BCL-2抑制劑維奈托克在血液系統惡性腫瘤治療中的應用研究進展

楊璐，游靜茹，陳雅潔，侯勇哲，白海

1甘肅中醫藥大學第一臨床醫學院，蘭州 730030；

2中國人民解放軍聯勤保障部隊第九四〇醫院血液科

在血液系統惡性腫瘤的治療中，刺激細胞凋亡的抗腫瘤靶點是目前研究的熱點。B細胞淋巴瘤因子2（BCL-2）在多種血液系統惡性腫瘤中均呈不同程度高表達，其具有明顯抑制細胞凋亡的作用，與BCL-2相應的靶點抑制劑在抗血液腫瘤的治療中有著巨大的潛力。維奈托克（venetoclax）是靶向BCL-2的選擇性抑制藥，能夠通過特異性抑制BCL-2蛋白激活內源性線粒體凋亡通路，從而使腫瘤細胞快速凋亡，通過誘發凋亡過程殺死血液系統中的腫瘤細胞，現已被用于急性髓系白血病（AML）、慢性淋巴細胞白血病（CLL）、淋巴瘤、多發性骨髓瘤（MM）等血液系統惡性腫瘤的治療［1］。現就venetoclax在血液系統惡性腫瘤治療中的臨床應用作一綜述，以期為venetoclax應用于血液系統惡性腫瘤的治療提供理論依據。

1 venetoclax在AML治療中的應用

首個venetoclax單藥治療復發難治性AML或不適合強化治療的未治療AML患者的臨床研究發現，納入研究的32例患者中僅19%達到完全緩解/伴骨髓恢復不完全的完全緩解（CR/CRi），中位無進展生存期（mPFS）為2.3個月，總生存期（OS）為4.7個月［2］。該研究結果提示venetoclax單藥治療AML效果較差，這也為評估venetoclax聯合其他藥物治療AML提供了依據。

一項納入82例初治AML老年患者的Ⅰb/Ⅱ期試驗顯示，venetoclax聯合小劑量阿糖胞苷（LDAC）治療初治AML老年患者的中位OS為10.1個月，中位緩解持續時間為8.1個月，CR/CRi率為61%，提示venetoclax聯合其他藥物治療AML具有安全性和有效性［3］。另一項關于不適合誘導化療的初治或經治老年AML患者的Ⅲ期臨床試驗發現，LDAC聯合venetoclax比僅使用LDAC單藥降低了25%的患者死亡風險，中位OS延長4.3個月，CR/CRi率升高了35%［4］。該研究提示venetoclax+LDAC可提高AML患者OS和無事件存活率，CR/CRi率在venetoclax聯合治療中也明顯提高。一項Ⅰb期試驗使用venetoclax聯合LDAC及伊達魯比星治療適合接受強化治療的老年患者，結果顯示老年AML患者應用600 mg venetoclax聯合LDAC及依達魯比星誘導化療安全性可控［5］。近年來，venetoclax聯合去甲基化藥物（HMA）治療AML取得了長足進展。DINARDO等［6］使用venetoclax聯合HMA地西他濱或阿扎胞苷治療初發老年AML患者，發現該聯合用藥方案具有良好的耐受性，CR/CRi率為53%。此外，在復發難治性AML中，venetoclax與HMA聯合用藥的CR/CRi率高于單藥治療［7］。在2020年第3版AML的美國國立綜合癌癥網絡（NCCN）指南中，已經推薦venetoclax+HMA/LDAC方案用于治療年齡≥60歲初治AML患者。

一項關于venetoclax與高尖杉酯堿（HHT）聯合治療AML的臨床前療效研究中，venetoclax聯合HHT在AML細胞株和原發性AML腫瘤中均以劑量和時間依賴性的方式顯著抑制AML細胞生長并促進細胞凋亡。此外，該研究通過皮下注射OCLAML3細胞建立了異種移植小鼠模型，發現venetoclax聯合HHT可抑制AML細胞在體內異種移植模型中的生長和進展［8］。這提示venetoclax聯合HHT可能是一種很有前景的AML治療方法。

此外，AML診斷的中位年齡為68歲，因此絕大多數已發表的與復發難治性AML患者相關證據均來自老年患者，目前venetoclax聯合治療年輕復發難治性AML患者的證據不足。由于現有證據的質量有限，需要設計良好、患者人數較多的研究來證實venetoclax聯合方案對年輕復發/難治性AML患者的有效性和安全性。

2 venetoclax在CLL治療中的應用

經過大量的臨床前及臨床試驗，venetoclax在治療CLL中表現出良好的抗腫瘤活性。在venetoclax以劑量遞增單藥治療復發難治性CLL的Ⅰ期臨床試驗中，共納入患者116例，中位年齡為66歲，中位隨訪時間17個月的疾病客觀緩解率（ORR）為79%，完全緩解（CR）率為20%，提示大部分CLL患者在venetoclax單藥治療中有效［9］。STILGENBAUER等［10］使用venetoclax單藥治療伴有17p－的復發難治性CLL患者，結果顯示患者ORR為79.4%，CR/CRi為8%，12個月OS為86.7%，PFS為72%。MISTRY等［11］使用venetoclax治療已經接受過布魯頓酪氨酸激酶（BTK）抑制劑伊布替尼（ibrutinib）或磷酸肌醇3激酶（PI3K）抑制劑Idelalisib治療后的CLL患者，發現ORR為70%，CR/CRi為1%，部分緩解（PR）率為69%。以上臨床試驗均提示venetoclax在單藥治療CLL中的有效性。美國食品藥品監督管理局已經在2016年批準venetoclax用于治療伴有17p－的復發難治性CLL。

與venetoclax單藥治療比較，venetoclax聯合其他藥物治療更能提高治療總反應率。SEYMOUR等［12］的Ⅰb期研究中，venetoclax與CD20單克隆抗體利妥昔單抗聯用治療CLL的CR率高于venetoclax單藥治療。MURANO研究對比了venetoclax聯合利妥昔單抗（VR組）、苯達莫司汀聯合利妥昔單抗（BR組）在至少經過1種免疫化學治療的復發CLL患者中的療效，結果顯示VR組PFS、OS獲益比BR組顯著升高［13］。以上研究推動了venetoclax與其他CD20單抗聯合治療CLL臨床試驗的開展。一項Ⅲ期試驗比較了苯丁酸氮芥聯合CD20單抗obinutuzumab（ClbG組）及采用固定治療周期venetoclax聯合obinutuzumab（VenG組）在初治伴有合并癥CLL患者中的療效，結果顯示停用治療2年后，與ClbG組比較，VenG組能顯著改善PFS，從而為初治的慢性CLL患者提供了新的治療選擇［14］。

ibrutinib單藥在復發難治性CLL中療效顯著，venetoclax聯合ibrutinib是否可以進一步提高療效是近年來研究的熱點。HILLMEN等［15］在ibrutinib單藥治療后8周加用venetoclax治療復發難治性CLL，12個月后發現患者外周血微小殘留病灶（MRD）及骨髓MRD均得到有效清除，且患者耐受性良好，提示此聯合方案療效良好。來自MD Anderson癌癥中心的Ⅱ期臨床試驗探索了至少存在一種高危特征（del17p基因突變、TP53基因突變、IGHV無突變、del11q基因突變或≥65歲）的初治高危CLL患者使用venetoclax+ibrutinib方案的療效。該研究共入組80例患者，中位年齡65歲，在使用ibrutinib單藥治療3個療程后，從第4個療程起聯用venetoclax并爬坡至最終劑量每天400 mg，總用藥時間為2年。在第12、18個療程后，患者CR率分別為88%、96%，MRD陰性率分別為61%、76%；此外，年齡≥65歲的老年患者用藥在12個療程后CR率為94%，MRD陰性率為76%。在治療的整個過程中，只出現1例Richter轉化，所有患者均無疾病進展［16］。這提示venetoclax聯合ibrutinib在老年及高危初治CLL患者中均有良好的療效。JAIN等［17］在使用ibrutinib單藥3個周期后聯合venetoclax小劑量爬坡（最終劑量每天400 mg）治療未經治療的CLL患者，發現患者在治療12個周期后骨髓MRD陰性率為56%，24個周期后MRD陰性率為66%，3年無進展生存率為93%，總生存率為96%；所有患者均無CLL進展，有2例患者發生Richter轉化。這提示venetoclax與ibrutinib聯合治療可能對以前未治療的CLL患者有益。以上關于venetoclax小劑量爬坡聯合ibrutinib治療CLL的研究結果均顯示出較高反應效率，并且其全口服給藥的方式為患者的用藥提供了便利。在2020年第4版CLL的NCCN指南中，已將venetoclax納入到伴或不伴del17p/TP53突變CLL的一線用藥當中。

在治療復發難治性CLL的幾種藥物中，venetoclax、BTK抑制劑、新型CD20單克隆抗體已被發現在單藥治療中具有較好療效。近年來，關于三者聯合用藥方案的相關臨床試驗已有開展。SOUMERAL等［18］研究評估了聯合使用obinutuzumab+澤布替尼+venetoclax治療初治CLL患者的療效，發現患者血液MRD陰性率為84%，骨髓MRD陰性率為73%，ORR100%，，CR/CRi率為57%，PR率為43%。另一項Ⅱ期研究測試了聯合使用obinutuzumab、ibrutinib及venetoclax治療初治、復發難治性CLL患者的治療反應和安全性。該研究初治組、復發難治組均納入患者25例，聯合使用ibrutinib、obinutuzumab及venetoclax共14個周期后顯示，兩組總有效率分別為84%、88%，初治組中位隨訪時間24.2個月、復發難治組中位隨訪時間21.5個月，兩組均未達到中位無進展生存期和總生存期，只有1例患者出現進展、1例死亡，這提示ibrutinib、obinutuzumab和venetoclax聯合用藥可使CLL患者獲得深度緩解［19］。一項采用acalabrutinib、obinutuzumab和venetoclax聯合用藥治療CLL/小淋巴細胞淋巴瘤患者的Ⅱ期臨床試驗顯示，在治療16周期后，38%的患者在骨髓中未檢測到MRD，且最常見的3、4級血液學不良事件是中性粒細胞減少癥、非血液學不良事件是高血糖和低磷血癥，研究中沒有死亡病例［20］。該研究結果提示，Acalabrutinib、venetoclax和obinutuzumab聯合用藥在治療CLL患者中的安全性、耐受性良好。

3 venetoclax在淋巴瘤治療中的應用

淋巴瘤病理類型復雜，具有很強的異質性，治療原則各有不同，在接受傳統化療方案的同時，各種新型藥物為患者提供了更多的治療選擇。Venetoclax單獨使用或與其他藥物聯合使用，已經在套細胞淋巴瘤（MCL）、彌漫大B細胞淋巴瘤（DLBCL）中表現出良好的抗腫瘤活性。一項回顧性研究共納入17例對ibrutinib耐藥的復發難治性MCL患者，在接受venetoclax單藥治療后，患者ORR為53%，CR率為18%，中位無進展生存期為3.2個月，中位總生存期為9.4個月，提示venetoclax對ibrutinib耐藥的患者有效［21］。

一項Ⅲ期臨床SYMPATICO研究評估了ibrutinib、venetoclax聯合使用治療復發難治性MCL患者的安全性及有效性，該研究共納入21例患者，同時接受2年venetoclax小劑量爬坡聯合ibrutinib治療，中位隨訪31個月，ORR為81%，CR率為62%［22］。Ibrutinib聯合venetoclax在MCL中顯示了良好的療效，且沒有發現新的安全信號。一項Ⅱ期臨床試驗（NCTO3872180）評價了苯達莫司汀、obinutuzumab及venetoclax聯合用藥治療11例18歲以上初治MCL患者的療效，結果顯示，患者總體ORR為100%，CR率 為89%，PR率 為11%［23］。此 外，venetoclax與obinutuzumab、ibrutinib聯用在MCL中也取得了較好的試驗結果。一項多中心前瞻性臨床試驗旨在確定venetoclax聯合固定劑量的ibrutinib和obinutuzumab在初治、復發MCL患者中的最大耐受劑量，該研究共納入48例患者，復發患者的CR率為67%，中位隨訪時間為17個月，2年PFS為總生存期的69.5%；初治患者的CR率為86.6%，中位隨訪時間為14個月，1年PFS為93.3%［24］。研究結 果提 示，聯 合使 用venetoclax、obinutuzumab及Ibrutinib在復發和初 治MCL患者中均具有良好的療效及耐受性。在2020年第1版BCL的NCCN指南中，已經將venetoclax納入到MCL的一線治療當中。ZELENETZ等［25］的Ⅰ期CAVALLI臨床試驗研究了venetoclax與R-CHOP/G-CHOP化療方案聯合治療復發難治性及初治非霍奇金淋巴瘤（NHL）患者的療效。該研究納入的56例患者中有24例濾泡性淋巴瘤（FL）患者、32例DLBCL患 者，FL患 者的ORR為83.3%、CR率 為75%，DLBCL患者的OR為88.9%、CR率為100%，提示venetoclax治療FL的反應率并不理想。一項Ⅱ期CAVALLI（NCT02055820）研究旨在評估venetoclax聯合R-CHOP一線治療初治DLBCL患者的有效性及安全性，該研究共納入206例患者，研究結果表明venetoclax聯合R-CHOP化療方案治療BCL-2蛋白高表達的DLBCL患者療效更好［26］。有研究使用ibrutinib聯合venetoclax治療非GCB亞型且BCL-2過表達的復發難治性DLBCL患者，發現治療8周后的ORR為61.5%，CR率為23.1%，PR率為38.4%，中位無進展生存期和總生存期分別為5.6個月、11.3個月。最常見的不良事件是1、2級中性粒細胞減少，非血液學毒性包括1、2級腹瀉和肝酶升高［27］。這提示ibrutinib聯合venetoclax聯合治療非GCB亞型、BCL-2過表達的復發難治性DLBCL患者，療效顯著且毒性耐受性良好。

4 venetoclax在MM治療中的應用

一項隨機、雙盲、多中心、Ⅲ期試驗評價了venetoclax聯合硼替佐米和地塞米松治療復發或難治性MM的療效，研究發現venetoclax+硼替佐米+地塞米松組（venetoclax組）中位無進展生存期為22.4個月，安慰劑+硼替佐米+地塞米松組（安慰劑組）為11.5個月，venetoclax組48%的患者和安慰劑組50%的患者發生了嚴重的治療緊急不良事件，其中venetoclax組中有3例與治療相關的死亡病例，安慰劑組中沒有與治療相關的死亡病例［28］。該研究提示，與安慰劑組相比，venetoclax組的無進展生存期顯著改善，但因感染率增加所導致的死亡率也有增加，在選擇該治療方案時應慎重考慮。另一項多中心研究評價了venetoclax聯合地塞米松治療t（11；14）陽性復發難治性MM的安全性和有效性，該研究分為P1、P2兩個不同的階段，P1隊列的主要研究目的是評估安全性和藥代動力學，P2隊列以ORR和VGPR進一步評估療效。研究結果顯示，P1、P2中位隨訪時間分別為12.3個月、9.2個月，ORR分別為60%、48%，中位進展時間分別為12.4個月、10.8個月，主要3、4級血液學不良事件發生率≥10%［29］。研究結果提示，Venetoclax聯合地塞米松方案在經過大量預處理的t（11；14）復發難治性MM患者中顯示了有效性和可管理的安全性。

綜上所述，venetoclax具有重啟腫瘤細胞凋亡的獨特作用，使用venetoclax單藥或聯合用藥在AML、CLL、淋巴瘤、MM等血液系統惡性腫瘤的治療中均顯示出較高的抗腫瘤活性及安全性。目前，venetoclax已被FDA批準用于CLL和老年AML的一線治療。而venetoclax治療血液系統惡性腫瘤的最佳聯合用藥方案，以及其在維持治療中的作用，仍然需要更多大規模、前瞻性的臨床研究以進一步明確。