臨床一線護士職業暴露現狀及暴露后處置情況的調查分析

張立娟 張志云 謝美蓮 程宏 王克榮

醫務人員職業暴露指醫務人員在從事醫療、護理過程中接觸有毒、有害物質或傳染性病原體，從而損害身心健康、危及生命安全的一類職業暴露，主要分為物理性職業暴露、化學性職業暴露、感染性職業暴露等[1-2]。我國性病、艾滋病患者逐年增多，突發傳染病也時有發生，身處臨床第一線的醫務工作者是職業暴露的高風險人群[3-5]，在2003年非典型肺炎疫情中，我國共有5317例患者，其中醫務工作者約占19%[6]。醫務工作者具有傳染病易感者和感染源的雙重身份，因此做好醫務工作者的職業防護，既是對醫務工作者自身安全的保護，同時也可以保護廣大患者，具有非常重要的臨床意義。盡管目前醫院感染管理領域對職業防護的管理日趨完善，但臨床醫務工作者職業暴露的比例仍較高[7]。本研究對國內醫療機構中臨床一線護士開展了大范圍的調查，以便了解目前國內臨床一線護士職業暴露及暴露后上報的基本情況，期望為制定相關政策和醫院管理決策提供參考。

1 對象與方法

1.1 調查對象

2019年3月—5月，采取滾雪球抽樣的方法選取符合入選標準的研究對象。納入標準：國內各級醫療機構中與患者直接接觸的臨床一線護士。排除標準：與臨床護理工作不直接相關的工作人員，如護理管理者等。

1.2 調查工具

采用自行編寫的職業暴露狀況調查表進行調查。該調查表包括3個部分共計41個問題：①基本信息（9個問題），主要包括護士的職稱、年齡、科室及所在醫院的基本情況等；②職業暴露基本知識（7個問題），主要包括對標準預防的了解及執行情況、對不同類型職業暴露的處理流程的掌握情況、特殊傳染性疾病的用藥知識掌握情況、對針刺傷及黏膜暴露后處理方式的了解情況等；③職業暴露情況及風險評估（共9個問題），包括被調查者的工作時長、崗位特點、在工作中發生職業暴露的部位、發生方式、途徑及原因、上報與否及原因、暴露后的基線血液檢查情況等。邀請了5名多年從事醫院感染或護理管理的專家進行評價，其內容效度指數（CVI）值為0．82；通過對50名臨床一線護士進行2次預調查，調查時間間隔2周，獲得重測信度為0．92，內部一致性系數為0．89。經檢驗調查表的信度、效度良好，可用于本次調查。

1.3 調查方法

2019年3月—5月，由研 究小組成員以我國地理區域劃分為依據，對東北地區、華東地區、華南地區、華中地區、華北地區、西北地區和西南地區的醫療機構名單進行梳理，方便選取每個區域內的3家醫院并與其護理部負責人取得聯系，告知研究的目的、調查對象納入與排除標準、問卷填寫方法及注意事項等，請入選的各醫院協助完成問卷的填寫，并請入選醫院協助本研究的相關人員將問卷傳遞給其所在區域的其他醫療機構，按填寫要求完成問卷填寫。

1.4 質量控制方法

本次調研采取網絡在線問卷方式填寫，醫院護理部指定專人負責質量控制，病區護士長作為現場調研的監察員，一般安排在早晨交班結束時統一填寫，填寫時間控制在5～10分鐘左右。設計問卷時，將所有條目設置為“必答題”以保證問卷填寫的完整性，為防止偏倚，在問卷星內設置統一指導語說明填寫要求。最后對回收的問卷進行逐一檢查，對存在明顯邏輯問題、不符合要求的問卷進行刪除。為保證問卷的客觀性，本研究對所有現場監察員進行了培訓，以采用統一的指導語進行調研，填寫完成后由2名研究者共同核對原始數據的準確性。當問卷中全部條目按要求填寫完成時，視為有效問卷。

1.5 統計學方法

應用問卷星“分析下載”功能將所有原始數據導出，然后導入SPSS軟件并進行數據分析，計數資料采用頻數、構成比、率進行統計描述。

2 結果

2.1 調查對象的一般資料

本次調查共收集問卷19738份，有效問卷19738份，有效率為100．0%。調查對象共來自31個省份，其職稱、年齡、工作年限、科室等信息見表1。

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2.2 職業暴露基本知識的調查結果

被調查的臨床一線護士中，知道標準預防的占96．5%（19047例），認為在工作中可以做到標準預防的占73．6%（14527例）；對乙肝、丙肝、梅毒的職業暴露處理流程了解的分別占95．2%（18791例）、73．5%（14507例）、75．6%（14922例）；能正確回答艾滋病職業暴露后應多長時間內用藥及用藥持續時間的分別占47．5%（9368例）、35．3%（6964例）；能正確回答針刺傷后處理流程的占83．7%（16513例）；能正確回答黏膜暴露后的正確處理方法的占52．8%（10423例）。

2.3 職業暴露情況及風險評估結果

被調查的臨床一線護士中，曾發生過職業暴露的占56．1%（11067例），說明超過半數的臨床一線護士曾經發生過職業暴露，從醫院級別來說，三級醫院的發生率最高，占77．3%（8555例）；從醫院類別來說，綜合醫院的發生率最高，占75．9%（8400例）；從醫院性質來說，公立醫院的發生率最高，占96．8%（10713例）。79．7%的 職 業暴露部位是手部，在職業暴露途徑中96．0%的暴露者有皮膚暴露，最常見的3個職業暴露方式是處理廢棄利器、拔針和分泌物/血液噴濺。發生職業暴露的原因中居于前3位的分別是：利器處理不當、患者躁動和操作時注意力不集中。而在工作中未能做到職業防護的主要原因是戴手套操作不方便和工作太忙來不及戴。當被調查者發生職業暴露后，65．3%的暴露者會選擇上報，未上報率為34．7%。詳見表2。

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3 討論

3.1 臨床一線護士對職業暴露相關知識的掌握情況不容樂觀

本研究中結果顯示，雖然絕大多數調查對象了解標準預防并表示能在工作中做到標準預防，但在常見血源性疾病暴露后能否按流程正確處置的回答正確率方面，能正確回答艾滋病職業暴露后正確處理方式的比例低于50%，結果并不盡如人意。職業暴露可導致院內感染，而院內感染又是醫院感染管理中的重要一環。《醫院感染管理辦法》中強調：醫療機構應當制定對本機構工作人員的培訓計劃，對全體工作人員進行醫院感染相關法律法規、醫院感染管理相關工作規范和標準、專業技術知識的培訓[8]。《國家衛生計生委辦公廳關于加強醫療機構傳染病管理工作的通知》中指出，應加強醫療機構人員管理和培訓，加強醫務工作者無菌操作基本理論、基本知識、基本技能等的培訓[5]。盡管相關的政策對醫院感染培訓做出了硬性要求，但并未規定具體培訓頻率、培訓方式等內容。具體執行時，各醫院依據自己醫院的特點開展相應的培訓工作，培訓效果參差不齊。在楊麗等[9]對西安市5所三級甲等醫院的977名臨床護士的調查中發現，調查對象的血源性傳染病相關知識的回答正確率較低，應加強對醫務工作者職業暴露的培訓。因此，結合本研究結果，建議能夠形成區域化醫院感染管理辦法，對職業暴露進行統一管理，形成統一的職業暴露管理辦法并明確相關的培訓標準，切實保證職業暴露培訓更具針對性，具有更好的接受度和更高的可操作性。

3.2 臨床一線護士的職業暴露時有發生

本調查結果顯示，超過50%的被調查臨床護士發生過職業暴露。其他研究結果也顯示職業暴露的人員以護士群體為主，充分體現出了護士是職業暴露的高危人群，既往的研究也證實了這一觀點[10-12]。在謝美蓮等[13]對150例發生職業暴露的醫務工作者所進行的調查中，暴露的原因同樣包含本調查所得的利器處理不當、患者躁動及操作時注意力不集中3個原因。在張海霞等[14]對某三級甲等傳染病專科醫院職業暴露案例的回顧性研究中發現，該院職業暴露以針刺傷為主、暴露部位以手部居多。趙俊杰等[15]在對10名職業暴露者的質性研究中發現，訪談對象普遍認為高強度的工作、護士數量不足導致很多護士在工作中來不及防護而增加了職業暴露的風險。此外，Rohde等[16]的研究也認為工作人員的不合理排班會增加職業暴露的風險，這些研究的結果均與本研究中的部分研究結果較為一致。有研究顯示，血液中的病原體對護士最具危險性，一旦出現針刺傷等情況，極易發生感染，而安全穿刺裝置的應用可顯著減少針刺傷的發生，從而減少職業暴露的風險[17]。因此，建議醫院相關管理部門對臨床工作環境進行改進，加強對于重復使用的醫療器械的消毒、滅菌及一次性醫用利器處理的細節管理，以減少職業暴露的發生，例如充分衡量臨床工作人員的工作量以便合理安排人員班次、提供安全型穿刺用具、提供充足的防護物品等。

3.3 職業暴露后的上報率有待提高

3.3.1 上報流程煩瑣是影響上報率的重要因素

及時上報、及時采取有效的暴露后預防措施是預防血源性感染的重要措施。在本研究中，大部分臨床護士意識到了及時上報的重要性，但仍有部分醫務工作者在職業暴露后未及時上報，而上報率低又是各級醫療機構普遍存在的問題。在李建民等[18]對某三級甲等醫院962名醫務工作者血源性病原體職業暴露的調查中，醫務工作者職業暴露后的主動上報率僅為20．4%。在李若潔等[19]對1888名醫務工作者職業暴露的調查中發現，暴露后的上報率為15．95%。在未上報原因分析中，本研究顯示上報程序煩瑣排在第一位。暴露后上報程序各醫院不盡相同。一般處理程序為：暴露后自行初步處理，然后暴露者到門診或感染科進行暴露評估、預防用藥等處理，由護士長在院內網填寫“職業暴露登記表”，之后由保健室或醫院感染控制科進行隨訪。應當簡化上報流程，并且進行規范統一，加強對醫務工作者進行職業暴露危害、上報流程以及暴露后處理方法等方面的培訓。

3.3.2 發展信息職業終端可方便暴露者上報及后期隨訪

既往有研究者認為建立基于網絡系統的職業暴露上報系統，可為暴露者提供指導，同時又方便后期的隨訪[19-20]，當有專人指導職業暴露者開展后續預防工作并進行上報時，會取得更好的效果[21]。根據本研究的結果，建議發展基于信息技術的上報系統，如手機APP，這種手機終端系統，在使用上既不受上報時間和地點限制，又方便上報者隨時獲取上報途徑，同時也可添加暴露后的處置方法等內容，可為暴露者提供實時指導。

4 小結

綜上所述，通過本研究可知臨床一線護士職業暴露風險高，且由于上報程序煩瑣、存在僥幸心理等因素導致部分暴露者在暴露后未能及時上報，也對暴露者自身權益的保護及暴露后續的跟蹤管理帶來了不利影響。未來建議簡化上報流程，統一各級醫療機構對于職業暴露管理的培訓標準，完善信息上報系統。