95%CI（-0．83，-0．05），P=0．03]，提示該結果存在一定不穩定性，應當謹慎解讀，分析異質性來源可能與Panphunpho等[6]的研究單次干預時長較短有關（＜60 min）。棋牌類智力游戲對老年人注意力影響的森林圖見圖7。

2.5 描述性分析

本研究中有2篇文獻[6，9]研 究了棋牌類智力游戲對老年人視覺記憶向前廣度和視覺記憶向后廣度的影響，但因2項研究間異質性較大（I2＞50%），不宜做數據合并，分析異質性來源可能與研究間干預方式、干預頻率和實驗周期不一致有關。Iizaka等[9]的研究結果顯示，棋牌類智力游戲實驗組和對照組視覺記憶向前廣度比較，差異無統計學 意 義[MD=0．15，95%CI（-0．43，0．72），P=0．256]；Panphunpho等[6]的研究則表明，棋牌類智力游戲能夠有效改善老年人視覺記憶向前廣度[MD=2．34，95%CI（1．52，3．16），P＜0．001]。這2項研究還探討了棋牌類智力游戲對老年人視覺記憶向后廣度的影響，Iizuka等[9][MD=1．36，95%CI（0．72，2．00），P＜0．001]與Panphunpho等[6][MD=3．56，95%CI（2．53，4．58），P＜0．001]的研究結果均顯示，實驗組老年人視覺記憶向后廣度評分高于對照組，差異具有統計學意義，提示棋牌類智力游戲可以有效提高老年人視覺記憶向后廣度。此外，Cheng等[7]的研究探討了棋牌游戲對老年人詞匯分類和單詞記憶能力的影響，研究結果顯示，棋牌游戲干預老年組詞匯分類能力相較于常規護理組有所提高[MD=3．46，95%CI（1．02，5．89），P=0．005]，但對詞匯延遲回憶能力改善效果不明顯[MD=0．21，95%CI（-0．96，1．38），P=0．725]，差異無 統計學意義。

3 討論

3.1 納入研究的方法學質量和樣本特征分析

本文參考PRIMA 2020版聲明撰寫。在納入研究的方法學質量評價上，本研究雖有5篇文獻[6-8，12，14]未描述分配隱藏方案，3篇文獻[6，11，14]未報告是否對測量者、實施者采用盲法，在一定程度上影響了本文的論證強度。但本研究納入的文獻均明確了研究對象的納排標準以及認知功能測評工具，統計學方法使用正確，且未出現C級文獻，使得本文分析結果仍具有一定的可靠性。其次，在研究樣本的選擇上，有7篇文獻[7-8，10-14]選擇養老機構老年人作為研究對象，2篇文獻[6，9]的人群來源于社區，養老方式不同和研究對象來源差異可能會對本Meta分析結果造成一定影響。然而，具體到納入的單一文獻，其干預組和對照組均來自同一人群，在入組階段時均采用MoCA或MMSE等工具進行認知功能評估，保證了研究對象年齡、性別、教育程度及認知功能水平均具有可比性。此外，本研究納入文獻要求研究對象在干預前均未有過棋牌智力游戲訓練的經驗，有效排除了個人訓練因素對結果的影響，使得本研究的樣本人群代表性較好。

3.2 棋牌類智力游戲可改善老年人詞匯分類、數字及視覺向后記憶廣度等認知域

本研究結果顯示，棋牌類智力游戲可以有效提高老年人總體認知水平、數字記憶向后廣度、視覺向后廣度及詞匯分類功能，剔除Iizuka等[9]的研究后，總體數字廣度測試評分及數字記憶向前廣度評分較對照組也有明顯提高，但對邏輯記憶、注意力、視覺向前廣度和詞匯延遲回憶等指標改善作用較弱。棋牌類智力游戲對特定認知域干預效果有差異，可能與其對認知功能的影響傾向優先作用于短期記憶等認知功能保存較好的領域，對長期記憶等受損較嚴重的領域則需要較長時間[7，15]有關，這在一定程度上解釋了本研究中數字記憶及視覺向后記憶廣度等短期記憶改善效果優于延遲回憶的原因。從社會心理學角度來看，棋牌游戲作為帶有一定社交性質的休閑娛樂活動，需要老年人在參與過程中交流溝通，不僅可以有效刺激老年人的語言功能[16]，改善老年人的詞匯分類功能，還能增強人際互動，促進老年人積極參與休閑活動，提高認知儲備[17-18]。棋牌游戲對老年人總體認知功能的改善還可從神經學的角度來看，棋牌游戲作為一種典型的智力游戲，要求玩家在游戲過程中全盤考慮。這種積極主動思考的過程能夠有效調動大腦神經網絡功能，并促進神經突觸的建立，激活神經細胞，使其參與神經傳導通路的建設[19-21]。Nakatani等[22]的研究指出，棋牌類游戲訓練可以有效縮短額葉與顳葉的神經應答時間，使訓練者能夠在更加快速地對全局和局部認知信息做出反應的同時，提高預防癡呆的神經病理學彈性。

3.3 研究結果對臨床工作的應用啟示

棋牌類智力游戲實施方式及形式、實驗周期、單次干預時間、干預頻率不同，效果不同。本研究中，有3篇文 獻[8-9，12]采用圍 棋 對實驗組老年人進行干預，結果顯示，圍棋干預對老年人認知功能的提高主要表現在數字廣度記憶力上；Panphunpho等[6]人采用“ska”及Yao[10]采用“Rummikub”“Hiss”等當地特色棋盤游戲對其干預，結果顯示，實驗組老年人雖然總體認知功能水平高于對照組，但對執行力、記憶力及注意力等特定認知域改善效果存在差異，可能與不同棋牌游戲激活大腦不同功能區域有關[23-24]，提示后續研究可進一步明確各棋牌游戲類型與作用特定認知域的映射關系，為實施方案選擇提供依據。此外，本研究結果還顯示，棋牌智力游戲干預周期≥12周對改善老年人認知功能的效果更佳，這可能與神經細胞突觸的可塑性需要一定時間刺激才會產生效果有關[25]。Cheng等[26]等采用麻將對對照組和實驗組分別采用每周2次與每周4次的干預頻率進行為期4個月的研究，發現干預頻率較高的實驗組在短期內MMSE評分、數字記憶廣度及言語記憶評分均高于對照組。結合本研究結果，在使用棋牌類智力游戲干預時，建議干預頻率為每周3～4次，單次干預時長約為60 min。

4 研究局限性及未來展望

基于棋牌類智力游戲對改善老年人總體認知功能和部分特定認知領域的有效性及存在實施成本低、利于開展等優點，提倡將棋牌類智力游戲作為一種非藥物療法應用于家庭、養老院、社區等不同場所。但本研究也存在一定的局限性：①Meta分析納入文獻量小于10篇，故未進行漏斗圖分析，可能存在潛在的發表偏倚，亦未進行養老方式等的亞組分析；②納入研究干預措施、時長、方法及頻率存在差異，可能會對合并結果產生影響；③雖納入RCT文獻，但仍存在部分研究未實施盲法、分配隱藏等。因此，研究設計的嚴謹性、科學性對本研究的結果存在一定影響，未來應著眼于大樣本、高質量的臨床研究以驗證Meta分析的結果，也需要更多針對棋牌類智力游戲的實施方式及形式、實驗周期、單次干預時間、干預頻率的研究，進一步明確最佳干預措施、時長及頻率，同時延長隨訪時間以驗證其長期干預效果，為臨床護理提供證據支持。