TTT模式的急救護理內訓師培訓與臨床實踐

鄧雪瓊 李小金 肖燕 林少玲 陳雪霞

急救醫學不斷發展、急救專業理論知識的不斷更新和高新尖急救儀器的廣泛使用，要求護士須具備更為全面的知識結構并能熟練應用常用的急救技術。醫院每個科室急救水平與培訓方法及臨床經驗有關，經常搶救的科室臨床經驗豐富，不經常搶救的科室搶救技術稍差，使得護士急救水平差異大，遇到突發事件處理不到位。目前醫院護士獲取急救知識和技術操作的途徑，大多來自臨床工作經驗和依靠以往院校教育所學的知識，她們缺乏系統的崗位培訓[1]，培訓者培訓（TTT）是為了使培訓與被培訓人員勝任越來越多具有挑戰性的培訓開發工作，針對她們設計的培訓項目或課程體系，在國內外的眾多知名企業已有應用[2]。鑒于我院低年資護士多，提高急救水平更是培訓重點，為此，我院護理部在醫院內部參照其他行業TTT模式培訓的做法，建立一支急救內訓師隊伍，在醫院培養22名急救護理內訓師，對全院護士進行系統的急救培訓，取得很好的培訓效果。現將內訓師培訓方法及體會報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2016年1—9月醫院各臨床科室工作的護士22名為研究對象。入選條件：具有本科及以上學歷；從事臨床一線護理工作5年以上；具備一定的臨床經驗及組織管理能力；優良的業務和良好的身體素質、職業素質；有責任心，有獨立思考和處理問題的能力；有良好的語言表達能力；良好的合作及團隊精神。22名護士均為女性。年齡：25～34歲，平均27.3±2.8歲。均為本科學歷。參與護理工作時間：5～14年，平均7.0±2.5年。職稱：護師17名，主管護師及以上5名。

1.2 培訓方法

1.2.1 培養目標 對22名護士進行急救理論、技能操作、示范能力與授課能力等培訓，使他們能掌握系統的急救理論與技能相關理論知識與技能操作，掌握急救技能新進展，了解目前國內外急救的指南，拓寬視野，掌握急救項目的授課技能、示范技能及帶教技能等，結合本單位實際，規范深入地開展全院護士急救技能培訓，并能以點帶面，發展急救護理。

1.2.2 制定急救護理內訓師準入與選拔標準 符合選拔條件的護士自愿報名參加，由教學組護士長審核后進行綜合考核，考核范圍包括急救護理相關理論知識，急救技能、授課技能、示范技能，帶教技能等，每項考核成績均在90分以上者。

1.2.3 制定培訓大綱與培訓流程 總培訓時間9個月，培訓項目包括呼吸囊的使用、心肺復蘇術、除顫儀的使用、心電監護儀的使用、輸液泵與注射泵的使用、呼吸機的使用等7項臨床常見急救項目的相關理論與操作技能、授課技能、示范技能、帶教技能等，培訓方法包括理論授課、操作示范與臨床實踐，培訓流程見圖1。

圖1 TTT模式培訓急救護理內訓師培養流程

1.2.4 制定具體培訓計劃并組織落實

（1）成立急救護理內訓師培訓與管理小組：由組長、副組長、秘書各1人，指導護士長8人組成，指導護士長具有豐富的急救、管理、教學等經驗，年齡32～45歲，平均32.3±2.1歲；學歷：本科7名，碩士及以上1名；職稱：副主任護師及以上2名，主管護師及以下6名。

（2）選定培訓內容：包括7項內容，①急救儀器。構造、操作流程與原理。②關鍵點控制、故障應急處理。③正常或異常監測指標辨識。④急救技能。⑤危機管理。⑥應急處理。⑦新知識技術進展。

（3）實施前的相關準備工作：①設定培訓目標與計劃。②建立通訊錄及微信群。③修訂急救護理操作流程。④制定內訓師考核評價表。⑤制作急救護理內訓師手冊。⑥制作急救護理內訓師培訓記錄本。

（4）制定培訓方式：7項急救技能操作通過理論授課后進行操作示范，結合臨床急救實際案例與臨床急救特點組織培訓。

（5）培訓落實：①每個項目理論授課30～50 min，由22名護士根據培訓大綱設計授課的PPT，經小組護士長討論，完善課程內容，課程參考國內外文獻，急救儀器說明書，醫院急救操作流程，參考《臨床專科護理技術規范》[3]，學員在設計課程結構后，可以按照各板塊，查閱大量的文獻資料，根據醫院內部的實際情況，再結合自己的閱歷完善課程內容，最后定稿，然后按照最終課件再進行反復練習，護士長反復指導，每人進行至少3輪回的培訓。②技能示范30～50 min，在培訓中每人理論授課后結合案例進行操作示范，示范以臨床案例處理流程講解，先按流程再分解講解。③指導護士長對每個學員授課與示范進行點評，包括課程不足內容的修訂，把點評到的問題進行整理、歸納、分類，確定課程主題及課程結構，循環反復。達到要求后進行考核。④實習培訓，學員實習按照培訓形式對全院護士進行授課與示范。

1.2.5 制定考核、認證標準、建立檔案 制定急救護理相關理論，急救技能、授課技能、示范技能，帶教技能等的考核與評價標準、考核方法、急救護理內訓師的準入標準與考核方法等。將考核標準考核與積分資質審核相結合，急救護理內訓師完成培訓大綱內容后，經考核合格，符合每年參與培訓、示范不少于10次的資質積分條件，由醫院頒發護理內訓師聘書，兩年需要復核1次，重新聘用。考核標準：①理論授課。急救理論系統、重點突出，結合急救技能新進展，目前國內外急救的指南等；②課堂表現。理論與技能示范的時間分配合理、能結合臨床急救案例。③課堂操作。操作示范結合理論講授、以問題與臨床急救案例為導向。④課后考試。急救理論與技能相關理論知識。

1.3 效果評價指標

（1）急救考核成績與滿意度：急救護理內訓師實施前、后考核成績，自身滿意度；由急救護理內訓師培訓的全院護士急救理論考核成績、急救技能考核成績，對急救理論輔導小課與急救技能示范的滿意度等，與非急救護理內訓師培訓的前一年的成績比較。

（2）護士評判性思維：比較內訓師實施前后評判性思維情況。 評判性思維測試工具參照彭美慈等翻譯和修訂評判性思維能力測量量表（CTDICV），CTDI-CV總體的Cron-bach'sα系數0.90，各維度的 Cronbach'sα系數0.54～0.77。量表有7個維度，70個條目，7個維度為尋找真相、開放思想、分析能力、系統組織能力、批判思維自信心、求知欲、認知成熟度，評分采用6級，回答從“非常贊同”到“非常不贊同”，負性條目賦值為1～6分，正性條目反向賦值1～6分，總分為70～420分，得分＞280分表明有正性評判性思維能力，＞350分表明評判性思維能力強[4]。本研究量表的Cronbach'sα系數為0.89。

（3）護理內訓師核心能力變化：核心能力評價采用“中國注冊護士核心能力量表”（CIRN），該量表由劉明教授編制，量表包括 7 個維度，分 58個項目。7個維度分別是臨床護理能力（CC）9個項目；領導能力（LD）10個項目；人際關系能力(IR)8個項目；法律/倫理實踐能力（LE） 8個項目；專業發展能力（PD）6個項目；教育/咨詢能力（TC） 7個項目；評判性思維/科研能力（CR）10個項目。量表計分采用 Likert5 級計分法計分。0分代表沒有能力，1分代表有一點能力，2分代表有一些能力，3分代表有足夠的能力，4分代表很有能力。每個項目得分＜2分為低能力，2～3分為中等水平能力，＞3分為高能力。核心能力量表總分＜110分為低能力，總分110～165分為中等水平，總分165～220分為高能力。總分越高，說明被測者的核心能力水平越高且較全面；某個維度的得分越高，說明被測者在此維度上的核心能力水平越高。CIRN量表的總體 Cronbach'sα系數為 0.908，各維度Cronbach'sα系數的范圍 0.718～0.903。兩周間隔重測信度Pearson'sα系數為 0.83。CIRN 量表總內容效度指數（CVI）為 1，條目CVI為 0.85[5]。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0統計學軟件處理數據,計量資料以“均數±標準差”表示，實施前后均數比較采用配對t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 實施前后護理內訓師核心能力比較

實施后，培訓人員CC、LD、IR、LE、PD、TC、CR及總分均高于實施前，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 基于TTT的綜合醫院護理內訓師開發模式前后CIRN得分比較 (分 )

2.2 實施前后CTDl-CV總分及各維度得分比較

結果顯示，實施后護士CTDI-CV總分及各維度得分明顯高于實施前，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 實施前后內訓師的CTDI-CV得分比較

2.3 實施前后新護士急救理論、急救技能成績與對培訓老師滿意度比較

實施護理急救內訓師制度實施后2年，護士急救理論、急救技能成績與對培訓老師滿意度均較實施前2年均有提高，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 實施前后新護士急救理論、急救技能成績與對培訓老師滿意度比較

3 討論

急救技能是醫院護理人員必備的業務素質，無論在平時的急、危重患者救治中還是在執行應急搶險任務和戰時的衛勤保障工作中都發揮著十分重要的作用。在緊急情況下，護士能否快速、準確地配合醫師做好急救工作，取決于平時良好實地訓練和積累[6]。創新管理是護理發展的必然趨勢，醫院內訓師培訓是主動管理護理人力資源的有效途徑[7]，我院培訓一批護理急救內訓師，以后由內訓師對全院護士進行急救培訓，提高護士急救水平，更好地儲備人才。

3.1 提高急救培訓質量與培訓滿意度

TTT培訓模式的綜合醫院護理急救內訓師培訓，入選參與TTT護理急救內訓師培訓的相關人員必須經過相關理論（含授課PPT制作）、授課（含授課技巧）、技能（含操作、示范、講解、考核等能力）等相關內容培訓，而且采用教學相長的培訓與使用模式，在醫院內部培訓的過程中使教學雙方都有很大的收獲。然而，目前我們整個急救護理團隊仍存在一些共性的問題，許多護士在臨床急救護理工作中只照著流程做，不問為什么要這么做；理論與實踐的嚴重脫節；專業知識面狹窄。為此，基于TTT護理急救內訓師培訓，重視理論與實踐相結合，按急救流程每步驟進行分解講解培訓，并結合臨床案例，要求知曉操作流程的每一步為什么這么做，讓護士對所從事的每一項護理工作都能夠知其然并知其所以然[8]。通過這樣的培訓形式，培訓者及培訓對象的理論及技能都能有較大的提高，從而提高臨床急救護理質量及使得培訓對象滿意。該研究結果顯示，實施基于TTT護理內訓師制度培訓2年后應屆畢業新護士急救理論、技能成績與對培訓老師滿意度均較實施前2年有明顯提高，比較有統計學意義，P＜0.05。基于TTT的綜合醫院護理急救內訓師培訓模式，提升了培訓的質量與滿意度。

3.2 提升護士核心能力，為護理人員提供自我價值實現的途徑

護理人員的核心能力代表著護理專業最核心的特點與要求[9]。在臨床護理工作中應重點加強與培養[10]。護士核心能力得到重視并予支持發展，有利于優化臨床護理人員結構及護理人員實現個人價值，取得自我成就[11]。基于 TTT 培訓的綜合醫院護理內訓師開發模式在培訓定位、種子選拔、培訓模塊、課程教材設計，培養流程、認證考核、資質審核、應用管理等方面形成一個完整的培養模型，均從臨床需求作出分析，并經過周密的強化訓練，例如在臨床工作中，許多心肺復蘇搶救過程是復雜的、不穩定的，很難在書本上找到答案，內訓師培訓中要求在臨床實踐中不斷尋求規律，探索培訓方法和技巧，例如，例如在心肺復蘇急救培訓過程中，開放氣道有兩種方法，內訓師培訓中要求說明每種方法在臨床實踐中的應用區別，在心臟按壓的過程中，對不同年齡甚至不同性別的患者按壓的深度及力度會有很大差別[11]，在每項急救操作流程都要弄清楚為什么，這些問題除了指導護士長根據寶貴的臨床經驗在培訓傳授給內訓師外。也需要所有急救內訓師討論、學習，提出臨床遇見的案例，這樣增強了大家互相溝通能力，團隊每人列舉的案例將總結出最有利于臨床操作的方法，進一步改進急救流程，急救內訓師在培訓中也明確自己的職責與任務，他們是醫院急救技能的精英，是幫助全院護士進行急救培訓指導者，驅使她們也熟練掌握所有的急救技能，掌握培訓的特點，驅使她們有強烈的自我學習能力，不斷的積累知識，為培訓打下基礎，在此過程提高了護士的核心能力。研究結果顯示，基于TTT 培訓的綜合醫院護理內訓師開發模式，在 CC、LD、PD、TC 等方面均得到明顯提升。

3.3 提高了護士急救處理問題、解決問題的能力，有利于評判性思維的有效建立

護士應急能力是指在臨床護理工作中，護理人員能敏銳地觀察到患者的病情變化，并進行分析、判斷，用熟練的技能技巧，沉著果斷地配合搶救和護理的能力[12]。參與 TTT 模式培訓的綜合醫院護理急救內訓師培訓均來自于臨床一線有經驗的護理人員，在已具備的理論、技能、教授、良好的溝通能力等基礎上，再經系統的急救培訓，在培訓中實踐，在實踐中培訓的模式，強調 TTT 模式培訓實際運用能力的培養，做到從懂、會做、行為改變直至習慣形成的一系列轉變。培訓過程中內訓師根據每一項目進行理論授課及授課后操作示范，示范結合臨床案例進行，指導護士長及時引導和啟發，發現內訓師存在的問題進行分析，并結合案例進行指導，使內訓師培訓時遇到工作中緊急情況時，能有效地運用所學的知識和技能作迅速的判斷和處理，培養處理和應對緊急事件和情況的能力，熟練應用急救技能，培訓過程具備講解、演示、復述、練習與點評各個環節，同時點評也必須有鼓勵、感受、建議、各個環節。TTT 模式培訓后參與對新護士、低年資護士的培訓指導，不斷促使其去學習新技術、新知識、收集臨床相關理論、技能、規范，同時該模式有自我評價項目，自我評價的過程也是不斷自我完善、判斷的過程。 護理內訓師培養模式的設置使其有了扎實的理論知識、規范熟練的技能操作，良好的溝通能力等，為臨床發現問題、分析問題、解決問題提供了良好的基礎，針對流程存在問題進行改造，需要內訓師通過文獻檢索及循證，擴寬視野，及時去探索新技術、新業務。本研究結果顯示，內訓師的 CTDI-CV 方面均得到提升。

4 小結

內訓師可以成為醫院培訓的基石和再生力量，成為醫院培訓體系的重要組成部分[13]。根據以上結果分析，培訓一批優秀護士成為急救護理內訓師，培訓后急救技能、急救知識等明顯提高。有優秀的培訓團隊對新護士低年資護士進行培訓，才能達到最佳培訓效果。醫院每個科室急救水平與培訓方法及臨床經驗有關， 經常搶救的科室臨床經驗豐富，培訓的護士與其他不一樣，使得護士急救水平差異大，遇到突發事件處理不到位，培養醫院的急救護理內訓師，由內訓師進行全院護士急救培訓，要求內訓師培訓授課體現理論與實踐緊密聯系，實用性強。采用授課示范統一標準，達到全院護士急救知識培訓的系統化、統一性，在醫院護士急救培訓中節約人力資源，而且利于提高護士學習積極性，有助于全面提升全院護士的急救水平，在臨床護士值班遇到緊急情況時可及時、正確地處理，減輕其心理壓力。本研究存在所選護士人員較少之不足，今后需全面培訓護士， 提高護士的急救水平。