自我決定理論的護(hù)理在維持性血液透析繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者中的干預(yù)效果

夏丹 姜利 邵忠雯

甲狀旁腺功能亢進(jìn)（SHPT）是維持性血液透析（MHD）患者常見的并發(fā)癥之一，MHD患者由于腎功能衰竭會(huì)出現(xiàn)低鈣、活性維生素D3減少、高磷血癥等因素，從而引起甲狀旁腺素過度分泌，導(dǎo)致甲狀旁腺增生[1]。有研究發(fā)現(xiàn)[2]，對于MHD繼發(fā)性SHPT患者可通過控制飲食、充分透析、服用活性維生素D3及降磷藥物等措施控制甲狀旁腺腺體增大，從而改善病情，提高生活質(zhì)量。患者疾病管理行為是指患者為了維持自身健康所具備的能力，良好的疾病管理行為有助于患者更好控制病情，改善預(yù)后[3]。MHD繼發(fā)性SHPT患者疾病管理能力的提升將有助于患者更好地控制飲食、遵醫(yī)用藥及配合治療，從而改善預(yù)后[4]。自我決定理論是指個(gè)體根據(jù)自身意愿和自我決定行為有意識(shí)地選擇、決定和行動(dòng)的心理理論[5]。這一理論認(rèn)為，在個(gè)體的需求被滿足之后，外部動(dòng)機(jī)會(huì)逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)閮?nèi)在動(dòng)機(jī)，使個(gè)體獲得滿足感，激發(fā)患者參與疾病管理的信心及動(dòng)機(jī)，提高其疾病管理能力[6]。目前，已有文獻(xiàn)報(bào)告該理論應(yīng)用于高血壓患者疾病管理過程中可獲得較好成效[7]，但關(guān)于基于自我決定理論的護(hù)理干預(yù)在MHD繼發(fā)性SHPT患者疾病管理中的應(yīng)用效果目前尚缺乏相關(guān)報(bào)告，因此本研究旨在探討基于自我決定理論的護(hù)理干預(yù)在維持性血液透析繼發(fā)甲旁亢患者疾病管理中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取 2021年1—12月MHD繼發(fā)性SHPT患者64例為研究對象。納入條件：血液透析時(shí)間大于3個(gè)月，甲狀腺旁激素（PTH）大于600 pg/ml；經(jīng)頸部彩超明確診斷為至少存在1個(gè)甲狀旁腺增大；經(jīng)放射行檢查為骨代謝指標(biāo)異常；意識(shí)清晰，具備良好的語言溝通能力及閱讀理解能力。排除條件：合并嚴(yán)重并發(fā)癥，如惡性腫瘤、全身性感染、心力衰竭等；原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)。按照組間基線資料可比的原則，分為觀察組及對照組，各32例。觀察組：男18例，女14例；年齡42～72歲，平均46.98±2.48歲；透析時(shí)間6個(gè)月～8年，平均4.12±0.45年；學(xué)歷：初中或以下12例，高中/中專10例，大專或以上10例；對照組：男19例，女13例；年齡42～73歲，平均47.12±2.56歲；透析時(shí)間6個(gè)月～8年，平均4.25±0.52年；學(xué)歷：初中或以下13例，高中/中專11例，大專或以上8例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。患者對研究內(nèi)容知情，愿意配合。

1.2 護(hù)理方法

對照組治療期間行常規(guī)性護(hù)理，觀察組在對照組基礎(chǔ)上實(shí)施基于自我決定理論的護(hù)理干預(yù)，具體措施如下。

1.2.1 干預(yù)團(tuán)隊(duì) 本團(tuán)隊(duì)包括主治醫(yī)師1名、血液凈化中心護(hù)士長1名、高年資血液透析專科護(hù)士5名、營養(yǎng)師1名、心理醫(yī)師1名，研究者2名。主治醫(yī)師需要對患者的治療方案進(jìn)行評估并做出調(diào)整，在健康教育中負(fù)責(zé)治療知識(shí)的講解；護(hù)士長需要對本次研究活動(dòng)的情況開展動(dòng)態(tài)化的監(jiān)督，確保干預(yù)質(zhì)量；專科護(hù)士需要在集體健康教育中擔(dān)任講解和管理的工作，還要負(fù)責(zé)對患者開展一對一健康教育；營養(yǎng)師要研究患者的身體營養(yǎng)狀態(tài)并從專業(yè)角度解答營養(yǎng)問題；心理醫(yī)師需要對心理干預(yù)提出專業(yè)意見，還要負(fù)責(zé)培訓(xùn)護(hù)理人員；研究者的主要職責(zé)是制定干預(yù)方案以及參與干預(yù)過程。專科護(hù)士要篩查患者資料，確定患者符合研究條件之后，向患者發(fā)放知情同意書、相關(guān)知識(shí)調(diào)查問卷、自我管理行為問卷、基本心理需要問卷，對患者情況進(jìn)行基本評估。所有團(tuán)隊(duì)成員均需要接受同質(zhì)化培訓(xùn)，確保掌握本研究目的、意義、研究方法等，確保本次研究順利進(jìn)行。

1.2.2 干預(yù)方案

（1）信息階段集體教育：在患者來參加集體教育時(shí)，研究者先要說明本次健康教育的目的和意義，并對各位患者的到來和參與表示感謝。①臨床醫(yī)師擔(dān)任主講人，借助血液透析3D動(dòng)畫視頻讓患者了解血透治療的原理、MHD繼發(fā)性SHPT的危害及治療方法。通過經(jīng)典案例讓患者認(rèn)識(shí)是疾病管理的內(nèi)容及好處。應(yīng)用食物金字塔等可視化工具，幫助患者認(rèn)識(shí)到目前自身的營養(yǎng)狀態(tài)，并指導(dǎo)患者健康的飲食方法，使用食物模型指導(dǎo)患者掌握食物中含水量、鈉鹽、鈣磷攝入比例等的估算方法，提高患者的飲食管理能力；組織患者進(jìn)行小組討論，探討和學(xué)習(xí)液體攝入、鈣磷攝入、用藥、運(yùn)動(dòng)原則及內(nèi)瘺護(hù)理技巧等知識(shí)，并以主治醫(yī)師進(jìn)行提問，患者搶答的方式了解患者疾病知識(shí)掌握情況。患者如果有不明白的地方，也可以提出疑問，由醫(yī)師進(jìn)行解釋說明。②專科護(hù)士負(fù)責(zé)對患者進(jìn)行護(hù)理技能培訓(xùn)，如食物搭配、內(nèi)瘺管理、用藥方法等，護(hù)士示范后小組成員合作練習(xí)，護(hù)士從旁指導(dǎo)，給予患者支持和鼓勵(lì)。為患者建立個(gè)人管理記錄本，教會(huì)其使用方法，讓其用記錄本詳細(xì)記錄好自己液體攝入、鈣磷攝入、遵醫(yī)用藥及運(yùn)動(dòng)等情況。完成后為患者播放抗病患者的紀(jì)錄片，展示患者抗病經(jīng)歷，用榜樣的力量激發(fā)患者的信心。專科護(hù)士還需要對患者進(jìn)行個(gè)性化訪談，在訪談過程中了解患者的病情發(fā)展過程和治療經(jīng)歷，詢問其臨床癥狀、感受。在交流期間，了解患者對MHD繼發(fā)性SHPT知識(shí)的掌握情況，分析其疾病管理知識(shí)需求，并給予針對性講解和說明，再次強(qiáng)化患者對疾病管理重要性的認(rèn)識(shí)。

（2）個(gè)人動(dòng)機(jī)階段：主要通過個(gè)體指導(dǎo)性訪談的形式完成干預(yù)。①每周推一個(gè)勵(lì)志人物的視頻讓患者觀看。②讓患者每周透析治療后寫一次治療日記，詳細(xì)記錄治療的感受和心情。每周寫一次實(shí)踐記錄，記錄這一周最讓自己感覺開心的事情。③每周和患者進(jìn)行一次病例分析，選擇透析周期長、自我管理較好的病例，也可以邀請患者親自現(xiàn)身講解，增加其信心。③培養(yǎng)患者的自我管理能力，比如詢問患者在自我管理過程中所獲得的自我管理經(jīng)驗(yàn)、近期的體重控制心得、堅(jiān)持健康行為后有哪些改變。通過與患者的訪談，護(hù)士能夠進(jìn)一步掌握患者目前所存在的自我管理問題，并逐步進(jìn)行改進(jìn)。在溝通過程中，要保持良好的溝通態(tài)度，注意語言的表述，展示出對患者的尊重和關(guān)懷，比如：“您覺得目前這個(gè)問題我們應(yīng)該怎么解決？”“您能給我講講有哪些方法可以解決這個(gè)問題嗎？”“之后您會(huì)采取什么行動(dòng)去完成計(jì)劃任務(wù)？”等，采用此類引導(dǎo)性的語言能夠幫助護(hù)士和患者一起思考和尋找解決問題的方法，為患者制定更加詳細(xì)的自我管理計(jì)劃，還能夠增強(qiáng)患者的信心，使其更加詳細(xì)的知道自己在自我管理過程中可以做什么、怎么做。

（3）社會(huì)動(dòng)機(jī)階段集體教育：這一階段要為患者提供更加充分的社會(huì)和家庭支持，強(qiáng)化患者的自我管理動(dòng)力。①邀請患者家屬共同參與管理過程，告訴家屬在日常生活中一定要多鼓勵(lì)患者、關(guān)心患者，使患者感受溫暖和關(guān)愛。②患者之間可以通過微信等形式分享日常自我管理經(jīng)驗(yàn)，比如液體攝入、鈣磷攝入管理、運(yùn)動(dòng)鍛煉、遵醫(yī)用藥情況等，并詳細(xì)地講述自己的感受。③在患者住院期間，鼓勵(lì)患者與同床旁病友分享交流自我管理經(jīng)驗(yàn)。出院后，鼓勵(lì)大家繼續(xù)保持聯(lián)系，可以定期組織一些聚會(huì)等。④開展個(gè)體指導(dǎo)性訪談，詢問患者近期內(nèi)是否發(fā)生了一些影響自己心情的事件，讓患者將負(fù)面情緒及時(shí)表達(dá)出來，保持積極健康的心態(tài)。

（4）行為階段：電話微信等形式與患者溝通，了解患者的日常自我管理行為。主動(dòng)詢問患者在日常自我管理的過程中是否遇到了困難和問題，為其答疑解惑，提供針對性指導(dǎo)。如果患者在自我管理過程中表現(xiàn)良好，則要給予其充分的鼓勵(lì)和認(rèn)可。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）疾病管理能力：采用自擬的《維持性血液透析甲旁亢患者疾病管理調(diào)查問卷》進(jìn)行評價(jià)，問卷包括規(guī)律透析、遵醫(yī)用藥、合理飲食、鈣磷攝入管理、運(yùn)動(dòng)鍛煉管理、干體重管理、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺管理等7個(gè)維度，共35個(gè)條目，每個(gè)條目賦值1～4級(jí)評分，總評分35～140分，分值越高說明患者疾病管理能力水平越高，量表Cronbach'sα系數(shù)為0.811～0.878，信度系數(shù)為0.845～0.923，提示量表信效度理想。

（2）生化指標(biāo)：采用奧林巴斯全自動(dòng)化生活分析儀檢測兩組血清鈣、磷，并計(jì)算鈣磷乘積，采用放射免疫分析法測定iPTH。

（3）生活質(zhì)量：采用健康調(diào)查簡表（SF-36）[8]進(jìn)行評價(jià)，量表包括個(gè)人精力、生理功能、生理職能、軀體疼痛、社會(huì)職能、情感職能、精神狀況及總體健康等8個(gè)維度，每個(gè)維度賦分0～100分，分值越高說明患者生活質(zhì)量水平越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后疾病管理能力評分比較

兩組干預(yù)前疾病管理能力總評分及相關(guān)維度評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，兩組疾病管理能力總評分及相關(guān)維度評分均明顯升高，但觀察組疾病管理能力總評分及相關(guān)維度評分高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組干預(yù)前后疾病管理能力評分比較（分）

續(xù)表

2.2 兩組患者干預(yù)前后血鈣、血磷、鈣磷乘積及iPTH水平比較

干預(yù)前，兩組血鈣、血磷、鈣磷乘積、iPTH比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，兩組血磷、鈣磷乘積、iPTH明顯降低，血鈣水平有所升高；觀察組血磷、鈣磷乘積、iPTH水平低于對照組，血鈣水平高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后血鈣、血磷、鈣磷乘積及iPTH水平比較

2.3 兩組干預(yù)前后SF-36評分比較

干預(yù)前，兩組SF-36量表相關(guān)維度評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，兩組SF-36量表相關(guān)維度評分均升高，但觀察組高于對照組，組間差異與統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組干預(yù)前后SF-36評分比較(分)

3 討論

3.1 基于自我決定理論的護(hù)理可提高M(jìn)HD繼發(fā)性SHPT患者疾病管理能力

MHD繼發(fā)性SHPT患者的病情特殊，在日常生活中除了對患者做好用藥管理、運(yùn)動(dòng)管理外，還須嚴(yán)格控制患者鈣磷攝入，定期測量患者血鈣、血磷水平，以確保患者鈣磷乘積處于正常的范圍，從而有效控制甲狀旁腺增生，因此提升MHD繼發(fā)性SHPT患者疾病自我管理能力的對患者病情的控制至關(guān)重要[9-10]。本研究通過對MHD繼發(fā)性SHPT患者實(shí)施基于自我決定理論的護(hù)理干預(yù)，結(jié)果顯示，觀察組患者干預(yù)后疾病管理能力總評分及相關(guān)維度評分較對照組明顯提升，說明基于自我決定理論的護(hù)理可提高M(jìn)HD繼發(fā)性SHPT患者疾病管理能力，研究結(jié)果與鄭燕琦等[11]對維持血液透析患者實(shí)施基于自我決定理論的護(hù)理獲得的效果一致。分析可能基于自我決定理論的護(hù)理形式更加豐富，如集體宣教中，通過視頻展示、案例分析、小組分組探討等多種形式，讓健康宣教過程更有趣味性，能夠調(diào)動(dòng)患者參與疾病積極性，使患者內(nèi)在意識(shí)得到有效的轉(zhuǎn)變，從而更好地認(rèn)識(shí)到疾病管理的重要性，強(qiáng)化其疾病管理意識(shí)及行為[12]。此外，基于自我決定理論的護(hù)理對患者進(jìn)行了專業(yè)培訓(xùn)，指導(dǎo)其用科學(xué)方法進(jìn)行飲食、液體攝入、運(yùn)動(dòng)、用藥等多方面的管理，根據(jù)患者情況制定干預(yù)計(jì)劃，使患者對自身狀態(tài)掌握的更透徹，對疾病管理更有信心，從而提高疾病管理能力[13]。

3.2 基于自我決定理論的護(hù)理可降低MHD繼發(fā)性SHPT患者鈣磷乘積及iPTH水平

研究指出[14]，MHD患者鈣磷代謝紊亂可導(dǎo)致患者血管鈣化及iPTH分泌異常，進(jìn)而導(dǎo)致甲狀腺旁腺體增大，因此積極糾正患者血鈣、血磷水平將有助于抑制iPTH分泌，縮小甲狀腺體積。本研究對MHD繼發(fā)性SHPT患者實(shí)施基于自我決定理論的護(hù)理干預(yù)，結(jié)果顯示，基于自我決定理論的護(hù)理可降低MHD繼發(fā)性SHPT患者鈣磷乘積及iPTH水平。分析可能由于基于自我決定理論的護(hù)理能然后掌握了相關(guān)飲食管理及鈣磷攝入知識(shí)及技巧，并為患者制定了針對性護(hù)理計(jì)劃，使患者能很好地控制日常飲食及鈣磷攝入[15]。

3.3 基于自我決定理論的護(hù)理可提高M(jìn)HD繼發(fā)性SHPT患者生活質(zhì)量

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者SF-36各維度評分較對照組明顯提升，說明基于自我決定理論的護(hù)理可提高M(jìn)HD繼發(fā)性SHPT患者生活質(zhì)量。分析可能由于基于自我決定理論的護(hù)理通過讓患者自己做出決定，讓患者感覺自己是決策者，而不是被迫改變自己的行為，使其能更好地了解自己行為的重要性，進(jìn)而激發(fā)患者內(nèi)在潛能，提高參與疾病管理的積極性，促使其積極配合治療，從而有效減輕軀體癥狀，提高生理舒適度[16]。此外，該護(hù)理模式能更好地滿足患者護(hù)理需求，讓患者感受到來自護(hù)士及病友的支持及關(guān)愛，增強(qiáng)應(yīng)對疾病的信心，改善不良情緒，提高心理舒適度，因此該模式有利于患者身心健康，提高生活質(zhì)量[17-18]。

4 小結(jié)

基于自我決定理論的護(hù)理干預(yù)能有效提高M(jìn)HD繼發(fā)性SHPT患者疾病管理能力，有效改善鈣磷代謝，抑制甲狀旁腺組織增生，改善病情，提高生活質(zhì)量。然而本研究納入病例數(shù)較少，且受人力資源限制，本研究對患者隨訪時(shí)間較短，關(guān)于基于自我決定理論的護(hù)理干預(yù)對MHD繼發(fā)性SHPT患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響在日后還需要擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步探討。