孕前體質量指數和孕期體質量增加對早期母乳喂養行為建立的影響

張瑩瑩 蒲叢珊 王義婷 單春劍 夏家愛 周暉

孕前體質量指數（Pre-pregnancy Body Mass Index，PPBMI）和孕期體質量增加（Gestational Weight Gain，GWG）是用于評估孕前和孕期營養狀況的重要指標，過高或過低的PPBMI和GWG與不良妊娠結局密切相關。據統計，歐洲國家孕前超重或肥胖女性的比例達30%～ 50%[1]，我國孕前超重或肥胖女性的比例為11．8%，孕前消瘦女性的比例為19．9%，孕期增重過多的女性比例高達49．6%[2-3]。孕前超重或肥胖不僅會增加妊娠糖尿病、子癇前期、圍產期抑郁等不良妊娠結局的風險，還會導致產婦泌乳啟動時間延遲，降低早期母乳喂養率[4-5]。把握產后最初幾天對于成功啟動母乳喂養和延長母乳喂養時間具有重要意義[6]。目前，國外研究多聚焦于孕前肥胖和孕期增重過多人群的母乳喂養問題，較少關注孕前體質量指數過低對母乳喂養的影響，而我國孕前消瘦女性的比例明顯高于歐美國家；國內研究主要關注PPBMI和GWG對妊娠結局的影響，對這兩個指標是否會影響母乳喂養關注較少；此外，國內外相關研究均缺乏對早期母乳喂養行為過程的觀察，尚未明確產婦體質量影響母乳喂養的途徑。因此，基于既往研究存在的局限性，本研究通過前瞻性隊列研究探討PPBMI和GWG對早期母乳喂養行為構建的影響，為識別早期母乳喂養行為建立困難的高危人群，并為其提供有針對性的母乳喂養指導提供科學依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采取便利抽樣法，選取2020年3月—7月在南京市某婦幼保健院住院分娩的產婦及新生兒為研究對象。納入標準：①單胎；②足月妊娠（37周≤孕期＜42周）；③新生兒出生體質量≥2500 g；④阿普加評分＞7分；⑤產婦知情同意并簽署知情同意書。排除標準：①母嬰分室；②產后住院時間＜72 h；③產婦合并嚴重的分娩并發癥（如產后大出血等）；④產婦或新生兒存在母乳喂養禁忌證；⑤新生兒口腔發育異常（如舌系帶過短、唇腭裂等）。本項目已經通過南京醫科大學附屬婦產醫院倫理委員會審批（編號：2021KY-077）。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具

（1）一般情況調查表：自行設計，內容包括研究對象的人口學資料（年齡、學歷、家庭年收入、產次、身高、體質量、乳房形態、PPBMI、GWG等）和分娩資料（分娩方式、分娩孕周、新生兒出生體質量、新生兒性別、妊娠合并癥等）。其中乳房形態AA杯、A杯為小，B杯、C杯為勻稱，D杯及D杯以上為大[7]；PPBMI=孕前體質量（kg）/[身高（m）2]，本研究將PPBMI≥24 kg/m2視為超重；GWG=分娩前體質量（kg）-孕前體質量（kg），根據美國醫學研究所孕期增重指南[8]，孕前消瘦、正常體質量、超重和肥胖女性的GWG推 薦 范 圍 分 別 為12．5～18．0 kg、11．5～16．0 kg、7．0～11．5 kg及5．0～9．0 kg，GWG低于推薦范圍下限為不足，在推薦范圍內為適宜，超出推薦范圍上限為過多；將新生兒出生體質量＞4000 g定義為巨大兒[9]。

（2）早期母乳喂養行為建立相關因素調查表。本研究將早期母乳喂養行為建立定義為：在產婦達到臨床出院標準的情況下[10]，出院前24 h能夠實行純母乳喂養，且母乳喂養過程中新生兒含接吸吮良好，產婦母乳喂養操作嫻熟，在按需喂哺的前提下，24 h母乳喂養頻次達到8次或以上，可以保證新生兒獲得充足的乳汁供應。早期母乳喂養行為建立相關因素調查表包括以下5個因素。①含接吸吮情況：本研究采用1994年Jensen等[11]在觀察和描述有效母乳喂養的基礎上制作的評估母乳喂養過程的LATCH評分表評估含接吸吮情況。LATCH評分表包括5個條目，分別是新生兒成功含接到乳房的能力（Latch）、可見 的 吞 咽（Audible）、 乳 頭 的 類型（Type）、 哺乳時乳房的舒適度（Comfort）、哺乳時需要他人幫助的程度（Help）。每個條目得分分為0、1、2分，總分為0～10分，得分越高表示含接吸吮狀態越好。該評分表 的Cronbach’sα系 數 為0．93。產后48 h或出院時LATCH評分≥ 8分能夠預測產后6周成功純母乳喂養，其敏感性為93．5%、特異性為92．1%[12]。本 研 究 將LATCH評分＜8分設為含接吸吮困難。②母乳喂養頻次：指進行母乳喂養的母嬰中，24 h內產婦親自喂養母乳的次數。根據《產后保健服務指南》[13]，將24 h母乳喂養頻次＜8次設為低頻喂養。③母乳喂養準備時間：從準備母乳喂養，即將新生兒抱到產婦身邊開始計時，至新生兒開始有效吸吮結束，精確到分鐘。按照所有產婦母乳喂養準備時間的四分位數，將產婦分為4組，將母乳喂養準備時間超過上四分位數視為母乳喂養時間延長。④單次母乳喂養持續時間：從準備母乳喂養，即將新生兒抱到產婦身邊開始計時，到母乳喂養完畢，新生兒離開乳房結束，精確到分鐘。按照所有產婦單次母乳喂養持續時間的四分位數將產婦分為4組，將單次母乳喂養持續時間超過上四分位數視為單次母乳喂養時間延長。⑤早期純母乳喂養率：某時期純母乳喂養率＝某時期在調查前24 h仍接受純母乳喂養的新生兒例數／某時期調查的新生兒總數×100%[14]。本研究將出院前24 h內新生兒的純母乳喂養率設為早期純母乳喂養率。⑥早期母乳喂養率：某時期母乳喂養率＝某時期在調查前24 h仍接受母乳喂養的新生兒例數／某時期調查的新生兒總數× 100%。本研究將出院前24 h內新生兒的母乳喂養率設為早期母乳喂養率。

1.2.2 資料收集方法

共有3名調查員，其中包括1名母嬰?？谱o士和2名產科護理專業研究生。本研究采用隊列研究設計，孕婦在入院待產時簽署知情同意書。調查員在產婦產后首次訪視時發放一般情況調查表，當場填寫，現場回收；產婦的身高和孕前體質量采用孕婦社區建檔時（懷孕8至11周）登記的懷孕前3個月內的數據，分娩前體質量采用分娩前1周內現場測量的體質量。早期母乳喂養行為建立相關因素中的含接吸吮情況、母乳喂養頻次、母乳喂養準備時間、單次母乳喂養持續時間、早期純母乳喂養率采用本調查組自行編制的母乳喂養日記調查，母乳喂養日記在產后48～72 h發放，于出院日回收。本研究共發放390份問卷，回收有效問卷364份，問卷有效回收率為93．3%。

1.2.3 質量控制方法

研究設計階段，項目組查閱相關主題文獻，結合臨床經驗，并組織專家討論，最終依據主要結局指標——早期純母乳喂養率，從人口學資料、新生兒資料、分娩資料相關變量方面確定了本研究的主要混雜因素；資料收集階段，研究開始前對本研究涉及的產科護士進行同質化培訓，研究對象均接受常規護理，調查員在產婦產后24 h內進行首次面對面訪視，以后每日面對面隨訪1次直至出院，首次訪視時間不短于30 min，之后每次不短于15 min；觀察母乳喂養過程，指導產婦重要指標的記錄方法，出院日進行最后1次面對面訪視；在最后1次訪視時回收、整理母乳喂養日記并將其與護理記錄進行對比；問卷的錄入階段，采用EpiData 3．1軟件雙人數據錄入，設定質量控制程序，確保數據錄入與原始數據一致；數據分析階段，使用多因素分析方法來控制混雜變量的影響。

1.3 統計學方法

使用SPSS 23．0軟件進行數據分析。對符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用單因素方差分析；不符合正態分布的資料采用中位數和四分位數表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗；計數資料采用頻數、率、構成比進行描述，組間比較采用卡方檢驗。分別以PPBMI正常和GWG適宜為參照，采用多因素Logistic回歸模型分析不同PPBMI和GWG水平對母乳喂養行為指標的影響。以P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 研究對象的一般情況

本研究共調查了364對產婦和新生兒，孕前消瘦產婦50名（13．7%），PPBMI為（17．6±0．7）kg/m2；孕前 超 重54名（14．8%），PPBMI為（26．3±2．9） kg/m2；孕前體質量正常260名（71．4%），PPBMI為（21．1± 1．4） kg/m2。產后住院時間范圍是3．00～4．79 d，中 位 數 為3．83 d，其余資料見表1。

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2.2 不同PPBMI和GWG產婦的母乳喂養行為建立相關指標的比較

總體含接吸吮困難的發生率為54．7%（199/364），孕前消瘦組含接吸吮困難的發生率最高，為70．0%（35/50），調整混雜因素后，孕前消瘦仍然是含接吸吮困難的獨立危險因素（P=0．044）。總體低頻喂養的發 生率為42．3%（154/364），孕 前超重組低頻喂養的發生率最高，為59．3%（32/54），調整混雜因素后，孕前超重仍是低頻喂養的獨立危險因素（P=0．021）。母乳喂養準備時間的中位數為3（1，5） min，PPBMI和GWG對母乳喂養準備時間的影響無統計學差異；單次母乳喂養持續時間中位數為30（20，40）min，PPBMI和GWG對單次母乳喂養持續時間無影響（P＞0．05）。詳見表2。

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2.3 不同PPBMI和GWG的產婦早期純母乳喂養率的比較

孕前消瘦、正常、超重組產婦產后早期母乳喂養率均較高，分別為100．0%（50/50）、98．8%（257/ 260）、94．4%（51/54）；孕前超重產婦早期純母乳喂養率為22．2%（12/ 54），孕前正常體質量產婦為40．0%（104/260），前者明顯低于后者；孕期增重過多的產婦純母乳喂養率為28．7%（35/122），孕期增重適宜的產婦為44．4%（72/162），前者明顯低于后者；調整混雜因素后，孕前超重和孕期增重過多都是出院時純母乳喂養率的獨立影響因素（P=0．015，P=0．021）。詳見表3。

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3 討論

3.1 孕前消瘦增加含接吸吮困難的風險

產后早期含接吸吮不當可引起產婦乳頭皸裂、疼痛、乳汁分泌延遲，增加新生兒黃疸、低血糖的發生風險[15-16]，進一步影響早期母乳喂養行為的建立。本研究采用LATCH評分表評估產后48～72 h的母乳喂養過程，結果顯示，54．7%的新生兒存在不同程度的母乳喂養困難，主要發生在新生兒含接乳房和含接到并有效吸吮兩個環節。孕前消瘦組產婦的新生兒發生含接吸吮困難的風險是孕前正常組的2．025倍。分析原因可能是有效銜乳時，產婦乳頭位于新生兒口中較高、較深的位置，而孕前消瘦女性乳房偏小，乳腺發育不良可能增加新生兒含接的難度，乳頭無法刺激新生兒口腔合適位置，即軟腭與硬腭交界點處，難以誘發有效吸吮，本研究中孕前消瘦產婦乳房形態為小的比例為42．0%；哺乳時的吸吮力來自新生兒口腔的壓力，而李青等[17]的研究顯示，孕前消瘦的產婦其新生兒是小于胎齡兒的可能性更大，導致新生兒吸吮能力相對較差。

本研究結果與既往研究結果[18-19]不一致，尚未發現孕前超重增加新生兒含接吸吮困難的風險?？赡芘c本研究選擇的是孕前超重或肥胖人群（平 均PPBMI為26．3 kg/m2），而國外相關研究多選擇肥胖人群（PPBMI＞30 kg/m2）[18-19]。鑒于此，一方面，在產后早期母乳喂養過程中，需要考慮到特殊體型對新生兒含接吸吮的影響，依據產婦體型給予個性化的母乳喂養技巧指導；另一方面，依據現代母乳喂養理論更關注母乳喂養本能和母嬰關系對母乳喂養的影響，可以嘗試擺生物養育體位激發新生兒原始反射、促進依戀，并根據產婦與新生兒的磨合程度動態評估新生兒含接吸吮的情況。

3.2 孕前超重和孕期增重過多的產婦早期純母乳喂養率低

產后早期新生兒頻繁吸吮能夠增加催乳素基線水平[20]，促進胎便排出和體質量恢復。根據《嬰幼兒喂養與營養指南》[6]建議，每天母乳喂養次數應不少于8次。本研究中產婦產后48～72 h母乳喂養頻次為（7．92±3．52）次/24 h，基本達到了指南要求。但本研究結果也提示，孕前超重產婦低頻喂養（＜8次/ 24 h）風險是孕前正常體質量產婦的2．057倍?？赡苡幸韵聝煞矫嬖?。一方面，可能與超重或肥胖產婦母乳喂養自我效能感偏低有關[21]。在孕期，超重或肥胖孕婦因妊娠合并癥導致妊娠過程復雜，被扣上妊娠“高風險”的標簽，孕期重點關注生理指標的監測，而忽視了孕期母乳喂養知識儲備；肥胖的產婦對母乳喂養益處的感知低于正常體質量產婦，也增加因早期添加配方奶而降低母乳喂養頻次的風險[22]；在產后，肥胖女性會因體質量較大這一因素而身體移動困難，缺乏合適的哺乳文胸，母乳喂養過程中需要特殊的輔助工具等，因缺乏專業的母乳喂養技能導致其母乳喂養信心不足。另一方面，產后主要母乳喂養障礙因素種類在超重和正常體質量產婦之間相似[23]，但在超重產婦人群中發生率和嚴重程度更高，如疼痛（剖宮產腹部切口疼痛、陰道分娩的會陰傷口疼痛、乳頭疼痛等）是產后普遍存在的母乳喂養障礙因素，加劇了該類人群選取合適母乳喂養體位的難度，尤其是在超重產婦中發生率更高[19，22]，且有肥胖相關的代謝變化，脂肪組織產生的促炎細胞因子增加，導致痛覺感受器和中樞痛覺傳遞途徑的敏化[24]，所以超重或肥胖女性對于疼痛敏感性更高[25]。上述原因也可導致母乳喂養準備時間相對較長，新生兒有效吸吮前，乳房暴露時間過長或暴露面積過大導致肥胖產婦在他人面前哺乳時較正常產婦會更缺乏隱私感，進而可能會減少母乳喂養的頻次，選擇奶瓶喂養[26]。此外，身體滿意度是調節母乳喂養的重要因素，在“以瘦為美”的審美背景下，孕前超重女性身體滿意度更低[27]；肥胖的羞恥感導致肥胖女性遇到母乳喂養困難時，尋求母乳喂養支持的可能性較小。

本研究結果顯示，孕前超重和孕期增重過多均會降低產婦早期純母乳喂養率，與Nomura等[28]的研究結果基本一致。也證實了孕前超重和孕期增重過多對于早期母乳喂養的不利影響。因此，建議從產前開始實施以增強母乳喂養自我效能感的母乳喂養咨詢措施，增強孕期肥胖的女性對母乳喂養益處的感知，針對孕期肥胖等高危孕產婦制定個性化的診療手段；產后全面評估超重產婦可能存在母乳喂養障礙因素及其程度，提供必要的干預措施，如實施積極的疼痛管理方案[29]等，同時應注意這些措施的可及性；積極探索醫院隱私政策范圍對母乳喂養的影響；同時正確引導肥胖產婦對身體的認知，從對形象的關注轉移至功能的關注。

4 小結

孕前消瘦或超重、孕期增重過多均是早期母乳喂養行為建立困難的高危人群。建議育齡期女性在懷孕前將體質量指數控制在合理范圍內，孕期加強體質量管理；衛生保健人員在母乳喂養指導時需要考慮PPBMI、GWG情況，必要時給予有針對性的指導。由于人力和時間的限制，本研究只在單個中心進行了調查，樣本量不大，可能存在選擇性偏倚；母乳喂養受多種因素的影響，可能存在一些未被考慮的混雜因素。在今后的研究中，盡量加大樣本量，采用多中心的研究，將超重人群細化，開展針對高危人群的干預性研究，并進一步探討孕前消瘦對母乳喂養的影響及其背后的機制。