急性心肌梗死患者不同時間窗PCI臨床療效及血清PⅠCP、PⅢNP、sLOX-1、IL-17水平比較

何文鳳，薛成，鄭健康，帥壯，岳榮川

川北醫學院附屬醫院心內科心血管疾病研究室，四川南充637000

急性心肌梗死（AMI）具有發病急、進展快、治療難度大、病死率高的特點［1］，急診經皮冠狀動脈介入治療（PCI）是其首選治療手段。急診PCI可早期開通梗死相關動脈，恢復冠狀動脈供血，改善患者預后［2］。急性血栓形成致使靶血管無復流是PCI術中最棘手的難題之一，甚至威脅患者生命［3］。心肌細胞外基質膠原Ⅰ型C端膠原前肽（PⅠCP）、Ⅲ型N端膠原前肽（PⅢNP）等增加是AMI后心肌重構的主要機制之一，抑制此病理過程對降低AMI后病死率具有重要意義［4］。研究發現，可溶性凝集素樣氧化型低密度脂蛋白受體1（sLOX-1）、白細胞介素17（IL-17）在心臟缺血損傷時發揮重要作用［5］。基于此，本研究對比觀察了PCI不同介入時機對AMI患者術后無復流、心功能及主要心血管事件等臨床療效的差別，并分析該差別是否與調控血清PⅠCP、PⅢNP、sLOX-1、IL-17水平有關。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料經川北醫學院附屬醫院醫學倫理委員會批準，選取2019年6月—2021年8月我院收治的AMI患者。納入標準：符合《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》［6］中相關診斷標準；冠狀動脈造影檢查發現血管閉塞性病變；就診前未接受溶栓治療；患者及家屬知情同意，并簽署同意書。排除標準：存在心源性休克或血流動力學不穩；有陳舊性心肌梗死病史或PCI、冠狀動脈旁路移植術史；未行PCI，或介入醫師根據冠狀動脈造影結果需行外科搭橋；嚴重肝腎功能不全；精神異常或酒精依賴。共收集AMI患者115例，根據行PCI時間分為A組（＜6 h）46例、B組（6～12 h）37例、C組（＞12 h）32例。A組男36例、女10例，年齡（58.41±8.25）歲，BMI（22.36±1.87）kg/m2，梗死位于前壁24例、下壁16例、其他6例，Killip分級≥Ⅱ級11例，靶血管完全閉塞24例，合并高血壓11例、糖尿病9例、高脂血癥18例、外周血管病3例；B組男30例、女7例，年 齡（59.25±8.41）歲，BMI（22.51±1.96）kg/m2，梗死位于前壁18例、下壁14例、其他5例，Killip分級≥Ⅱ級9例，靶血管完全閉塞19例，合并高血壓8例、糖尿病6例、高脂血癥14例、外周血管病2例；C組男26例、女6例，年齡（59.74±8.82）歲，BMI（22.19±2.03）kg/m2，梗死位于前壁17例、下壁例10、其他5例，Killip分級≥Ⅱ級8例，靶血管完全閉塞17例，合并高血壓7例、糖尿病6例、高脂血癥12例、外周血管病1例。三組性別、年齡、BMI、梗死部位等臨床資料具有可比性。

1.2 介入治療方法PCI治療及藥物治療方案參照《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》［6］與《中國經皮冠狀動脈介入治療指南（2016）》［7］。Killip分級≥Ⅲ級者，應用主動脈內球囊反搏。球囊擴張或球囊擴張加支架術后，若出現無復流，冠狀動脈內給予硝酸甘油200 μg；1 min后仍未恢復心肌梗死溶栓（TIMI）3級血流，冠狀動脈內給予替羅非班12 mL，再次冠狀動脈內使用硝酸甘油200 μg，1 min后造影結果為最終結果。

1.3 術后即刻無復流及術后3 d不適癥狀觀察無復流定義：冠狀動脈前向血流TIMI分級≤2級或TIMI 3級而心肌灌注分級0～1級，同時無夾層、血栓栓塞、持久性靜脈痙攣等急性PCI并發癥。觀察并紀錄術后3 d不適癥狀，包括胸痛、胸悶等。

1.4 血清PⅠCP、PⅢNP、sLOX-1、IL-17檢測方法分別于術前及術后3、7 d空腹抽取外周靜脈血5 mL，以3 500 r/min、半徑8 cm離心9 min，取血清備用。ELISA法檢測PICP、PIIINP、sLOX-1、IL-17，試劑盒均購自上海藍基生物科技有限公司。

1.5 心功能檢查術前及術后1、3個月，采用美國GE ViViD7型彩色多普勒超聲診斷儀檢測心功能，檢查指標包括左心室收縮末期直徑（LVESD）、左心室舒張末期內徑（LVEDD）、左心室射血分數（LVEF）。

1.6 主要心血管事件觀察術后隨訪6個月，記錄主要心血管事件（不穩定型心絞痛、再次心肌梗死、嚴重腦卒中、心力衰竭、心源性死亡）發生情況。

1.7 統計學方法采用SPSS22.0統計軟件。計數資料以例數或者百分比表示，組間比較行χ2檢驗。計量資料采取Bartlett方差齊性檢驗與S-W正態性檢驗，呈正態分布以±s表示，多組間比較行單因素方差分析，兩兩比較行LSD-t檢驗，重復測量數據比較行重復測量的方差分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各組PCI術后即刻無復流及術后3 d不適癥狀發生率比較A組PCI術后即刻無復流及術后3 d不適癥狀發生率均為8.70%（4/46），B組分別為29.73%（11/37）、35.14%（13/37），C組 分 別 為53.13%（17/32）、37.50%（12/32）；A組PCI術后即刻無復流及術后3 d不適癥狀發生率低于B、C組（P均＜0.05），B、C組差異無統計學意義。

2.2 各組不同時點血清PⅠCP、PⅢNP、sLOX-1、IL-17水平比較術前各組血清sLOX-1、IL-17水平差異無統計學意義；術后3、7 d血清PⅠCP、PⅢNP、sLOX-1、IL-17水平A組＜B組＜C組（P均＜0.05）。見表1。

表1 各組不同時點血清PⅠCP、PⅢNP、sLOX-1、IL-17水平比較（±s）

表1 各組不同時點血清PⅠCP、PⅢNP、sLOX-1、IL-17水平比較（±s）

注：與C組同時點比較，aP＜0.05；與B組同時點比較，bP＜0.05。

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2.3 各組不同時點心功能指標LVEDD、LVESD、LVEF比較術前各組心功能指標差異無統計學意義；術后1、3個月，LVESD、LVEDD A組＜B組＜C組，LVEF A組＞B組＞C組（P均＜0.05）。見表2。

表2 各組不同時點心功能指標LVEDD、LVESD、LVEF比較（±s）

表2 各組不同時點心功能指標LVEDD、LVESD、LVEF比較（±s）

注：與C組同時點比較，aP＜0.05；與B組同時點比較，bP＜0.05。

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2.4 各組術后6個月主要心血管事件發生率比較A、B、C組術后6個月主要心血管事件發生率分別為10.87%（5/46）、21.62%（8/37）、50.00%（16/32），A、B組均低于C組（P均＜0.05），A、B組比較差異無統計學意義。

3 討論

大量研究顯示，急診PCI較溶栓及冠狀動脈旁路移植術療效更好，尤其在降低血管再閉塞率，減少再次血運重建及心血管事件方面有顯著優勢［8-9］；并且，AMI后晚期開通梗塞相關動脈雖不能降低心肌梗死面積，但仍對患者長期預后有益［10］。然而，由于冠狀動脈急性閉塞至心肌透壁性壞死時間窗約6 h，故超早期（＜6 h）開通罪犯血管，可最大程度挽救瀕死心肌細胞，臨床預后較好。既往研究表明，急診PCI距AMI發病時間延遲可增加患者術后心力衰竭及總病死率［11］。本研究數據顯示，A組術后3 d胸痛、胸悶發生率及術后6個月主要心血管事件發生率均較低。如閉塞血管再通發生在6 h后，氧離子自由基、壞死物質已大量產生，可加重梗死區周圍存活心肌細胞炎癥反應，導致心室壁僵硬，心肌收縮力減弱，誘發心源性休克；同時，炎癥損傷可產生細胞膜電除極和復極差異，易引發心律失常。而早期開通罪犯血管，可促進壞死物質及局部炎癥吸收，并通過對血流動力學的影響及神經內分泌因子作用，抑制心室重構；同時，缺血心肌血液供應改善，增加心電穩定性，降低惡性心律失常及猝死風險。

臨床發現，在PCI術中發生急性血栓形成的AMI患者易出現慢復流或無復流現象。研究顯示，AMI患者PCI術中發生無復流現象與術后心律失常、心力衰竭、左心室重構、病死率增加等呈正相關［12］。本研究結果顯示，A組PCI術后即刻無復流及術后3 d不適癥狀發生率降低。無復流現象多由微循環障礙所致，而血小板活化和聚集是關鍵因素之一［13］。AMI患者超早期PCI術后即刻無復流發生率較低的可能原因：減輕微血管床血流灌注損傷，抑制無復流現象的病理生理基礎；減少心肌細胞損傷數量，利于實現心肌再灌注；減輕炎性損傷，抑制血小板活化與聚集。

AMI后神經內分泌系統激活、細胞信號轉導通路改變、炎癥因子作用等引起心肌細胞缺氧壞死及心肌細胞外基質組成變化，進而引發心室重構。心肌膠原如PⅠCP、PⅢNP合成和表達增多是心肌纖維化及心室重構關鍵機制。左心室收縮末期容積是反映心室重構的敏感指標，與梗死范圍呈線性相關。AMI后左心室重構越顯著，左心室收縮受損越嚴重，心力衰竭發生率也隨之增加。本研究結果顯示，術后A組血清PⅠCP、PⅢNP水平低于B、C組，且術后A組治療后LVESD、LVEDD低于B、C組而LVEF高于B、C組。這提示PCI介入時間越早，可通過挽救缺血心肌來阻抑梗死擴展等機制，降低心肌膠原水平，抑制左心室重構，提高心功能恢復效果。實驗與臨床研究也證實［14-15］，AMI后開通梗死相關血管，使供血區頓抑心肌復活，可減少心肌細胞缺血缺氧損傷所致心臟膠原纖維聚集，抑制左心室重構，恢復心肌收縮功能；同時，梗死相關血管開通后，與其他血管形成側支循環，促使其他部位存活心肌功能改善，支持本研究結論。

sLOX-1是動脈粥樣硬化過程中的關鍵分子，直接參與斑塊破裂及血栓形成。研究顯示，其可作為急性冠狀動脈綜合征早期診斷生物學標志物［16］。閆杰等［17］研究顯示，老年AMI患者血清sLOX-1水平升高，是AMI后發生心力衰竭的危險因素之一。IL-17是一種促炎因子，與動脈粥樣硬化、慢性炎癥及血栓形成密切相關，并可刺激單核細胞分泌成纖維細胞金屬蛋白酶，減少金屬蛋白酶抑制因子，促進心肌纖維化，參與心室重構［18］。林德洪等［19］研究顯示，IL-17對AMI患者PCI后無復流有一定預測價值。本研究發現，A組術后3、7 d血清sLOX-1、IL-17水平降低，可能為其無復流發生率更低、預后更佳的重要因素之一。

綜上可知，AMI后行PCI時間越早，術后無復流發生率越低，左心功能和預后改善越明顯；其機制可能為梗死相關血管開通越早，所釋放的血清sLOX-1、IL-17水平越低，心肌細胞外基質分泌越少，從而減輕左心室重構以提高心臟功能。