李達(dá)運(yùn)用調(diào)肝扶脾和血法輔助血小板受體激動(dòng)劑增效經(jīng)驗(yàn)*

蔣群，武彥琴，李達(dá)

（1.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院，廣東 廣州 510130；2.昆明市中醫(yī)院，云南 昆明 650011；3.廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 510120）

原發(fā)免疫性血小板減少癥（primary immune thrombocytopenia，ITP）是臨床常見的出血性疾病，成人大多易于進(jìn)入慢性狀態(tài)，約1/3患者遷延成難治性ITP狀態(tài)，血小板極易波動(dòng)，常因明顯出血和/或疲勞乏力，顯著影響生活質(zhì)量，甚至危及生命[1]。近年來(lái)，針對(duì)一線藥物治療無(wú)效患者或難治性ITP患者，西醫(yī)推薦采用血小板受體激動(dòng)劑（如艾曲波帕）治療，獲得了一定療效，但部分患者效果不佳，不易耐受，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)太重[2-3]，且存在艾曲波帕依賴問題。李達(dá)教授傳承名老中醫(yī)梁冰“從少陽(yáng)肝膽郁火”辨治血小板減少性紫癜的經(jīng)驗(yàn)[4]，感悟國(guó)醫(yī)大師薛伯壽“和法”辨治內(nèi)科雜病學(xué)術(shù)思想[5]，并博采四川名醫(yī)郭子光“從肝脾論治慢性紫癜”學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)，融會(huì)貫通，反復(fù)實(shí)踐，突破傳統(tǒng)與常規(guī)，分層辨析此病，提出調(diào)肝扶脾法辨治促進(jìn)“血和”辨治ITP[6]，可減輕出血、提高安全性，緩解疲勞、提高舒適性、改善生存狀態(tài)。李達(dá)及其團(tuán)隊(duì)運(yùn)用調(diào)肝扶脾和血法辨治ITP，獲得了促進(jìn)血小板受體激動(dòng)劑增效、減撤其劑量、克服其依耐的臨床療效。筆者師從李達(dá)，乃其團(tuán)隊(duì)成員之一，現(xiàn)從病機(jī)闡釋、治法用藥、隨癥加減等方面進(jìn)行梳理總結(jié)，旨在開拓思路，進(jìn)一步提升療效。

1 病機(jī)辨析：肝脾失調(diào)，兼腎虛血瘀

盡管本病名為“原發(fā)免疫性血小板減少癥”，但是李達(dá)認(rèn)為“免疫性血小板減少性紫癜”[7]病名易于從中醫(yī)病機(jī)分層辨析。本病出血性紫癜屬于“血證”范疇，而血小板減少歸屬“虛勞”“血虛”范疇，從臨床實(shí)踐來(lái)看，貼切符合。盡管本病常以出血為主要表現(xiàn)，傳統(tǒng)中醫(yī)辨治也多參照“血證”“衄血”辨治，但大部分患者，或血小板減少不嚴(yán)重，或長(zhǎng)期慢性減少而機(jī)體代償并逐漸適應(yīng)，或兒童及年輕病患等，臨床出血病狀并不明顯，反而以倦怠、乏力等表現(xiàn)影響其生活質(zhì)量為主訴求治，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)也逐漸重視除了出血之外的乏力癥狀。

1.1 紫癜辨析 《血證論》云：“肝主藏血，是為血海；血海不擾，則周身之血，無(wú)不隨之而安”[8]；“脾統(tǒng)血，血之運(yùn)行上下，全賴乎脾；脾陽(yáng)虛則不能統(tǒng)血，脾陰虛又不能滋生血脈”[8]。此之謂肝、脾與血的運(yùn)行密切相關(guān)。肝氣舒暢條達(dá)，脾氣旺盛，則血藏于肝，統(tǒng)于脾，血行調(diào)和，循于血脈，則外溢之變。

勞倦、飲食，或外感、藥毒，或情志、久病等，傷及肝、損及脾。肝郁化火、熱迫血行，或肝腎虧虛、陰虛火旺，或肝郁氣滯、氣滯血瘀，或脾氣虧虛、失于統(tǒng)攝等，致肝脾失調(diào)，失于藏血與統(tǒng)血。血失安和，溢于脈外，則發(fā)生出血性紫癜病證。

1.2 虛勞辨析《素問·六節(jié)臟象論篇》曰：“肝……其充在筋，以生血?dú)??！盵9]《張氏醫(yī)通·諸血門》云：“氣不耗，歸精于腎而為精。精不泄，則歸精于肝而化清血。”[10]《靈樞·決氣》言：“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血。”[11]此之謂肝、脾與血的生成相關(guān)，亦即“肝主藏血”，“脾乃氣血生化之源”也。肝脾調(diào)和，氣血化生、精血滋生，源源如常，則無(wú)虛勞血虛之慮。肝腎虧虛、精血不足，肝郁血瘀、新血不生，或脾氣不足，氣虛血少等，出現(xiàn)慢性難治性狀態(tài)，進(jìn)一步導(dǎo)致血小板減少性虛勞血虛之證。

久病及腎、久病多瘀，因“肝腎同源”“精血同源”“脾腎為先后天之本”，肝脾不調(diào)亦可影響腎氣充盈；離經(jīng)之血?jiǎng)t為瘀，肝脾失調(diào)亦可影響氣機(jī)運(yùn)行，氣滯血瘀，瘀毒積聚則新血不生，從而導(dǎo)致難治性狀態(tài)。

2 總治法：調(diào)肝扶脾，益腎和血

2.1 調(diào)肝扶脾益腎以和血 調(diào)肝扶脾和血法以調(diào)肝為主，涵蓋疏肝、柔肝、清肝、養(yǎng)肝等，扶脾為輔健脾益氣；且兼顧于腎，通過益腎有助調(diào)肝；補(bǔ)腎健脾，氣血化生充盈，血行脈道如常，獲得和血之效，則無(wú)血虛與血溢之慮。

調(diào)肝以藏血，使血和而不溢于脈外不致血證；調(diào)肝也滋補(bǔ)了肝腎以生血，促進(jìn)虛勞血虛生血小板。扶脾以統(tǒng)血，血?dú)w于經(jīng)而和血，健脾而益氣生血，同時(shí)先后天相關(guān)，益腎之精血，精血同源共生血。

自擬“怡癜飲”加味由經(jīng)典和法方劑“小柴胡湯”化裁而成。常用藥物組成：北柴胡6～9 g，黃芩9～12 g，白芍12～18 g，黃芪15～24 g，白術(shù)9～12 g，腫節(jié)風(fēng)15～24 g，牡丹皮9～12 g，仙鶴草15～24 g，女貞子12～15 g，生地黃15～24 g，補(bǔ)骨脂9～12 g，甘草9～15 g。方中柴胡、黃芩等疏肝清熱，白芍柔肝養(yǎng)血，黃芪、白術(shù)健脾益氣生血，腫節(jié)風(fēng)、牡丹皮等清肝涼血，仙鶴草收斂止血、扶正補(bǔ)虛，女貞子、生地黃、補(bǔ)骨脂滋補(bǔ)肝腎，甘草調(diào)和諸藥。諸藥共奏藏血、統(tǒng)血、生血之效。

調(diào)肝扶脾辨治ITP，可促進(jìn)血和，一是歸經(jīng)而不外溢，減緩出血紫癜，二則養(yǎng)肝血健脾氣而促進(jìn)生血。復(fù)發(fā)難治患者久病及腎、久病必瘀。故李達(dá)在調(diào)肝扶脾基礎(chǔ)上，輔以益腎化瘀，與艾曲波帕刺激骨髓巨核細(xì)胞生長(zhǎng)血小板有異曲同工之效。其一，肝腎同源，脾腎先后天相關(guān)，補(bǔ)腎可促進(jìn)肝脾生血；且腎主骨生髓，髓能生血，益腎能助髓生血，生血有源，氣血充則和。其二，祛瘀生新，此慢性疾病難治纏綿，常常夾瘀或夾濕，蘊(yùn)久成毒，輔以或活血化瘀，可祛除瘀毒，使瘀去毒清、血活則和。

2.2 辨證、隨癥加減促進(jìn)增效 難治性ITP患者常經(jīng)過多種藥物長(zhǎng)期治療（如激素、免疫抑制劑等），且合并較多不適癥狀，并非單一肝郁脾虛表現(xiàn)。故在辨病調(diào)肝扶脾基礎(chǔ)上，李達(dá)重視對(duì)于兼夾證的治療。血熱明顯者，聯(lián)合犀角地黃湯施治，并加小薊、卷柏、地錦草等，以增強(qiáng)清熱涼血之力；脾氣虧虛者，聯(lián)合歸脾湯施治，重用黃芪、仙鶴草扶正補(bǔ)虛；兼夾陰虛內(nèi)熱者，聯(lián)合知柏地黃湯施治，加女貞子、墨旱蓮、地骨皮、鱉甲之類，以滋陰清熱，涼血止血。

臨證結(jié)合病患癥狀不同而隨癥加減。體虛明顯者易于外感和汗出，輔以桂枝湯合陽(yáng)玉屏風(fēng)散，以調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，充實(shí)腠理，斂汗固表；伴有齒鼻衄血者，加大黃、牛膝、煅龍骨、煅牡蠣以降逆潛鎮(zhèn)，引血下行；兼夾瘀血病狀者，如紫癜色暗、舌有瘀斑等，加三七片、郁金、雞血藤等以活血生血；對(duì)于激素等治療中的胃脘痞滿者，加太子參、蒲公英、連翹、石菖蒲等以調(diào)和肝胃。李達(dá)臨證配伍各種藤類，依據(jù)合并癥狀靈活運(yùn)用，活血和血用雞血藤，益腎安眠用首烏藤，清熱養(yǎng)陰用忍冬藤，健脾補(bǔ)虛，涼血止血用番薯藤等。

此外，李達(dá)常加入引經(jīng)藥，如升麻之類?！侗静菥V目》載升麻“引陽(yáng)明清氣上行……脾胃引經(jīng)要藥也”[12]，長(zhǎng)于升舉脾胃清陽(yáng)之氣。柴胡可升舉陽(yáng)氣、調(diào)肝扶脾。兩藥合用，可使脾胃運(yùn)化相彰。脾氣健運(yùn)則統(tǒng)血有權(quán)，滋養(yǎng)血脈，達(dá)到止血及補(bǔ)虛作用以促進(jìn)血小板生成。

3 衷中參西探討中醫(yī)輔助艾曲波帕增效機(jī)制

3.1 調(diào)節(jié)肝脾腎促造血 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為ITP的主要發(fā)病機(jī)制為免疫失耐受與骨髓造血生成不足[13]。肝臟分泌促血小板生成素（thrombopoietin，TPO），參與免疫調(diào)節(jié)，骨髓為造血器官，可生成血小板。TPO可刺激巨核系祖細(xì)胞增殖、分化來(lái)調(diào)節(jié)巨核細(xì)胞的增殖、分化及成熟，促進(jìn)血小板生成，增加血小板數(shù)量。肝臟分泌的凝血因子是血小板發(fā)揮止血作用的重要部分。脾臟在血小板儲(chǔ)存、破壞和代謝方面發(fā)揮關(guān)鍵作用。故對(duì)復(fù)發(fā)難治的ITP患者，應(yīng)用脾區(qū)放射治療、脾動(dòng)脈栓塞術(shù)、脾臟切除術(shù)等治療，療效明顯，但國(guó)內(nèi)接受度不高。

基于上述現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)，血小板生成、代謝和肝臟、脾臟、骨髓等關(guān)系密切。與李達(dá)從中醫(yī)角度辨析，ITP與中醫(yī)肝脾腎密切相關(guān)的認(rèn)識(shí)有一定重合度。故以調(diào)肝扶脾為主，涵蓋疏肝、柔肝、清肝、養(yǎng)肝等，可輔助肝臟分泌TPO；扶脾為輔助健脾益氣，有助于調(diào)節(jié)脾臟功能減少被其對(duì)于血小板的破壞，尤其為國(guó)內(nèi)不愿切脾患者提供了中醫(yī)調(diào)脾的思路和療效；針對(duì)復(fù)發(fā)難治ITP，增加益腎藥味，基于腎主骨、生髓及髓生血理論，可一定程度促進(jìn)骨髓巨核細(xì)胞的增殖、分化和成熟；祛瘀可清除體內(nèi)瘀血病理產(chǎn)物，瘀血去新血生，有助于改善藥物依賴或耐藥情況，等等。

3.2 調(diào)節(jié)免疫促進(jìn)造血 TPO受體激動(dòng)劑作用于TPO受體不僅可以直接誘導(dǎo)血小板生成，還可調(diào)節(jié)Tregs免疫系統(tǒng)免疫介導(dǎo)血小板生成[13]。本病發(fā)生與免疫紊亂相關(guān)，研究[14]表明巨核細(xì)胞的成熟到血小板的產(chǎn)生過程受正性、負(fù)性作用因子等多層調(diào)控，維護(hù)免疫穩(wěn)態(tài)作用，相互之間形成反饋調(diào)節(jié)網(wǎng)，從而影響血小板生成。李達(dá)辨病加味菌類、藤類中藥，可協(xié)同調(diào)節(jié)免疫、調(diào)控巨核細(xì)胞成熟及生成。

常用菌類如茯苓、豬苓、靈芝等，具有健脾補(bǔ)腎功效，能改善虛勞病證。藥理研究顯示此類中藥具有良好調(diào)節(jié)或增強(qiáng)細(xì)胞免疫和體液免疫功能。其中，茯苓能有效調(diào)節(jié)體內(nèi)Th1/Th2細(xì)胞因子的分泌[15]；靈芝多糖能顯著提高吞噬細(xì)胞的吞噬能力[16]；豬苓多糖能提高小鼠淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化率，增強(qiáng)T細(xì)胞活性發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)活性[17]。

對(duì)于自身抗體諸如抗核抗體陽(yáng)性，或結(jié)締組織疾病繼發(fā)免疫性血小板減少者，李達(dá)常用藤類藥物。研究發(fā)現(xiàn)雷公藤、番薯藤、雞血藤等均具免疫調(diào)節(jié)/抑制效應(yīng)。其中雷公藤內(nèi)酯醇能調(diào)節(jié)ITP免疫異常，且可通過輔助降低血小板相關(guān)抗體，促進(jìn)產(chǎn)板巨核細(xì)胞增多[18]。而首烏藤能調(diào)節(jié)機(jī)體免疫，促進(jìn)腎上腺皮質(zhì)功能[19]。主要成分為番薯藤的金薯葉止血合劑，可提升ITP模型小鼠血小板計(jì)數(shù)，升高血小板生成型巨核細(xì)胞比例，改善T淋巴細(xì)胞的失衡[20]。

4 驗(yàn)案舉隅

4.1 驗(yàn)案1 患者，男，25歲，2019年7月19日初診。主訴：發(fā)現(xiàn)血小板減少4年。患者2015年7月體檢發(fā)現(xiàn)血小板輕度減少（80×109/L），未行特殊診治。2019年5月7日復(fù)查血小板計(jì)數(shù)為15×109/L，住院后經(jīng)查，診斷為ITP，先后予激素、丙種球蛋白、重組人血小板生成素注射液治療，可以恢復(fù)至300×109/L，但易于反復(fù)。2019年6月20日序貫口服艾曲波帕（75 mg/d），仍有頭暈、乏力不適，患者尋求中藥調(diào)理。刻診：疲倦乏力，時(shí)有頭暈，無(wú)發(fā)熱及出血，睡眠欠佳，納及二便可；舌淡紅，苔微黃，脈滑。西醫(yī)診斷：ITP。中醫(yī)診斷：紫癜?。ǜ斡羝⑻?，腎虛血瘀）。治法：調(diào)肝扶脾和血。處方：北柴胡10 g，黃芩10 g，白芍20 g，桂枝10 g，黃芪30 g，麩炒白術(shù)10 g，腫節(jié)風(fēng)30 g，升麻10 g，女貞子20 g，補(bǔ)骨脂15 g，茯神30 g，豬苓10 g，仙鶴草30 g，煅牡蠣30 g（先煎），水牛角30 g（先煎）。15劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。續(xù)服艾曲波帕，75 mg/d。

2診：2019年9月16日。查血小板計(jì)數(shù)波動(dòng)在200×109～400×109/L，無(wú)發(fā)熱及出血，偶有頭暈，睡眠欠佳，納及二便可，舌淡紅，苔微黃，脈弦。處方：北柴胡5 g，黃芩10 g，白芍20 g，桂枝5 g，黃芪20 g，麩炒白術(shù)20 g，穿山龍20 g，升麻10 g，女貞子20 g，補(bǔ)骨脂20 g，茯神20 g，薄樹芝10 g，仙鶴草30 g，煅牡蠣30 g（先煎），小薊20 g。20劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。續(xù)服艾曲波帕，75 mg/d。

3診：2019年10月10日。血小板計(jì)數(shù)為197×109/L，無(wú)發(fā)熱及出血，少許頭暈，睡眠欠佳，納及二便可，間或大便不實(shí)，舌淡紅，苔微黃，脈弦細(xì)。予2診處方去女貞子，加鹽山萸肉20 g，豬苓15 g。20劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。續(xù)服艾曲波帕，減量至50 mg/d。

4診：2019年10月29日。血小板計(jì)數(shù)為160×109/L，無(wú)發(fā)熱及出血，少許頭暈，睡眠欠佳，納及二便可，大便較前改善，舌淡紅，苔微黃，脈弦細(xì)。予3診處方去鹽山萸肉、豬苓，加墨旱蓮20 g。20劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。續(xù)服艾曲波帕，50 mg/d。

5診：2019年11月18日。復(fù)查血小板計(jì)數(shù)為350×109/L。無(wú)發(fā)熱及出血，頭暈及睡眠逐漸改善，偶有外感，余無(wú)特殊，舌淡紅，苔微黃，脈弦細(xì)。效不更方，守方續(xù)服，20劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。續(xù)服艾曲波帕，減量至25 mg/d。此后門診規(guī)律復(fù)診，基于前方隨癥加減治療，治療5個(gè)月余，艾曲波帕由既往75 mg/d減量至25 mg/d，且血小板計(jì)數(shù)由15×109/L上升并穩(wěn)定至300×109/L以上，癥狀得到明顯改善。

按語(yǔ)：本病案患者為青年男性，慢性病程，辨證屬肝脾失調(diào)，腎虛血瘀?；颊叻磸?fù)用藥損傷脾胃，脾虛無(wú)以濡養(yǎng)肢體則疲倦乏力；脾氣升清，脾氣虛，清陽(yáng)不升則頭暈；脾虛濕邪內(nèi)生、久蘊(yùn)化熱則脈滑；病情反復(fù)導(dǎo)致情志不暢，肝氣不疏、內(nèi)擾心神、陰陽(yáng)失調(diào)則失眠。治以調(diào)肝扶脾和血。方中柴胡、黃芩疏肝清熱；白芍柔肝調(diào)血；腫節(jié)風(fēng)祛風(fēng)通絡(luò)，水牛角清肝涼血；輔以黃芪、白術(shù)健脾益氣；女貞子、補(bǔ)骨脂益腎；穿山龍通經(jīng)化瘀；仙鶴草收斂止血，補(bǔ)虛；睡眠欠佳，加用煅牡蠣重鎮(zhèn)潛陽(yáng)安神（且煅性收斂可止血）、茯神養(yǎng)心安神；豬苓淡滲利濕，且為菌類可提高免疫力；升麻提升脾胃清陽(yáng)，為引經(jīng)之品。2診患者濕邪已去，熱象已除、脾氣健運(yùn)改善，則無(wú)滑脈，故去豬苓、水牛角等，仍有睡眠欠佳，加薄樹芝、煅牡蠣安神。3診患者癥狀較前改善，脈弦變?yōu)槊}弦細(xì)，考慮傷陰，予2診處方加山萸肉入肝腎益精，大便不實(shí)予豬苓祛濕，菌類提高機(jī)體免疫力。4診患者大便較前改善，予3診處方去山萸肉、豬苓，加墨旱蓮滋陰益腎涼血。5診患者癥狀均改善，血小板計(jì)數(shù)穩(wěn)定，故守方續(xù)服。

4.2 驗(yàn)案2 患者，女，29歲，2020年10月30日初診。主訴：發(fā)現(xiàn)血小板減少4年余。2016年7月發(fā)現(xiàn)血小板減少，外院經(jīng)過骨髓檢查考慮ITP伴甲狀腺功能亢進(jìn)，先后經(jīng)激素、丙種球蛋白、重組人血小板生成素注射液等治療，病情反復(fù)。2020年1月序貫口服艾曲波帕（25 mg/d）治療，血小板計(jì)數(shù)波動(dòng)在30×109～50×109/L，患者為求穩(wěn)定，尋求中醫(yī)調(diào)理。刻診：晨起少許牙齦出血，睡眠欠佳，大便不實(shí)；舌淡紅，苔黃，脈弦細(xì)。查血小板計(jì)數(shù)為50×109/L。西醫(yī)診斷：ITP；甲狀腺功能亢進(jìn)。中醫(yī)診斷：紫癜病（肝郁脾虛，腎虛血瘀）。治法：調(diào)肝扶脾和血。處方：北柴胡5 g，黃芩10 g，白芍15 g，法半夏9 g，桂枝5 g，黃芪15 g，太子參15 g，蒲公英10 g，白術(shù)10 g，腫節(jié)風(fēng)15 g，生地黃15 g，茯神15 g，薄樹芝10 g，天麻10 g，甘草10 g，水牛角45 g（先煎）。24劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。續(xù)服艾曲波帕，25 mg/d。

2診：2020年11月30日。查血小板計(jì)數(shù)97×109/L，無(wú)牙齦出血，睡眠欠佳，大便不實(shí)，舌淡紅，苔微黃，脈弦細(xì)。予初診處方去蒲公英、天麻、水牛角，加穿山龍15 g，地榆炭30 g。24劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。續(xù)服艾曲波帕，25 mg/d。

3診：2020年12月31日，查血小板計(jì)數(shù)45×109/L，無(wú)出血，睡眠欠佳，大便改善，舌淡紅，苔微黃，脈弦細(xì)。予2診處方加女貞子15 g，淫羊藿10 g。30劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。續(xù)服艾曲波帕，25 mg/d。

4診：2021年2月1日。查血小板計(jì)數(shù)83×109/L，睡眠欠佳，大便不實(shí)明顯改善，舌淡紅，苔微黃，脈弦細(xì)。予3診處方加仙鶴草20 g。20劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。續(xù)服艾曲波帕，25 mg/d。

5診：2021年3月8日。查血小板計(jì)數(shù)136×109/L，睡眠欠佳，大便不實(shí)，舌淡紅，苔微黃，脈弦細(xì)。予4診處方去仙鶴草、淫羊藿，加三七片10 g，首烏藤20 g，牛膝10 g，骨碎補(bǔ)20 g。20劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。艾續(xù)服曲波帕，25 mg/d。后守方續(xù)服，隨證加減，隨訪半年，艾曲波帕逐漸減停，血小板計(jì)數(shù)波動(dòng)在167×109～230×109/L，病情穩(wěn)定，無(wú)明顯不適。

按語(yǔ)：本病案患者為青年女性，慢性病程，證屬肝脾失調(diào)。患者反復(fù)用藥損傷脾胃，脾主統(tǒng)血，脾虛則攝血無(wú)權(quán)導(dǎo)致牙齦出血；脾虛濕邪內(nèi)生則大便不實(shí)；濕蘊(yùn)而化熱亦可熱邪上炎加重牙齦出血、苔黃；病情反復(fù)導(dǎo)致情志不暢，肝氣不疏、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)、內(nèi)擾心神、陰陽(yáng)失調(diào)則失眠。治以調(diào)肝扶脾和血。方中柴胡、黃芩疏肝清熱；白芍柔肝調(diào)血；法半夏調(diào)和肝胃(脾)；輔以黃芪、白術(shù)健脾益氣；太子參補(bǔ)肺益氣；桂枝、腫節(jié)風(fēng)、天麻祛風(fēng)通絡(luò)；水牛角清肝涼血；蒲公英清脾胃之熱；生地黃瀉脾土之濕熱，除肝木之血熱；睡眠欠佳，加用茯神安神；薄樹芝益氣、安神，且為菌類可提高免疫力；甘草健脾，調(diào)和諸藥。2診患者無(wú)出血，苔黃轉(zhuǎn)為微黃，提示熱邪較前減輕，說(shuō)明脾氣健運(yùn)改善，故去蒲公英、水牛角涼血清熱之品；出血已止，離經(jīng)之血?jiǎng)t為瘀，瘀血難除，故加穿山龍通經(jīng)化瘀。3診患者癥狀較前改善，但血小板恢復(fù)欠佳，考慮久病傷腎，髓府失養(yǎng)，故加女貞子補(bǔ)腎益精，淫羊藿溫補(bǔ)腎陽(yáng)。4診時(shí)，患者經(jīng)過益腎治療后血小板計(jì)數(shù)較前明顯升高，大便較前改善，故守方續(xù)服，加仙鶴草補(bǔ)虛，鞏固止血。5診患者血小板計(jì)數(shù)持續(xù)恢復(fù)正常，無(wú)出血風(fēng)險(xiǎn)，故去仙鶴草、淫羊藿，溫補(bǔ)太過會(huì)影響睡眠，改為牛膝、骨碎補(bǔ)平補(bǔ)肝腎，加三七片祛瘀生新。睡眠改善不明顯，配伍首烏藤安神，且藤類藥物具免疫調(diào)節(jié)效應(yīng)。6診時(shí)血小板計(jì)數(shù)穩(wěn)定在正常水平，大便不實(shí)間斷發(fā)作，守方加升麻提升脾胃清陽(yáng)，引藥入脾胃。

兩則病案均為慢性久病對(duì)艾曲波帕療效欠佳，考慮久病及腎，導(dǎo)致髓府生血欠佳，常在調(diào)肝扶脾基礎(chǔ)上，輔以益腎藥味施治，獲得增效之果，取肝腎同源之理。且常因久病內(nèi)有瘀血，兼夾瘀血病狀者，加穿山龍通經(jīng)化瘀以活血生血。病案2則合并出血，離經(jīng)之血?jiǎng)t為瘀，瘀血內(nèi)阻新血難生，故出血控制后，先利用穿山龍通經(jīng)化瘀，后加三七片化瘀加大祛瘀生新血之力；同藤類藥物具免疫調(diào)節(jié)效應(yīng)，妙用引經(jīng)之品升麻直達(dá)病所脾胃，配伍豬苓、薄樹芝等菌類提高機(jī)體免疫力，能有助于艾曲波帕增效，或逐漸減量穩(wěn)定病情，以共奏血和之功，收獲良效。