延續護理對類風濕關節炎患者應用效果的Meta分析

龔桃林 云潔 陳藝曦 袁雷

類風濕關節炎（RA）是一種以關節炎癥為特征的慢性自身免疫性疾病，發病率較高，全球患病率為0.5%～1%，國內發病率為0.32%～0.36%，臨床表現為外周小關節對稱性受累，嚴重的甚至出現關節變形或功能喪失[1-2]。目前RA尚無根治方法，隨著病情的進展，關節功能障礙日益加重，關節疼痛明顯，給患者及其家庭帶來沉重的負擔[3]。RA具有病程長、反復發作、高致殘率及預后不良等特點，并且多數患者出院后對疾病認知不足，自我依從性差，嚴重影響了患者的活動能力[4]。延續護理是醫院護理的延伸和拓展，主要依照疾病的預后轉歸，給予患者持續性的指導和干預，改善患者治療、康復效果的護理模式[5]。通過延續護理改善患者的相關癥狀，成為慢性病護理不可或缺的重要手段[6]。許多研究[8-20]表明，對RA患者實施延續護理取得了較好效果，但存在研究設計、干預措施及結局指標不一致等問題，且有關的系統評價較少。因此，本文基于循證理念，通過Meta分析的方法探討延續護理模式對RA患者疼痛緩解等方面的干預效果，以期為延續護理的應用提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略

計算機檢索Cochrane Library、Web of Science、PubMed、CBM、WanFang Date、CNKI、VIP 等數據庫，搜集有關延續護理對類風濕關節炎患者應用效果的隨機對照研究。檢索時限從建庫起至2022年3月10日，中文檢索式為：（延續護理or延伸護理or延續性護理）和（類風濕關節炎 or 類風濕性關節炎）。英文檢索式為：（“Patient Care Continuity”or “Continuum of Care” or “Continuity of Care” or“Transitional Care” or “Transition of Care” or “Continuity of Nursing”）AND （“Rheumatoid arthritis”）。

1.2 文獻納入與排除標準

納入標準：①研究設計。隨機對照試驗（RCT）。②研究對象。符合類風濕關節炎診斷標準[7]的RA患者。③干預措施。對照組入院后實施常規護理服務，延續護理組在對照組的基礎上實施延續護理服務。④結局指標。視覺模擬疼痛評分（VAS），晨僵時間，28個關節疾病活動度評分（DAS28），健康評估問卷（HAQ）。排除標準：①綜述、系統評價、會議論文等。②質量不高或重復發表的文獻。③非中文/英文文獻。

1.3 文件篩選和資料提取

由兩名研究者按照納排標準篩選文獻，提取資料后交叉核對；如有異議雙方討論協商或咨詢導師解決。使用自制的數據提取表提取數據，提取信息主要包括：①基本信息。包括作者、發表年份、樣本量。②干預時間。③干預措施。④結局指標。

1.4 文獻質量評價

由兩名經過系統培訓的研究員獨立完成，對納入的隨機對照研究采用Cochrane系統評價手冊（Version 5.3）進行質量評價。

1.5 統計學方法

采用RevMan5.3統計學軟件對所提取的資料進行Meta分析。連續性變量度量單位相同采用均數差（MD）合并統計量，度量單位不同則采用標準化均數差（SMD）進行數據分析。采用Q檢驗和I2值對各研究間的一致性進行評價，當結果同質性較好時（P≥0.10，I2＜50%），采用固定效應模型。當異質性明顯時（P＜0.10，I2≥50%），則采用隨機效應模型。必要時進行文獻的敏感性分析和漏斗圖的繪制。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 文獻概況

初步檢索相關文獻558篇，排除不符合納入標準的文獻后，最終納入13篇[8-20]文獻，未見符合標準的英文文獻。納入文獻的篩選流程圖見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 文獻基本特征

納入的13篇[8-20]研究所涉及病例總數為1206例，其中觀察組606例，對照組600例。所有文獻均進行了基線比較，觀察組與對照組之間具有可比性，所有文獻均詳細描述了延續護理模式的實施步驟及具體干預措施。文獻基本特征見表1。

表1 納入文獻基本特征

續表

2.3 方法學質量評價

對所納入13篇[8-20]文獻按照Cochrane系統評價手冊進行質量評價，所有研究均提及“隨機分配”，其中有6篇[8-9,11,15-16,18]采用隨機數字表法，所有文獻均未提及分配隱藏及盲法。經評價所有文獻質量均為B級。見圖2。

圖2 文獻質量評價

2.4 Meta分析結果

2.4.1 關節疼痛 納入的11篇[8-15,17-18,20]研究共計782例患者使用視覺模擬疼痛評分法（VAS）評價患者關節疼痛情況，各研究間異質性較高（P＜0.01，I2=96%），采用隨機效應模型。結果顯示，與對照組相比延續護理組患者VAS評分更低（MD=-1.75，95%CI：-2.22～-1.28），差異有統計學意義（P=0.000）。見圖3。

圖3 延續護理對VAS評分影響的Meta分析

2.4.2 晨僵時間 納入的6篇[8-10,17-19]研究報道了延續護理對RA患者晨僵時間的影響，各研究間異質性較高（P＜0.01，I2=85%），選用隨機效應模型。結果表明，延續護理組晨僵時間短于對照組（MD=-11.24，95%CI：-13.44～-9.04），差異有統計學意義（P=0.000）。見圖4。

圖4 延續護理對晨僵時間影響的Meta分析

2.4.3 關節疾病活動度評分（DAS28） 納入的4項[10,15-16,19]研究報道了延續護理對RA患者DAS28評分的影響，各研究間異質性較高（P＜0.01，I2=97%），選用隨機效應模型。結果表明，延續護理組DAS28評分低于對照組（MD=-1.32，95%CI：-2.17～-0.47），差異有統計學意義（P=0.000）。見圖5。

圖5 延續護理對關節活動度評分影響的Meta分析

2.4.4 健康評估問卷（HAQ） 納入的2篇[9-10]研究報道了延續護理對RA患者健康狀況的影響，各研究間異質性較高（P=0.71，I2=0%），采用固定效應模型。結果顯示，延續護理組的健康狀況優于常規護理組（MD=-0.49，95%CI：-0.61～-0.36），差異有統計學意義（P=0.000）。見圖6。

圖6 延續護理對健康狀況影響的Meta分析

2.5 發表偏倚與敏感性分析

通過對VAS評分為結局的11篇[8-15,17-18,20]研究進行發表偏倚分析，繪制漏斗圖，結果顯示研究存在不平衡情況，考慮存在發表偏倚的可能性高，見圖7。敏感性分析通過逐一剔除單個文獻后合并分析，對各研究間的合并效應量無顯著影響，本Meta分析結果較為穩定。

圖7 基于VAS評分的漏斗圖

3 討論

RA是致殘率較高的慢性疾病，該病周期長且易反復發作，無法根治，患者出院后仍需要通過長期服藥和功能鍛煉緩解癥狀[21]。由于對疾病認識不足或缺乏人員監督等原因，患者出院后未能規范治療，成為RA患者疾病控制不佳、反復住院的原因之一。常規護理模式僅注重患者的院內護理，而無法滿足院外護理需求，導致患者治療依從性差，影響治療效果。《全國護理事業發展規劃（2021—2025年）》[22]中指出，護理服務應進一步豐富和拓展，要延續至社區、家庭。因此，RA患者出院后的延續性護理顯得尤為重要，延續護理模式針對RA病情變化為患者制訂護理計劃，指導患者規律用藥，幫助患者掌握疼痛緩解的方法,提高治療依從性，來達到改善預后的目的。

延續護理模式將護理服務從醫院延伸至家庭，為患者提供持續、規范的治療與護理。本研究通過對13篇RCT的統計分析結果表明，延續護理組患者的VAS評分、晨僵時間、DAS28及HAQ評分均優于對照組，說明延續護理干預對RA患者具有較好的臨床療效。延續護理干預者給予RA患者個性化的健康教育及康復指導，并定期通過家庭訪視、網絡及電話隨訪等措施，督促患者按時服藥，正確進行康復鍛煉，促使其健康行為的養成，進而在緩解關節疼痛、縮短晨僵時間、改善關節功能及提升患者的健康評分方面有較好的效果。值得注意的是，在納入的研究中，延續護理的隨訪方式形式多樣，效果較好，但部分患者在離院期間未完全配合，導致康復延滯。如何監督患者的院外依從性成為一大難點，醫療人員還需要制訂更加完善的院外監督管理計劃，來保證延續護理的有效實施。

4 小結

對RA患者實施延續護理，其護理效果理想，有利于緩解關節疼痛，縮短晨僵時間，改善臨床癥狀，提升患者生活質量。本研究的局限性：納入13篇[8-20]文獻均為中文文獻，多篇文獻樣本量偏少，文獻質量等級均為中等，證據級別不高，易導致偏倚發生。通過漏斗圖可以看出，所納入的文獻可能存在發表偏倚的問題。此外，本研究的結局指標中VAS評分、晨僵時間與DAS28評分的異質性較大，導致文章結果的質量不高，可能是由于納入患者的來源、病程、延續護理具體措施及干預時間的不同導致，需要更多的臨床研究進一步探索。因此，今后還需更加科學嚴謹的多中心、大樣本RCT，并進一步追蹤延續護理對RA患者的遠期療效，以驗證延續護理對RA患者的長期效果。