老年綜合評估在衰弱高齡患者功能康復護理中的應用1例

熊夢 陳雨朦 劉青青 王玫 楊惠玲 黃葵

衰弱主要是指機體多種功能異常或生理儲備下降，從而導致機體的易損性增加、抗應激能力衰退的一種非特異性狀態[1]，可增加其失能程度、院內感染風險、住院時間、死亡風險等[2]。由于老年人的健康問題復雜，尤其是高齡患者，不僅存在多病共存，還常合并生理、心理、功能狀態等多個方面問題，因此需要進行全面、多維度的健康評估。老年綜合評估是指采用多學科方法評估老年人的軀體情況、功能狀態、心理健康和社會環境狀況等，并據此制訂以維持及改善老年人健康和功能狀態為目的的治療計劃，能在最大程度地提高老年人的生活質量[3]。此案例運用老年綜合評估量表中的內容對衰弱患者進行相關評估，在疾病不同階段分別制定可行性高的功能康復計劃，具體報告如下。

1 病例介紹

患者男，86歲，6年前因咳嗽、咳痰、活動后喘息在我院診斷為慢性阻塞性肺疾病，2021年2月5日患者受涼后出現發熱，體溫38.0℃，伴喘息加重，氧飽和度下降，予抗感染、增強抵抗力、強心、利尿、擴張支氣管、平喘、祛痰止咳、降壓等治療后仍有低熱，喘息明顯，且痰液為血性痰，在高流量給氧情況下血氧飽和度為90%左右，查血白細胞為24.79×109/L,PCT 6 ng/ml，為求進一步診治予2021年2月8日以“重癥肺部感染”收入我科。患者入院時體溫37℃，心率131次/分，血壓152/98 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa),血氧飽和度88%，喘息明顯，咳嗽，咳痰困難，精神、飲食、睡眠欠佳，大小便正常，體力、體質量均有所下降。既往有慢性阻塞性肺疾病病史12年；高血壓病史17年，使用藥物血壓控制尚可；房顫病史9年；慢性腎功能不全病史；高尿酸血癥、痛風病史；2011年診斷“糖耐量異常”等。治療及轉歸：入院后予告病危、心電監護、記出入量、留置胃管行腸內營養、無創輔助通氣、積極抗炎、平喘等對癥治療，約1個月后患者病情穩定，無發熱，咳嗽咳痰及喘息癥狀明顯好轉。該臥床患者在入院后使用FRAIL量表對其評估評分為5分，屬于衰弱患者，在患者病情允許的情況下，運用老年綜合評估中的Fried量表、日常生活活動能力、Morse跌倒風險、MNA-SF、認知功能（MMSE）、抑郁（GDS-15）、肌少癥評估對其進行動態評估，為其制定具有時效性、個體化的功能康復計劃，5月14日患者出院時衰弱狀態得到改善，生活質量得到一定提高。

2 老年綜合評估量表的運用

運用老年綜合評估量表（評估內容包含Fried量表、日常生活活動能力、Morse跌倒風險、MNASF、MMSE、GDS-15、肌少癥）為衰弱患者進行評估。結果如下。

（1）Fried量表評估結果：衰弱綜合征，符合4條內容：BMI為23.03，握力為12.5，小于正常范圍；無法行走；無法進行體力活動；常常感到疲乏。

（2）日常生活活動能力評估結果：完全依賴，評分25分：鼻飼飲食，完全依賴他人（0分）；修飾需幫助（0分）；穿衣需部分幫助（5分）；大便可控制（10分）；小便可控制（10分）；用廁完全依賴他人（0分）；床椅轉移完全依賴他人（0分）；無法步行（0分）；無法上下樓梯（0分）；無法獨立洗澡（0分）。

（3）Morse跌倒風險：跌倒高風險，50分：超過1個醫學診斷（15分）；使用特殊藥物（20分）；睡眠障礙（15分）。

（4）MNA-SF：營養不良，5分：食量嚴重減少（0分）；過去3個月體重下降情況不知道（1分）；過去3個月患上急性疾病（0分）；只能在床上活動（0分）；輕度癡呆（1分）；BMI為23.03（3分）。

（5）認知功能（MMSE）：23分，輕度認知障礙。

（6）抑郁（GDS-15）：6分，無抑郁癥狀。

（7）肌少癥：有肌少癥。

3 功能康復護理

3.1 康復護理問題

綜合以上評估、患者臨床癥狀及主觀感受，經主管醫生、責任護士、康復專科護士、康復治療師等多團隊討論，確定患者主要的康復護理問題包括：活動無耐力、氣體交換受損、營養失調（低于機體需要量）。

3.2 康復護理計劃

根據衰弱患者老年綜合評估結果，針對3個主要康復護理問題，制定與運動康復、呼吸康復、營養干預相關的功能康復計劃并予以實施。同時關注照顧者在照顧患者過程的問題，加強宣教與培訓。

3.2.1 活動無耐力 與患者衰弱、肌力減退、機體缺氧有關

（1）主客觀資料：①主觀資料。“我沒什么力氣，多動幾下就覺得有點累。”“我也下不來床，吃喝拉撒都要在床上解決。”②客觀資料。ADL評分為25分，為完全依賴，只能進行床上活動；上肢肌力為Ⅴ級，下肢肌力為Ⅲ級。

（2）護理目標：①患者在出院前能下床活動。②患者在出院前能獨立進行刷牙、洗臉等簡單的日常活動。

（3）護理措施：入院后患者絕對臥床休息，生活不能自理，進行的的運動鍛煉包括有：①坐位訓練。從床頭抬高15～30°開始，每日增加10°，逐步增加到90°，協助患者至床邊坐，每日2次，每次持續時間為20～30 min；被動關節活動訓練：患者上肢功能活動良好，主要以下肢關節活動為主，預防下肢深靜脈血栓形成，包括組織關節運動、足關節運動、踝關節運動、膝關節運動，每日2次，每次時間15～25 min，當患者感覺疲勞時暫停活動。患者病情基本穩定后，可以在床邊活動，進行運動鍛煉主要為主動訓練，具體訓練方式為站立訓練：協助患者在床邊站立（使用助行器支撐），根據患者自身情況，從站立1 min開始，逐步增加至15 min，每日2次。②四肢聯動治療。運用四肢聯動康復訓練器進行鍛煉，從每日2次，每次10 min開始逐漸增加至每次30 min。③步行訓練。出院前此階段患者病情控制較好，活動能力也有較大改善，需為離院做相關準備，對其進行的訓練包括有步行訓練。指導患者使用助行器，量力而行，由于患者年齡大、身體虛弱等原因，跌倒風險高，因此在患者每次行走過程中有護士或家屬在身邊陪伴，確保患者安全，每日行走2次，患者感到疲勞或者不適時停止活動。④生活自理訓練。教會患者在不依靠陪護的幫助下，學會獨立穿脫衣褲、進食、大小便時自己放便器等方法。

（4）護理評價：患者可自行穿脫衣褲，可自主進食，患者可在家屬協助下進廁所大小便，在出院前可借助助行器在走廊上行走30 m，精神面貌也大有改變。

3.2.2 氣體交換受損:與肺部感染、呼吸肌疲勞、氣道堵塞、通氣不足有關

（1）主客觀資料：①主觀資料。“我多動幾下就覺得有點喘不過來氣了。”“我有時候有痰，但是我感覺我咳不出來。”②客觀資料。需要運用V60呼吸機輔助呼吸，維持血氧飽和度正常值。活動后呼吸頻率加快，時有喘息。

（2）護理目標：患者在出院前呼吸功能改善，鼻導管低流量給氧可耐受。患者痰液可自行咳出。

（3）護理措施：①持續呼吸機輔助通氣，使用震動排痰儀進行排痰，每天2次，每次10 min.指導患者和家屬學會有效咳嗽、翻身叩背的方法，并根據患者情況按需吸痰。②停用呼吸機改用氧療儀低流量給氧，對患者進行呼吸鍛煉，主要包括腹式呼吸、縮唇呼吸、坐位呼吸機操以及體外膈肌起搏治療。坐位呼吸操每日1～2次，每次20 min；體外膈肌起搏治療由康復師進行操作，每日2次，每次20 min。

（4）護理評價：給氧方式改為間斷鼻導管低流量給氧，在靜息狀態下患者無喘息等癥狀發生，有痰時可自行咳出，血氧飽和度可維持在95%以上。

3.2.3 營養失調：低于機體需要量

（1）客觀資料：MNA-SF評分為5分，為營養不良。患者入院時病情危重，精神狀態差，頻繁咳嗽咳痰，喘息明顯，進食存在誤吸、嗆咳的風險。

（2）護理目標：患者出院前BMI在正常范圍，進口進食無誤吸嗆咳發生。

（3）護理措施：置入胃管，以鼻飼腸內飲食為主，腸外營養為輔；行吞咽障礙功能訓練，吞咽功能訓練由康復師進行操作，每日2次，每次20 min，經過2周訓練，患者吞咽功能基本恢復，拔除胃管，指導患者從行少量流質飲食開始逐步過渡到正常飲食,鼓勵患者多吃蛋白質豐富的食物，如牛奶、雞蛋、魚肉等,增加蛋白質的攝入。

（4）護理評價：訓練后體重為66.5 kg，較入院時增長1.5 kg。

3.2.4 照顧者方面知識缺乏

患者為高知家庭，已喪偶，平日由女兒照顧，其女兒對患者疾病知識及病情有一定了解，但缺乏功能康復相關知識。

（1）相關資料：“他的康復鍛煉現在就要開始嗎？不能等到能下床之后再做嗎？”“做這些鍛煉真的有用嗎？會不會加重病情？”“我爸爸有時候不太配合，要不算了，他年紀也大了，反正之前他的吃喝拉撒也是我們在做。”

（2）護理目標：讓照顧者明白功能康復的重要性，并能協助醫務人員共同開展患者的功能康復工作。

（3）護理措施：告知照顧者早期開展功能康復有利于患者預后，功能康復計劃由主管醫生、責任護士、康復專科護士、康復治療師等多團隊共同制定，在鍛煉過程中會將患者安全放在第一位，打消照顧者疑慮。在進行功能康復的過程中為患者及照顧者講解每個項目的方法及意義，加強患者及其照顧者信心。

（4）護理評價：照顧者逐漸明白進行功能的重要性，在患者功能康復過程中能給予鼓勵與支持，并起到監督、協助作用。

4 效果評價

運用以上老年綜合評估內容、SF-36簡明健康調查量表及臨床衰弱量表對患者功能康復前后進行效果評價。SF-36簡明健康調查量表[4]共分為8個維度，包括生理功能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會功能、情感職能、精神健康，是當前國內外公認的、擁有較好的信度和效度的普適性生活質量評估量表。每個維度最低得分為0分，最高為100分，分數越高表明生活質量越好。臨床衰弱量表由Rockwood 等[5]針對住院患者開發的，按照老年人的功能狀況分可為9級。經過3個月的治療及功能康復鍛煉，患者由非常嚴重的衰弱轉為中度衰弱，生活質量也有所提高，見表1。

表1 功能康復鍛煉效果評價

5 討論

本病例為高齡的衰弱患者，入院時的絕對臥床、生活完全不能自理，經過3個月的治療以及個體化的功能康復鍛煉的實施，患者出院時生活自理能力轉為中度依賴，衰弱程度有所減輕，生活質量得到一定程度提高。根據老年綜合評估結果，確定此患者的主要護理問題，并將功能康復計劃共分為3個部分：運動功能康復、呼吸功能康復、營養干預。運動功能康復針對患者每個階段的老年評估結果制定鍛煉的項目、時間，同時關注患者的自我感受，以達到較為理想的鍛煉效果；呼吸功能鍛煉根據患者的病情選用不同的輔助呼吸儀器，從呼吸機輔助呼吸到使用氧療儀最后給予鼻導管間斷給氧，整個呼吸鍛煉的基礎為縮唇呼吸、腹式呼吸，通過呼吸鍛煉改善患者的肺功能；營養干預分為兩個部分，在患者留置胃管行鼻飼飲食時予鼻飼營養液，吞咽功能恢復后鼓勵自主進食，保證食物多樣化并保證蛋白質的攝入量[6-8]。在整個康復訓練過程中予以患者鼓勵和肯定，增強患者的康復信心，讓其在愉快的氛圍中進行康復鍛煉。同時，關注照顧者在功能康復中的作用，加強對照顧者的宣教，讓其認識康復鍛煉的重要性，與醫護人員共同參與患者的功能康復計劃的制定和實施，從而達到患者最佳的功能康復效果[9-10]。目前國內針對住院期間衰弱患者的康復護理路徑研究尚不多見，對衰弱高齡患者康復前的綜合評估、康復護理內容及康復護理流程尚未形成較為統一的規范，因此本個案護理通過應用老年綜合評估為衰弱高齡患者制定功能康復計劃,以幫助提高衰弱高齡患者的功能狀態，減少衰弱相關不良事件，從而提高其生活質量，也為今后進一步應用老年綜合評估為衰弱患者制定規范化的衰弱干預研究提供經驗。