“肝主筋”古今研究擷華

黃子津，江煥釗，孫 瑞，溫健輝，郭錫全（廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510006）

肝藏血，在體合筋，腎藏精，肝腎同源，精血同源。筋之機(jī)能賴于精血之濡養(yǎng)，筋得其養(yǎng)，則運(yùn)動(dòng)靈活而有力；若精血虧虛，筋失其養(yǎng)，則運(yùn)動(dòng)機(jī)能減退，易發(fā)疲勞，甚則肢體麻木、手足瘈疭等。《素問·痿論篇》曰：“肝主身之筋膜。”[1]筋的機(jī)能與狀態(tài)隸屬于肝，而筋的機(jī)能及狀態(tài)的演變也可反映肝臟功能。筆者擷華古今各家對(duì)肝與筋的內(nèi)在關(guān)聯(lián)和臨床應(yīng)用的見解，芻議“肝主筋”的內(nèi)涵，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究進(jìn)展及相關(guān)病證診療思路，以更好地指導(dǎo)臨床。

1 “肝主筋”的古代文獻(xiàn)研究

1.1 “筋”的歷史內(nèi)涵“筋”是中醫(yī)學(xué)的一個(gè)特有概念，中醫(yī)學(xué)對(duì)于“筋”的認(rèn)識(shí)隨著歷史變遷有著動(dòng)態(tài)的認(rèn)知演變。早在兩千年前，中醫(yī)學(xué)就有了“筋”的概念。《達(dá)摩洗髓易筋經(jīng)·總論》曰：“然筋，人身之經(jīng)絡(luò)也，骨節(jié)之外，肌肉之內(nèi)，四肢百骸，無處非筋，無經(jīng)非絡(luò)，聯(lián)絡(luò)周身，通行血脈，而為精神之外輔，與骨配合。如人肩之能負(fù)，手之能攝，足之能履，周身之活潑靈動(dòng)者，皆筋之挺然者也。”[2]最早“筋”是指遍布人體周身的經(jīng)絡(luò)，位于骨骼之外，藏于肌肉之中，它們橫豎交錯(cuò)，連通四肢百骸，暢通血液，使機(jī)體得以維持形態(tài)及自由活動(dòng)。《素問·五藏生成篇》曰：“諸筋者皆屬于節(jié)”[1]。清代段玉裁撰寫的《說文解字注》中對(duì)于節(jié)的解析為：“節(jié)，竹約也。約，纏束也。竹節(jié)如纏束之狀”[3]，而對(duì)于筋的解析為：“筋，肉之力也，從力從肉從竹”[3]。筆者認(rèn)為，后世醫(yī)家將“筋”具象化，以歸屬關(guān)系為基礎(chǔ)將“筋”分為3個(gè)模塊：力、肉、竹。其中“肉之力”及“從力從肉”表明筋與全身肌肉及發(fā)力的產(chǎn)生直接相關(guān)，“從竹屬節(jié)”則說明筋具有連接和約束關(guān)節(jié)等功能。

綜上所述，筋的歷史內(nèi)涵包含了人體內(nèi)除骨以外，一切具有促動(dòng)肌肉產(chǎn)生發(fā)力、約束骨關(guān)節(jié)并使關(guān)節(jié)靈活運(yùn)動(dòng)的軟組織，所以《靈樞·經(jīng)脈》中將其簡述為“筋為剛”[4]。此外，《萬氏家傳廣嗣紀(jì)要·調(diào)元篇第四》云：“陽痿不起不固者，筋氣未至也，肝主筋，肝虛則筋氣不足矣。”[5]其認(rèn)為肝主之“筋”與生殖功能相關(guān)的結(jié)構(gòu)，如陰莖、陰囊等亦有一定的聯(lián)系，若肝虛致筋氣不足，則會(huì)使陰莖不得伸展。故筋的歷史內(nèi)涵中，還引申有陰莖、陰囊等與生殖功能相關(guān)的結(jié)構(gòu)。

1.2 肝與筋的生理聯(lián)系 肝屬木，《尚書·洪范》云：“木曰曲直”。其表層意思即枝干曲直，主干挺直向上，樹枝曲折向外；引申之意即木有曲直剛?cè)岬奶攸c(diǎn)，一張一弛，內(nèi)里蘊(yùn)含著運(yùn)動(dòng)的本質(zhì)。《素問·六節(jié)藏象論篇》言肝為“罷極之本”[1]，王冰注：“夫人之運(yùn)動(dòng)者，皆筋力之所為也，肝主筋，其神魂，故曰肝者罷極之本，魂之居也。”這又指出運(yùn)動(dòng)的根本在于筋。與“木曰曲直”的釋義聯(lián)系起來，可見肝是通過筋來支配人體軀干、四肢的屈伸運(yùn)動(dòng)，兩者密不可分。《類經(jīng)·十二經(jīng)筋結(jié)支別》曰：“然一身之筋，又皆肝之所生。”[6]這強(qiáng)調(diào)了肝與筋的榮屬關(guān)系。《諸病源候論·虛勞筋攣候》云：“肝藏血而候筋。虛勞損血，不能榮養(yǎng)于筋，致使筋氣極虛。”[7]由此可見，肝與筋存在著相生相長的密切關(guān)系：筋的形態(tài)及功能有賴于肝氣生發(fā)及肝血之濡養(yǎng)，方可發(fā)揮其靈活運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)，支持筋骨肌肉的功能；同樣，筋的堅(jiān)韌強(qiáng)勁，耐勞力強(qiáng)才可為機(jī)體提供有力的勞動(dòng)保障，氣機(jī)得以調(diào)達(dá)，血液運(yùn)行得以通暢，進(jìn)而反饋至肝，使肝氣不致郁滯，肝血不致瘀阻。

1.3 肝與筋的病理聯(lián)系 肝與筋的生理聯(lián)系十分緊密，它們在病理層面上勢必密不可分。其主要體現(xiàn)在肝病及筋和筋病及肝。

1.3.1 肝病及筋 筋的榮盛來源于肝的濡養(yǎng)，以此維持其約束肌骨、活利關(guān)節(jié)、耐受疲勞和輔助支撐體內(nèi)臟器的機(jī)能活動(dòng)，若肝之氣血虧虛以致筋無法獲取足夠的滋養(yǎng)，則會(huì)使筋無以束骨、利節(jié)，導(dǎo)致機(jī)體痿而不用。因此，臨床上所接觸的口唇及四肢顫抖等由于筋無法正常約束骨節(jié)的疾患，多責(zé)于肝失其所司，肝血不足而肝氣偏亢，治療當(dāng)以柔肝疏肝為主，這也為“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”提供理論依據(jù)。肝又為“罷極之本”，這與肝藏血這一特性密切相關(guān)。《素問·五臟生成篇》云：“肝受血而能視，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能攝。”[1]老年人多行動(dòng)遲緩，易于疲勞，尤其手足欠溫，膚干色淡，多因肝氣、肝血虛少而不能濡筋所致，而人體掌、足及指趾部位均是筋膜分布密集之處，它們必須獲得藏于肝之陰血的滋養(yǎng)才能溫煦手足血脈，正常發(fā)揮其運(yùn)動(dòng)功能。《素問·痿論篇》曰：“肝氣熱……筋膜干則筋急而攣，發(fā)為筋痿。”[1]所以手足痿痹不用不僅和脾有關(guān)，還和肝之氣血密不可分。由此可見，肝之氣血虧虛可致諸“筋”匯聚的部位失其所養(yǎng)，此為“肝病及筋”的第二個(gè)病理機(jī)制。

結(jié)合以上病理機(jī)制闡述，肝的機(jī)能減退對(duì)于筋而言主要引起筋急和筋縱兩種病理改變：（1）筋急：肝陰虛損，血虛生風(fēng)，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，風(fēng)邪侵襲筋膜，致人體筋膜組織發(fā)生拘緊、痙攣和強(qiáng)直等；（2）筋縱：肝血虧虛，殃及筋膜，則筋膜失于濡養(yǎng)，而膝為筋之府。以關(guān)節(jié)肢端為例，主要以痿證為代表，如四肢關(guān)節(jié)痿軟無力、手足欠溫等。

肝的機(jī)能障礙導(dǎo)致筋急或筋痿不用涉及多個(gè)學(xué)科的疾病，較為多見的中醫(yī)病種有痿證、痹證、顫證、陽痿、陰縮等；西醫(yī)病種中則包括甲剝離癥、帕金森病（Parkinson's disease,PD）、重癥肌無力（masthenia gravis,MG）、慢性疲勞綜合征（chronic fatigue syndrome,CFS）、肌筋膜疼痛綜合征、勃起功能障礙（erectile dysfunction,ED）等。

1.3.2 筋病及肝 筋病遷延不愈，也可內(nèi)傳于肝，導(dǎo)致肝的氣機(jī)失司，發(fā)而為病。如《素問·痹論篇》云：“五臟皆有合，病久而不去者，內(nèi)舍于其合也”，又云：“筋痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于肝”[1]。臨床上常見筋傷病、肩關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)炎、MG等筋膜疾病長久不愈，導(dǎo)致肝氣長久失于疏泄，郁結(jié)在里，久則耗氣傷血，而見郁怒無常、脅肋不適、食欲減退等癥狀。

2 “肝主筋”的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究

2.1 “肝主筋”與骨骼肌的關(guān)系 上文芻議中醫(yī)學(xué)中“肝主筋”的歷史內(nèi)涵及作用，肌肉的發(fā)力產(chǎn)生與“肝主筋”有著千絲萬縷的關(guān)聯(lián)。肝以血為體，以氣為用，其疏泄功能不僅能維持臟腑、四肢的氣機(jī)通暢，還能使血脈通利，使氣血不滯不瘀，方能濡養(yǎng)筋骨肌肉。脾主肌肉四肢，五行屬土，肝者五行屬木，木之根須長于土中，土壤需要木須的生長穿行以疏通氣機(jī)才得以疏松有度，故木能疏土，肝的疏泄功能正常，則可使脾胃氣機(jī)升降有序，輸注氣血津液于四肢肌肉筋骨，以充盈肌肉，濡養(yǎng)筋骨。因此，筆者認(rèn)為，在“脾→肌肉→運(yùn)動(dòng)”這一固有的中醫(yī)體系認(rèn)識(shí)中，另需補(bǔ)足“肝主筋→肌肉→運(yùn)動(dòng)”的輔助作用，以整體觀念完善肌肉產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)的生理基礎(chǔ)。且中醫(yī)認(rèn)為筋為肌之束聚[8]，肌肉隸屬現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之骨骼肌，其外布皮里肉外，聯(lián)絡(luò)關(guān)節(jié)，主司運(yùn)動(dòng)，且內(nèi)聯(lián)臟腑，是骨骼肌運(yùn)動(dòng)的重要功能結(jié)構(gòu)。人體運(yùn)動(dòng)離不開骨骼肌的收縮和舒張。在慢性肝臟疾病中，肌肉減少癥（sarcopenia,SA）的發(fā)生幾率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其它胃腸道疾病，如炎性腸病并發(fā)SA的可能性僅有21%[9]，而肝硬化患者患該病的可能性為20%～70%[10]。有研究[11]表明，肝硬化患者機(jī)體代謝紊亂，肌肉蛋白質(zhì)存在合成障礙的問題，蛋白質(zhì)周轉(zhuǎn)率下降，加上肝臟中糖原合成減少，糖異生、游離脂肪酸氧化作用增強(qiáng)，使骨骼肌及其脂肪組織分解過多，日常飲食所攝入的營養(yǎng)物質(zhì)已無法與之抗衡，從而導(dǎo)致SA的發(fā)生。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為肌力顯著減退及肌肉質(zhì)量減少等癥狀為“筋痿”的臨床表現(xiàn)。

2.2 “肝主筋”與線粒體（mitochondria，MT）的關(guān)系MT是生物能量代謝的中心，亦是細(xì)胞有氧氧化的主要場地，MT的能量供給是機(jī)體筋肉機(jī)能得以充分發(fā)揮的必要條件之一。有研究[12-13]通過提取慢性肝損傷大鼠模型的MT來分析其形態(tài)及功能，提示肝損傷大鼠的MT生物功能及膜穩(wěn)定性較正常大鼠明顯下降，表明肝與大鼠機(jī)體能量代謝密切相關(guān)。另一方面，有研究[14-15]表明PD的發(fā)生和病情的進(jìn)展與MT自噬功能變?nèi)趺芮邢嚓P(guān)。其病理為PD相關(guān)蛋白如Parkin等參與MT自噬過程，由于這些蛋白因突變而不能正常調(diào)控MT自噬的功能，使受損及功能障礙的MT無法自我清除，最終引起多巴胺能神經(jīng)元的死亡，腦內(nèi)多巴胺含量顯著減少，運(yùn)動(dòng)控制能力受限，導(dǎo)致PD的發(fā)生。PD在中醫(yī)學(xué)中歸屬于“顫證”，多從肝論治。筋得肝血之濡養(yǎng)才得以行使正常生理機(jī)能，肝之陰血匱乏則筋失所養(yǎng)，表現(xiàn)為肢體痙攣拘緊，又有肝血虧虛，陰虛風(fēng)動(dòng)，兩氣相合則筋發(fā)震顫，致PD的發(fā)生。王春玲等[16]研究發(fā)現(xiàn)，在中醫(yī)基礎(chǔ)理論指導(dǎo)下應(yīng)用斂肝熄風(fēng)止顫方于PD大鼠模型后，可觀察到該模型大鼠促進(jìn)MT自噬的通路蛋白CaMkkb/AMPK得以激活，從而使PD病情得到改善。因此，肝主筋亦體現(xiàn)在肝損傷時(shí)對(duì)MT功能及機(jī)體能量供給所造成的影響。

2.3 “肝主筋”與糖代謝的關(guān)系 肌肉中儲(chǔ)存糖的形式稱為肌糖原，它的作用是在機(jī)體運(yùn)動(dòng)時(shí)分解，為肌肉提供充足的能量。當(dāng)肌糖原儲(chǔ)量因機(jī)體活動(dòng)被消耗殆盡時(shí)，肝糖原則會(huì)快速分解以填補(bǔ)血糖的消耗，一旦肝糖原耗盡則會(huì)引起外周運(yùn)動(dòng)性疲勞。馬玉蘭[17]通過應(yīng)用“養(yǎng)肝柔筋方”于運(yùn)動(dòng)性疲勞大鼠模型上，對(duì)大鼠體質(zhì)量及骨骼肌氧分壓的變化監(jiān)測來評(píng)估骨骼肌能量代謝情況，結(jié)果提示“養(yǎng)肝柔筋方”的抗疲勞機(jī)理與其改善機(jī)體糖代謝有關(guān)，這從側(cè)面表明通過調(diào)控糖代謝可以延緩“筋”之疲勞。史麗萍等[18]研究發(fā)現(xiàn)，力竭大鼠模型的骨骼肌中的肌糖原和肝中的肝糖原隨著力竭次數(shù)的增多，其含量下降愈明顯。同時(shí)，對(duì)肝臟組織超微結(jié)構(gòu)的觀察提示，肝臟結(jié)構(gòu)的損傷程度也隨著力竭次數(shù)的增多而加重。這也從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度進(jìn)一步印證了“肝為罷極之本”“肝主筋”的中醫(yī)理論。中醫(yī)學(xué)多稱因糖代謝異常導(dǎo)致的運(yùn)動(dòng)性疲勞為“虛勞”，《素問·太陰陽明論篇》有對(duì)這種“虛勞”病機(jī)進(jìn)行闡述：“四肢皆稟氣于胃，而不得至經(jīng)，必因于脾，乃得稟也。今脾病不能為胃行其津液，四肢不得稟水谷氣……故不用焉。”[1]唐容川又在《血熱論》中提到：“木之性主乎疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，則水谷乃化。”[19]可知運(yùn)動(dòng)性疲勞可歸根于脾虛及肝郁，兩者可導(dǎo)致氣血不得通達(dá)四肢、筋骨。

3 “肝主筋”的臨床指導(dǎo)意義

3.1 宗筋屬肝，陽痿治肝 陽痿在古代亦稱為筋痿、陰器不用等，屬現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的ED。本病以陰莖痿軟不舉，或堅(jiān)而不久，或舉而不堅(jiān)為特征。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為ED系陰莖海綿體的平滑肌疲軟、血流循環(huán)障礙，加之情緒上的焦慮、緊張等，最終致陰莖不能勃起。目前治療該病的藥物主要是5型磷酸二酯酶（PED5）抑制劑，如西地那非、他達(dá)那非等。《素問·評(píng)熱病論篇》云：“邪之所湊，其氣必虛。”[1]用PED5抑制劑治療ED只能獲一時(shí)之效，其病機(jī)重點(diǎn)在于肝氣虛而不升、肝之陰血虧虛、肝郁腎虛或兼寒凝肝脈，致機(jī)體氣郁難行，經(jīng)脈不通，筋失濡養(yǎng)，宗筋難展。譚新華認(rèn)為肝在機(jī)體感受到刺激時(shí)激發(fā)其疏泄之功，使氣血灌注于陰莖，使陰莖得以伸展[20]。其結(jié)合現(xiàn)代年輕人的生活節(jié)奏，認(rèn)為ED的主要發(fā)病學(xué)基礎(chǔ)為情志失調(diào)，故在治療上以疏肝理氣、補(bǔ)肝益腎為治法，多用逍遙散合贊育丹或二仙湯加減治療，隨證加白芍、蜈蚣、郁金等柔肝舒筋通絡(luò)之品，另不忘加以寒涼之品如金錢草、紫花地丁等以拮抗溫補(bǔ)之藥的熱性，臨床療效頗佳[20]。

3.2 顫證多從肝入手《素問·至真要大論篇》曰：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝。”[1]其中“掉”指肢體振搖，意為肢體振搖不定和頭暈?zāi)垦６酁楦沃∽儭：笫姥永m(xù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》之意，認(rèn)為顫證的病機(jī)為肝腎虧虛引起肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，加之痰瘀互結(jié)，腦絡(luò)內(nèi)阻，使內(nèi)風(fēng)涌動(dòng)。《證治準(zhǔn)繩·雜病》云：“顫振，此病壯年鮮有，中年以后乃有之，老年尤多。夫老年陰血不足，少水不能制盛火，極為難治。”[21]其提出患顫證的體質(zhì)因素及預(yù)后情況，認(rèn)為老年人肝腎陰精虧虛，筋脈失于濡養(yǎng)而導(dǎo)致顫證。劉喆亦認(rèn)為隨著年齡的增長，肝血及腎氣不斷虛耗是引起顫證的重要因素[22]。在針刺治療上，除了選取百會(huì)、四神聰、神庭等填精益髓、安神定眩的穴位外，亦重視針刺肝俞、陽陵泉、懸鐘等腧穴以滋養(yǎng)肝血，濡養(yǎng)筋脈。另一方面，基于“肝腎同源”理論基礎(chǔ)，顫證的治療宜從肝腎入手。何建成基于“肝腎同源、肝主筋”理論，認(rèn)為顫證的發(fā)生在生理上多為“人年四十而陰氣自半”，肝腎乃至五臟皆虛，加之風(fēng)痰瘀邪內(nèi)蘊(yùn)成毒，瘀滯血絡(luò)，毒損腦絡(luò)所致，創(chuàng)立了以“平肝熄風(fēng)、活血化痰、解毒散結(jié)”為治法的復(fù)方地黃方，方中以珍珠母、芍藥、鉤藤平肝潛陽、柔肝舒筋，全蝎通絡(luò)止痙，熟地黃滋補(bǔ)肝腎[23]。其團(tuán)隊(duì)通過大鼠實(shí)驗(yàn)研究認(rèn)為該方可通過調(diào)節(jié)腦內(nèi)氨基酸水平以減輕興奮性氨基酸的毒性，并且降低其含量[24]。

3.3 慢性疲勞多肝熱血虛，治宜補(bǔ)肝柔筋CFS是一種目前病因不明的以嚴(yán)重疲勞反復(fù)發(fā)作為特點(diǎn)的疾病，其病史大于6個(gè)月，呈反復(fù)發(fā)作，常伴有肢體疲乏、耐力下降、情志焦慮、注意力分散等癥狀。目前醫(yī)者多認(rèn)為該病即中醫(yī)學(xué)之“痿證”，脾胃虛弱，化生氣血失源為該病的基本病機(jī)。根據(jù)前文對(duì)“筋”內(nèi)涵的解讀可知，肝為“罷極之本”，CFS的病機(jī)并非局限于脾胃，從肝論治亦不可或缺。《素問·上古天真論篇》有“丈夫……七八，肝氣衰，筋不能動(dòng)”[1]的描述，《素問·經(jīng)脈別論篇》又云：“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋。”[1]這表明肝氣充沛才能為筋提供能量，人體才能活動(dòng)自如且耐受疲勞。先天不足、年老氣虛、過勞耗氣等致使肝之氣血陰陽虧虛，布散于筋之肝氣及肝血匱乏，筋失其養(yǎng)，漸成虛勞。而且，筋痿不可單純用“虛損”二字概括。《素問·痿論篇》云：“肝主身之筋膜……肝氣熱，則膽泄口苦，筋膜干。筋膜干則筋急而攣，發(fā)為筋痿。”[1]其闡述的病機(jī)為肝熱內(nèi)盛，灼傷陰液，致陰血不足，筋失濡養(yǎng)而干枯。在治療上可以清熱、養(yǎng)肝、補(bǔ)血為治法，臨床可選用補(bǔ)血榮筋丸加減治療。另一方面，《靈樞·本神》云：“肝氣虛則恐，實(shí)則怒”[4]，《太平圣惠方·肝臟論》言：“肝虛則生寒，寒則苦脅下墜脹……此皆肝虛之候”[25]。這說明肝氣虛、肝陽虛亦存在。《素問·生氣通天論篇》云：“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋。”[1]若肝氣、肝陽日久耗損，則如《謙齋醫(yī)學(xué)講稿》所載：“病則氣逆陽亢，即一般所謂肝氣、肝陽證，或表現(xiàn)為懈怠、憂郁、膽怯、頭痛麻木、四肢不溫等。便是肝氣虛和肝陽虛證候。”[26]所述證候與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的慢性疲勞綜合征不盡相似，故在臨證上見諸如疲勞懈怠、膽怯、四肢不溫等肝氣陽虛之慢性疲勞，治療當(dāng)以補(bǔ)氣溫陽為主，如張錫純所言：“凡遇肝氣虛弱不能條達(dá)，用一切補(bǔ)肝之藥皆不效，重用黃芪為主，而少佐以理氣之品，服之覆杯即可見效驗(yàn)。”[27]在升陽補(bǔ)氣、補(bǔ)血柔筋藥物中加肉桂、小茴香以溫陽，陳皮、川芎以理氣，使肝氣得疏，肝血得充，筋脈得養(yǎng)。張杰認(rèn)為痿證多因氣血虧虛、痰濕瘀阻筋脈，氣血運(yùn)行不暢致肢體痿軟無力，治療上以調(diào)肝和脾、補(bǔ)氣溫陽、活血柔筋為法，多用補(bǔ)陽還五湯、當(dāng)歸芍藥散加用伸筋草、水蛭、地龍等破瘀伸筋之藥，療效頗佳[28]。

3.4 肌筋膜疼痛，從肝從筋 肌筋膜疼痛綜合征（myofascial pain syndromes，MPS）是一種常見的慢性軟組織疼痛性疾病，臨床表現(xiàn)以局部肌肉束帶緊張、麻木疼痛及其他區(qū)域的牽涉痛、活動(dòng)受限為主要特征[29]。中醫(yī)學(xué)中認(rèn)為MPS屬于“筋痹”。《素問·痹論篇》云：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也”[1]，又言：“病在筋，筋攣節(jié)痛，不可以行，名曰筋痹”[1]。這首先提出筋痹的臨床表現(xiàn)為筋之拘攣及疼痛。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，肌肉、筋膜長期受寒冷、潮濕的刺激與MPS的發(fā)生密不可分[30]。《中藏經(jīng)·論筋痹第三十七》云：“行步奔急，淫邪傷肝，肝失其氣……流入筋會(huì)，則使人筋急而不能行步舒緩也，故曰筋痹。”[31]《三因極一病證方論·五痿證例》載：“風(fēng)傷人內(nèi)舍于脾……肝傷則筋急而攣，漸于濕地，以水為事，脾受風(fēng)濕則肌肉痹而不仁。”[32]這表明筋痹的成因?yàn)轱L(fēng)寒濕邪客于肝脾，肝氣失司，脾失運(yùn)化，邪傳于筋，引起肌筋膜疼痛而活動(dòng)受限。故筋痹的治療宜從肝脾入手，肝脾旺則筋肉痙攣疼痛自消。肌筋膜疼痛可分急性期及慢性期，急性發(fā)作的患者主要表現(xiàn)為頸肩背疼痛、活動(dòng)不利、僵硬。腰部癥狀明顯者，可選胡希恕之驗(yàn)方葛根湯加減；疼痛顯著的可用柴胡桂枝干姜湯合當(dāng)歸芍藥散以柔筋止痛；兼表虛者，可選桂枝加苓術(shù)附湯及黃芪以顧護(hù)衛(wèi)氣；三個(gè)方劑都可起到解肌發(fā)表，舒筋解痙的作用。在慢性期疼痛不顯著時(shí)，以調(diào)和肝脾、舒筋通絡(luò)為主。

4 結(jié)語

“醫(yī)者意也，在人思慮”，作為中醫(yī)，重視臨床實(shí)踐，從實(shí)踐中觀察疾病的演變規(guī)律，積累感性知識(shí)，潛心體悟，并且研究疾病現(xiàn)象背后的本質(zhì)規(guī)律，是中醫(yī)認(rèn)識(shí)疾病、看待疾病的基本認(rèn)識(shí)方法[33]。筆者以“肝主筋”為例，擷華各朝醫(yī)家所識(shí)，并結(jié)合現(xiàn)代研究，尋覓“肝主筋”與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的觀念碰撞，這是現(xiàn)代中醫(yī)往往容易忽略的學(xué)習(xí)方法及傳承手段。而因中醫(yī)體系的復(fù)雜性及“肝主筋”的多樣化，筆者對(duì)“肝主筋”的探討主要著重于其本身的歷史內(nèi)涵及肝與筋肉本身的作用聯(lián)系，并從生理學(xué)、病理學(xué)等現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的角度對(duì)“肝主筋”之傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)概念進(jìn)行思量，可見臨床上如肌筋膜疼痛、宗筋功能障礙、顫證及慢性疲勞等疾病都與“肝主筋”有一定的相關(guān)性，回歸中醫(yī)本身，其治療上以“肝主筋”為立論基礎(chǔ)，以養(yǎng)肝血以柔筋脈、平肝陽以舒經(jīng)筋為治法。但“肝主筋”背后的生理基礎(chǔ)研究仍有不足，這也是中醫(yī)基礎(chǔ)研究立足現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究尚需加強(qiáng)的地方。