壓力性損傷移動數據應用程序在臨床管理中的應用

喬紅艷 孫巍玲 劉敏敏 王榮婷 陳帥男 金艷艷

壓力性損傷是指發生皮膚和/或潛在皮下軟組織的局限性損傷[1]，是感覺及活動障礙、慢性病和老年患者的嚴重并發癥之一。傳統人工方法測量壓力性損傷易受主觀因素影響，如臨床護士壓力性損傷的知識儲備和測量經驗不足，可導致測量結果可靠性較低，繁重的測量工作也加大了護士工作量。基于信息技術，采用標準結構式評估模板，用電子會診單替代紙質會診單，可簡化流程，提高工作效率，提高護士對壓力性損傷的預見性，從而降低壓力性損傷發生率[2-3]。為幫助護士更加客觀、高效地評估壓力性損傷分期以提供更加準確的治療方法，快速結構化分期識別，以及對創面面積、深度進行準確測量是評估的重點之一。隨著醫院信息技術的發展，壓力性損傷管理已部分實現信息化但在流程管理、實時控制和動態監測方面還缺乏主動性和連續性[4]。2019年我院護理部聯合信息科結合電子病歷系統和個人數字助理 (Personal Digital Assistant，PDA），設計了壓力性損傷移動數據應用程序，以規范壓力性損傷的防護與診療，取得了比較滿意的效果，現介紹如下。

1 方法

1.1 壓力性損傷移動數據應用程序的設計

1.1.1 軟件基礎

本移動數據應用程序以醫院信息系統（Hospital Information System，HIS）、PDA和無線局域網為基礎。用PDA掃描患者手腕帶二維碼采集信息并顯示到PDA危重護理單界面。

1.1.2 創面評估模塊

根據2016年美國國家壓瘡咨詢委員會（National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP）壓力性損傷防治指南的評估標準和分級系統[1]設計創面評估模塊。該模塊用于呈現傷口評估記錄界面，包括部位描述、風險識別、分期、創面圖像幾個部分。

（1）部位描述：通過選擇人體結構圖上相應部位自動生成規范化部位名稱。

（2）風險識別：依據Braden量表設計，雙擊每個條目會出現該條目的詳細解釋，以便于責任護士正確理解條目內容，評估后系統自動統計分值。當評分≤12分時，系統自動顯示結構化的預防措施供勾選，并在電子病歷患者信息欄上以“紅色”標記。

（3）分期：信息科護士長和創面專科護士提煉并簡化壓力性損傷不同分期的臨床特點、預防、處理措施及規范化描述等元素并將其結構化，提交管理委員會進行討論，通過后由負責護理項目的工程師將結構化表單置入PDA中的危重護理單界面。護士根據實際創面特點，勾選結構化選項后即可自動顯示分期及系統保存相應分期的臨床圖片，供臨床護理人員判斷是否選擇正確，確保分期識別的準確性，護士點擊提交后，分期、臨床特點、相應預防及處理措施和規范化描述自動上傳HIS的護理記錄中。

（4）創面圖像：通過點擊PDA危重護理單界面照相機（內置高像素圖像捕捉），對準聚焦后拍攝圖片（附有L型標尺），復雜圖片可多角度拍攝，點擊提交后自動上傳至HIS護理病歷記錄，圖片自動保存到該患者電子病歷壓力性損傷模塊中，并按照時間順序生成照片集，點擊可觀察創面圖片。

1.1.3 創面會診模塊

責任護士通過HIS會診界面填寫患者基本情況及創面評估結果，通過下拉框選擇會診人（傷口/造口治療師），提交后系統自動發會診短信提醒。會診人可通過HIS查看患者基本情況、創面評估結果及創面圖片，在HIS中錄入意見后，可共享到該患者的護理記錄單，會診完成后該模塊自動記錄會診時間。后續的創面動態評估結果及圖片更新信息以短信提醒形式發送給會診人，實現會診及時性并監督措施的有效性。

1.2 壓力性損傷移動數據應用程序的使用

1.2.1 應用程序操作

將應用程序與HIS和PDA數據進行共享對接，在PDA界面添加應用程序圖標。主要在PDA手機端完成應用程序操作，在PC端HIS中完成會診操作。操作流程：①責任護士掃描患者腕帶二維碼獲取患者信息，在人體結構圖中標記相應部位，應用程序自動生成規范化的部位描述；②應用程序彈出Braden量表風險評估界面，勾選選項后自動計算分數；③應用程序自動跳入分期識別，通過勾選結構化特點選項后，自動顯示分期，并提供參考示例，點擊確定后彈出預防及處理措施規范化描述選項框，勾選后點擊提交，分期、結構化特點、預防處理措施規范化描述自動上傳HIS的護理記錄中；④點擊PDA右上角照相機進行創面拍照，圖片符合規范后點擊提交，自動上傳至HIS護理病歷記錄，圖片自動保存到電子病歷壓力性損傷模塊中，并按照時間順序生成照片集，點擊可觀察創面圖片。

當患者壓力性損傷病情需要會診時，責任護士在HIS會診界面選擇會診人并快速導入創面評估結果，包括分期、創面特點、目前處理措施等，提交后系統自動記錄時間并發送會診短信提醒，會診人通過HIS可錄入或導入系統置入的結構化會診意見，會診結果可實時共享到護理記錄單，會診完成后自動記錄會診時間。若創面需要清創，會診人到床旁進行操作指導，若創面出現惡化或好轉，責任護士可在HIS再次發送信息和短信提醒，會診人可在HIS中查閱圖片集，并給予有針對性的護理指導。

1.2.2 組建壓力性損傷移動數據臨床應用推廣團隊

該團隊包括信息科護士長1名和信息軟件工程師1名，負責應用程序功能介紹及數據維護；大內科護士長、大外科護士長和急危重癥護士長各1名，負責應用程序臨床使用監督，將存在的問題與建議及時反饋給信息護士長；應用程序臨床推廣前，由1名國際傷口治療師采用思維導圖形式對35名科室壓力性損傷質量管理員進行培訓，內容包括不同分期結構化特點、預防及處理措施、創面測量、拍照技巧等，并以短視頻、圖文形式在壓力性損傷質量控制釘釘群進行推送分享；由信息科護士長對國際傷口治療師和質量管理員進行應用程序操作培訓，質量管理員負責對科室護士進行培訓和床旁考核，為便于護士查閱，可從PDA獲取應用程序使用操作示范視頻。

1.3 壓力性損傷移動數據應用程序的臨床應用

1.3.1 研究對象

本研究采用便利抽樣法，選取2020年3月至2020年8月壓力性損傷高發科室（重癥監護室、神經內科、神經外科、呼吸科、骨科、腫瘤內科）的60例住院患者作為研究對象，按照入院先后順序分為對照組和實驗組，每組30例。納入標準：①住院時間≥7天；②入院時尾骶部伴有3期壓力性損傷（2 cm2≤傷口面積≤ 15 cm2），其余受壓部位皮膚完整；③創面需要專科護士會診處理。排除標準：①血流動力學不穩定，不能耐受改變體位；②處于疾病終末期；③需要擺放特殊體位；④存在嚴重心功能不全和營養不良；⑤伴有免疫系統疾病。

1.3.2 觀察指標

1.3.2.1 壓力性損傷分期識別正確率

參照2016年NPUAP最新分期標準[1]，選擇臨床上有代表性的壓力性損傷圖片，圖片來源于壓力性損傷教學圖庫，每個分期分別選5張圖片，共30張圖片，為模擬臨床壓力性損傷實際情況，每張圖片均標記部位及簡要特征描述。由兩組參加過壓力性損傷預防與管理知識及傷口評估培訓的責任護士對圖片創面的分期進行識別，每組30位護士。對照組采用非結構化記憶法進行分期識別，實驗組采用壓力性損傷移動數據應用程序中的結構化模塊進行識別。

識別正確率=壓力性損傷圖片分期識別正確人數÷總識別人數× 100%。每個分期5張圖片，護士均識別正確視為該分期識別正確。

1.3.2.2 創面評估及記錄所需時間與會診響應時間

對照組HIS中創面評估記錄、描述通過人工輸入完成；實驗組采用壓力性損傷移動數據應用程序，創面評估記錄、描述可自動導入電子病歷。從Braden量表風險評估開始計時，經歷床旁分期識別、創面大小測量及圖像拍照，到人工輸入電子病歷護理記錄中完成描述為止，即為對照組創面評估及記錄所需時間；從使用應用程序的部位描述開始計時，經歷風險識別、分期、創面圖像，到點擊提交自動上傳到護理記錄為止，即為實驗組創面評估及記錄所需時間。

對照組通過電話聯系會診，會診人必須床旁會診并填寫紙質會診記錄，責任護士必須將會診結果手工輸入護理記錄；實驗組通過HIS系統完成會診，會診記錄自動導入護理記錄。從責任護士填寫會診單基本信息開始計時，到會診結果人工輸入電子病歷護理記錄中為止，即為對照組會診響應時間；從護士在HIS會診界面填寫會診基本信息開始計時，到會診人的會診意見共享到護理記錄為止，即為實驗組會診響應時間。

1.3.3 質量控制

本研究過程中的壓力性損傷圖片的分期由國內創面領域專業人員確定，同時根據專業人員意見修改完善圖片，以確保圖片質量與分期正確。科室壓力性損傷質量管理員（培訓后持證上崗）監督責任護士分期識別過程，對責任護士分期識別錯誤的圖片進行評估并解答，若質量管理員和責任護士都對圖片分期識別有異議則由國際傷口治療師進行說明。在應用程序使用前，國際傷口治療師對護士就如何保證上傳圖片質量進行了系統培訓，包括如何拍照，每次拍照暴露部位，拍攝角度、光線、對焦，L型標尺擺放、復雜創面的深度、潛行等如何體現等，由質量管理員在科內持續跟蹤。拍攝圖片上傳方法及示范視頻均可以在應用程序中查閱。圖像上傳到電子病歷后，責任護士需要點擊查看圖片質量是否符合要求，不符合時需要重新上傳。

1.4 統計學方法

應用SPSS 23．0統計軟件對數據進行處理，計量資料采用均數±標準差進行描述，組間比較采用t檢驗，計數資料采用頻率、率進行描述，組間比較采用卡方檢驗。

2 效果評價

2.1 兩組壓力性損傷分期識別正確率比較

實驗組壓力性損傷分期圖片整體識別正確率為78．33%（141/180），對照組為55．00%（99/180），兩組比較差異有統計學意義（χ2=22．050，P＜0．001）。實驗組1期識別錯誤率為13．33%，其中有10．00%被錯誤識別為指壓可褪色的紅斑，3．33%被錯誤識別為深部組織損傷；深部組織損傷識別錯誤率為30．00%，其中有26．67%被錯誤識別為1期，3．33%被錯誤識別為指壓可褪色紅斑；不明確分期的識別錯誤率為26．67%，其 中16．67%被 錯 誤 識 別 為3期，10．00%被錯誤識別為深部組織損傷。與對照組相比，實驗組深部組織損傷、4期和不明確分期識別正確率雖有改善，但差異無統計學意義（P＞0．05），見表1。

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2.2 兩組創面評估及記錄所需時間、會診響應時間比較（表2）

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3 討論

3.1 在臨床管理中使用壓力性損傷移動數據應用程序有重要意義

臨床工作中，護士普遍缺乏對壓力性損傷進行客觀評估的依據和規范的護理記錄描述，僅憑個人經驗可能會致使分期識別混淆，給預防措施帶來錯誤的主觀判斷，從而延長創面治愈時間，降低患者或家屬的滿意度。高瑞雪等[5]研究認為，臨床護士對壓力性損傷預防和創面處理技術缺乏系統認識，不能及時落實防范措施和正確使用新技術。盡管已有權威機構制訂了壓力性損傷的實踐措施和預防指南[1]，若不被臨床護士理解和接受，還是會出現執行不力、效果不佳的后果。羅寶嘉等[6]研究認為，借助醫院信息化平臺對難治性壓力性損傷進行會診，造口治療師根據會診情況制訂最優的護理方案，可使患者得到及時和有效的治療。本研究中的壓力性損傷移動數據應用程序將風險評估、分期特點、預防處理措施結構化，病區護士只需要借助PDA通過菜單選擇，其評估結果及規范描述會自動生成并實時上傳至護理記錄中，不需要書寫較多文字，減少了手工輸入評估結果的時間，而且無排版問題，記錄更加方便、快捷，從而更加科學和有針對性地進行壓力性損傷的防治工作。護理會診模塊的設計使專科護士能夠及時、有針對性地進行專業指導，便捷、快速的會診形式和對創面動態跟蹤模式對創面愈合提供了有力的支撐。總之，結構化的應用程序聯合專科護士的技術支持深受臨床護士的歡迎，臨床護士對改善壓力性損傷患者的預后更有信心，有利于臨床護理質量的提高。

3.2 移動數據應用程序可提高護士壓力性損傷分期識別正確率

Fulbrook等[7]和Ricci等[8]研究認為，壓力性損傷分期識別錯誤會導致采取不適當的護理措施，造成創面延遲愈合或加重損傷程度。周賽等[3]認為有效預防是解決壓力性損傷相關問題最經濟的舉措，實施全程信息化管理體系是落實預防措施的關鍵。本研究結果顯示，采用壓力性損傷移動數據應用程序后，護士對不同分期壓力性損傷的總體正確識別率為78．3%，較對照組有明顯的提高（P＜0．01）。這可能與以下原因有關：壓力性損傷移動數據應用程序將不同分期的特點結構化，改變了傳統的非結構化記憶法，縮短護士的思考、反應時間；勾選結構化選項后自動顯示分期，結合系統保存的相應分期臨床圖片進行驗證，增加了分期識別的準確性。本研究還發現深部組織損傷，不明確分期和4期壓力性損傷雖然較對照組識別正確率有提高，但識別正確率與其他分期比較仍較低，這可能與數碼相機拍照因拍攝角度不同、光線等因素造成圖像信息失真及護士知識掌握程度有關。

3.3 移動數據應用程序可提高護士創面評估和記錄描述效率

傳統壓力性損傷創面評估和記錄及電子病歷描述過程繁雜、耗時，數據收集滯后等問題嚴重影響工作效率。壓力性損傷管理信息化系統的結構化使電子病歷在操作、質量控制、數據統計方面都具有便捷性及準確性[9]。本研究數據顯示，應用壓力性損傷移動數據應用程序后，護士對創面評估記錄、電子病歷規范描述所需時間顯著縮短，這可能與以下原因有關：本應用程序將壓力性損傷護理措施及處理方式結構化，采用選擇框勾選與下拉框點選的方式，護士可根據患者不同特點進行合理選擇，避免護理記錄雷同現象的出現；整合了護理電子病歷記錄，實現了壓力性損傷護理記錄單信息化，勾選后的護理措施共享到電子病歷中，簡化工作流程。這與胡銘等[9-10]研究結果一致。

3.4 移動數據應用程序可提高會診效率

本研究結果顯示，壓力性損傷移動數據應用程序應用后會診響應時間明顯縮短。這與本應用程序個性化設置有關：責任護士申請會診流程結構化、簡便化，減少人工書寫等流程；系統自動發送會診短信進行提醒，減少會診人的響應時間；會診人通過HIS進行電子會診；會診結果直接共享到護理記錄單。胡銘等[9]研究發現，“一站式”壓瘡信息化管理系統使用后，省去了信息重復填報、表格人工投遞、會診結果人工書寫等時間，縮短了專科會診所需時間。本研究中應用程序使用后會診響應時間顯著縮短，主要與本研究選擇的患者為3期壓力性損傷，為部分皮層損傷，會診者不需要到床旁進行創面處理，僅須跨科室會診即可有關。責任護士可以根據會診意見處理創面，因此減少了床旁會診、指導、創面處理的時間。

4 小結

本研究設計的壓力性損傷移動數據應用程序具有標準化、結構化、易操作、易記憶、省時省力等特點。該應用程序的應用提高了分期識別正確率和創面評估記錄描述效率并縮短會診響應時間，提高了臨床護士的工作效率，實現了壓力性損傷管理的信息化、標準化。但該應用程序尚處于初步研發和試驗階段且本研究樣本量有限，研究時間尚短，尚存在一定局限性，仍需要不斷改進和完善。今后可擴大樣本量，驗證移動數據應用程序在壓力性損傷臨床管理中應用的有效性。