“肝主筋”古今研究擷華

黃子津，江煥釗，孫 瑞，溫健輝，郭錫全（廣州中醫藥大學，廣東 廣州 510006）

肝藏血，在體合筋，腎藏精，肝腎同源，精血同源。筋之機能賴于精血之濡養，筋得其養，則運動靈活而有力；若精血虧虛，筋失其養，則運動機能減退，易發疲勞，甚則肢體麻木、手足瘈疭等。《素問·痿論篇》曰：“肝主身之筋膜。”[1]筋的機能與狀態隸屬于肝，而筋的機能及狀態的演變也可反映肝臟功能。筆者擷華古今各家對肝與筋的內在關聯和臨床應用的見解，芻議“肝主筋”的內涵，結合現代醫學研究進展及相關病證診療思路，以更好地指導臨床。

1 “肝主筋”的古代文獻研究

1.1 “筋”的歷史內涵“筋”是中醫學的一個特有概念，中醫學對于“筋”的認識隨著歷史變遷有著動態的認知演變。早在兩千年前，中醫學就有了“筋”的概念。《達摩洗髓易筋經·總論》曰：“然筋，人身之經絡也，骨節之外，肌肉之內，四肢百骸，無處非筋，無經非絡，聯絡周身，通行血脈，而為精神之外輔，與骨配合。如人肩之能負，手之能攝，足之能履，周身之活潑靈動者，皆筋之挺然者也。”[2]最早“筋”是指遍布人體周身的經絡，位于骨骼之外，藏于肌肉之中，它們橫豎交錯，連通四肢百骸，暢通血液，使機體得以維持形態及自由活動。《素問·五藏生成篇》曰：“諸筋者皆屬于節”[1]。清代段玉裁撰寫的《說文解字注》中對于節的解析為：“節，竹約也。約，纏束也。竹節如纏束之狀”[3]，而對于筋的解析為：“筋，肉之力也，從力從肉從竹”[3]。筆者認為，后世醫家將“筋”具象化，以歸屬關系為基礎將“筋”分為3個模塊：力、肉、竹。其中“肉之力”及“從力從肉”表明筋與全身肌肉及發力的產生直接相關，“從竹屬節”則說明筋具有連接和約束關節等功能。

綜上所述，筋的歷史內涵包含了人體內除骨以外，一切具有促動肌肉產生發力、約束骨關節并使關節靈活運動的軟組織，所以《靈樞·經脈》中將其簡述為“筋為剛”[4]。此外，《萬氏家傳廣嗣紀要·調元篇第四》云：“陽痿不起不固者，筋氣未至也，肝主筋，肝虛則筋氣不足矣。”[5]其認為肝主之“筋”與生殖功能相關的結構，如陰莖、陰囊等亦有一定的聯系，若肝虛致筋氣不足，則會使陰莖不得伸展。故筋的歷史內涵中，還引申有陰莖、陰囊等與生殖功能相關的結構。

1.2 肝與筋的生理聯系 肝屬木，《尚書·洪范》云：“木曰曲直”。其表層意思即枝干曲直，主干挺直向上，樹枝曲折向外；引申之意即木有曲直剛柔的特點，一張一弛，內里蘊含著運動的本質。《素問·六節藏象論篇》言肝為“罷極之本”[1]，王冰注：“夫人之運動者，皆筋力之所為也，肝主筋，其神魂，故曰肝者罷極之本，魂之居也。”這又指出運動的根本在于筋。與“木曰曲直”的釋義聯系起來，可見肝是通過筋來支配人體軀干、四肢的屈伸運動，兩者密不可分。《類經·十二經筋結支別》曰：“然一身之筋，又皆肝之所生。”[6]這強調了肝與筋的榮屬關系。《諸病源候論·虛勞筋攣候》云：“肝藏血而候筋。虛勞損血，不能榮養于筋，致使筋氣極虛。”[7]由此可見，肝與筋存在著相生相長的密切關系：筋的形態及功能有賴于肝氣生發及肝血之濡養，方可發揮其靈活運動關節，支持筋骨肌肉的功能；同樣，筋的堅韌強勁，耐勞力強才可為機體提供有力的勞動保障，氣機得以調達，血液運行得以通暢，進而反饋至肝，使肝氣不致郁滯，肝血不致瘀阻。

1.3 肝與筋的病理聯系 肝與筋的生理聯系十分緊密，它們在病理層面上勢必密不可分。其主要體現在肝病及筋和筋病及肝。

1.3.1 肝病及筋 筋的榮盛來源于肝的濡養，以此維持其約束肌骨、活利關節、耐受疲勞和輔助支撐體內臟器的機能活動，若肝之氣血虧虛以致筋無法獲取足夠的滋養，則會使筋無以束骨、利節，導致機體痿而不用。因此，臨床上所接觸的口唇及四肢顫抖等由于筋無法正常約束骨節的疾患，多責于肝失其所司，肝血不足而肝氣偏亢，治療當以柔肝疏肝為主，這也為“諸風掉眩，皆屬于肝”提供理論依據。肝又為“罷極之本”，這與肝藏血這一特性密切相關。《素問·五臟生成篇》云：“肝受血而能視，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能攝。”[1]老年人多行動遲緩，易于疲勞，尤其手足欠溫，膚干色淡，多因肝氣、肝血虛少而不能濡筋所致，而人體掌、足及指趾部位均是筋膜分布密集之處，它們必須獲得藏于肝之陰血的滋養才能溫煦手足血脈，正常發揮其運動功能。《素問·痿論篇》曰：“肝氣熱……筋膜干則筋急而攣，發為筋痿。”[1]所以手足痿痹不用不僅和脾有關，還和肝之氣血密不可分。由此可見，肝之氣血虧虛可致諸“筋”匯聚的部位失其所養，此為“肝病及筋”的第二個病理機制。

結合以上病理機制闡述，肝的機能減退對于筋而言主要引起筋急和筋縱兩種病理改變：（1）筋急：肝陰虛損，血虛生風，肝風內動，風邪侵襲筋膜，致人體筋膜組織發生拘緊、痙攣和強直等；（2）筋縱：肝血虧虛，殃及筋膜，則筋膜失于濡養，而膝為筋之府。以關節肢端為例，主要以痿證為代表，如四肢關節痿軟無力、手足欠溫等。

肝的機能障礙導致筋急或筋痿不用涉及多個學科的疾病，較為多見的中醫病種有痿證、痹證、顫證、陽痿、陰縮等；西醫病種中則包括甲剝離癥、帕金森病（Parkinson's disease,PD）、重癥肌無力（masthenia gravis,MG）、慢性疲勞綜合征（chronic fatigue syndrome,CFS）、肌筋膜疼痛綜合征、勃起功能障礙（erectile dysfunction,ED）等。

1.3.2 筋病及肝 筋病遷延不愈，也可內傳于肝，導致肝的氣機失司，發而為病。如《素問·痹論篇》云：“五臟皆有合，病久而不去者，內舍于其合也”，又云：“筋痹不已，復感于邪，內舍于肝”[1]。臨床上常見筋傷病、肩關節炎、膝關節炎、MG等筋膜疾病長久不愈，導致肝氣長久失于疏泄，郁結在里，久則耗氣傷血，而見郁怒無常、脅肋不適、食欲減退等癥狀。

2 “肝主筋”的現代醫學研究

2.1 “肝主筋”與骨骼肌的關系 上文芻議中醫學中“肝主筋”的歷史內涵及作用，肌肉的發力產生與“肝主筋”有著千絲萬縷的關聯。肝以血為體，以氣為用，其疏泄功能不僅能維持臟腑、四肢的氣機通暢，還能使血脈通利，使氣血不滯不瘀，方能濡養筋骨肌肉。脾主肌肉四肢，五行屬土，肝者五行屬木，木之根須長于土中，土壤需要木須的生長穿行以疏通氣機才得以疏松有度，故木能疏土，肝的疏泄功能正常，則可使脾胃氣機升降有序，輸注氣血津液于四肢肌肉筋骨，以充盈肌肉，濡養筋骨。因此，筆者認為，在“脾→肌肉→運動”這一固有的中醫體系認識中，另需補足“肝主筋→肌肉→運動”的輔助作用，以整體觀念完善肌肉產生運動的生理基礎。且中醫認為筋為肌之束聚[8]，肌肉隸屬現代醫學之骨骼肌，其外布皮里肉外，聯絡關節，主司運動，且內聯臟腑，是骨骼肌運動的重要功能結構。人體運動離不開骨骼肌的收縮和舒張。在慢性肝臟疾病中，肌肉減少癥（sarcopenia,SA）的發生幾率遠遠高于其它胃腸道疾病，如炎性腸病并發SA的可能性僅有21%[9]，而肝硬化患者患該病的可能性為20%～70%[10]。有研究[11]表明，肝硬化患者機體代謝紊亂，肌肉蛋白質存在合成障礙的問題，蛋白質周轉率下降，加上肝臟中糖原合成減少，糖異生、游離脂肪酸氧化作用增強，使骨骼肌及其脂肪組織分解過多，日常飲食所攝入的營養物質已無法與之抗衡，從而導致SA的發生。中醫學認為肌力顯著減退及肌肉質量減少等癥狀為“筋痿”的臨床表現。

2.2 “肝主筋”與線粒體（mitochondria，MT）的關系MT是生物能量代謝的中心，亦是細胞有氧氧化的主要場地，MT的能量供給是機體筋肉機能得以充分發揮的必要條件之一。有研究[12-13]通過提取慢性肝損傷大鼠模型的MT來分析其形態及功能，提示肝損傷大鼠的MT生物功能及膜穩定性較正常大鼠明顯下降，表明肝與大鼠機體能量代謝密切相關。另一方面，有研究[14-15]表明PD的發生和病情的進展與MT自噬功能變弱密切相關。其病理為PD相關蛋白如Parkin等參與MT自噬過程，由于這些蛋白因突變而不能正常調控MT自噬的功能，使受損及功能障礙的MT無法自我清除，最終引起多巴胺能神經元的死亡，腦內多巴胺含量顯著減少，運動控制能力受限，導致PD的發生。PD在中醫學中歸屬于“顫證”，多從肝論治。筋得肝血之濡養才得以行使正常生理機能，肝之陰血匱乏則筋失所養，表現為肢體痙攣拘緊，又有肝血虧虛，陰虛風動，兩氣相合則筋發震顫，致PD的發生。王春玲等[16]研究發現，在中醫基礎理論指導下應用斂肝熄風止顫方于PD大鼠模型后，可觀察到該模型大鼠促進MT自噬的通路蛋白CaMkkb/AMPK得以激活，從而使PD病情得到改善。因此，肝主筋亦體現在肝損傷時對MT功能及機體能量供給所造成的影響。

2.3 “肝主筋”與糖代謝的關系 肌肉中儲存糖的形式稱為肌糖原，它的作用是在機體運動時分解，為肌肉提供充足的能量。當肌糖原儲量因機體活動被消耗殆盡時，肝糖原則會快速分解以填補血糖的消耗，一旦肝糖原耗盡則會引起外周運動性疲勞。馬玉蘭[17]通過應用“養肝柔筋方”于運動性疲勞大鼠模型上，對大鼠體質量及骨骼肌氧分壓的變化監測來評估骨骼肌能量代謝情況，結果提示“養肝柔筋方”的抗疲勞機理與其改善機體糖代謝有關，這從側面表明通過調控糖代謝可以延緩“筋”之疲勞。史麗萍等[18]研究發現，力竭大鼠模型的骨骼肌中的肌糖原和肝中的肝糖原隨著力竭次數的增多，其含量下降愈明顯。同時，對肝臟組織超微結構的觀察提示，肝臟結構的損傷程度也隨著力竭次數的增多而加重。這也從現代醫學角度進一步印證了“肝為罷極之本”“肝主筋”的中醫理論。中醫學多稱因糖代謝異常導致的運動性疲勞為“虛勞”，《素問·太陰陽明論篇》有對這種“虛勞”病機進行闡述：“四肢皆稟氣于胃，而不得至經，必因于脾，乃得稟也。今脾病不能為胃行其津液，四肢不得稟水谷氣……故不用焉。”[1]唐容川又在《血熱論》中提到：“木之性主乎疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，則水谷乃化。”[19]可知運動性疲勞可歸根于脾虛及肝郁，兩者可導致氣血不得通達四肢、筋骨。

3 “肝主筋”的臨床指導意義

3.1 宗筋屬肝，陽痿治肝 陽痿在古代亦稱為筋痿、陰器不用等，屬現代醫學的ED。本病以陰莖痿軟不舉，或堅而不久，或舉而不堅為特征。現代醫學認為ED系陰莖海綿體的平滑肌疲軟、血流循環障礙，加之情緒上的焦慮、緊張等，最終致陰莖不能勃起。目前治療該病的藥物主要是5型磷酸二酯酶（PED5）抑制劑，如西地那非、他達那非等。《素問·評熱病論篇》云：“邪之所湊，其氣必虛。”[1]用PED5抑制劑治療ED只能獲一時之效，其病機重點在于肝氣虛而不升、肝之陰血虧虛、肝郁腎虛或兼寒凝肝脈，致機體氣郁難行，經脈不通，筋失濡養，宗筋難展。譚新華認為肝在機體感受到刺激時激發其疏泄之功，使氣血灌注于陰莖，使陰莖得以伸展[20]。其結合現代年輕人的生活節奏，認為ED的主要發病學基礎為情志失調，故在治療上以疏肝理氣、補肝益腎為治法，多用逍遙散合贊育丹或二仙湯加減治療，隨證加白芍、蜈蚣、郁金等柔肝舒筋通絡之品，另不忘加以寒涼之品如金錢草、紫花地丁等以拮抗溫補之藥的熱性，臨床療效頗佳[20]。

3.2 顫證多從肝入手《素問·至真要大論篇》曰：“諸風掉眩，皆屬于肝。”[1]其中“掉”指肢體振搖，意為肢體振搖不定和頭暈目眩多為肝之病變。后世延續《黃帝內經》之意，認為顫證的病機為肝腎虧虛引起肝風內動，加之痰瘀互結，腦絡內阻，使內風涌動。《證治準繩·雜病》云：“顫振，此病壯年鮮有，中年以后乃有之，老年尤多。夫老年陰血不足，少水不能制盛火，極為難治。”[21]其提出患顫證的體質因素及預后情況，認為老年人肝腎陰精虧虛，筋脈失于濡養而導致顫證。劉喆亦認為隨著年齡的增長，肝血及腎氣不斷虛耗是引起顫證的重要因素[22]。在針刺治療上，除了選取百會、四神聰、神庭等填精益髓、安神定眩的穴位外，亦重視針刺肝俞、陽陵泉、懸鐘等腧穴以滋養肝血，濡養筋脈。另一方面，基于“肝腎同源”理論基礎，顫證的治療宜從肝腎入手。何建成基于“肝腎同源、肝主筋”理論，認為顫證的發生在生理上多為“人年四十而陰氣自半”，肝腎乃至五臟皆虛，加之風痰瘀邪內蘊成毒，瘀滯血絡，毒損腦絡所致，創立了以“平肝熄風、活血化痰、解毒散結”為治法的復方地黃方，方中以珍珠母、芍藥、鉤藤平肝潛陽、柔肝舒筋，全蝎通絡止痙，熟地黃滋補肝腎[23]。其團隊通過大鼠實驗研究認為該方可通過調節腦內氨基酸水平以減輕興奮性氨基酸的毒性，并且降低其含量[24]。

3.3 慢性疲勞多肝熱血虛，治宜補肝柔筋CFS是一種目前病因不明的以嚴重疲勞反復發作為特點的疾病，其病史大于6個月，呈反復發作，常伴有肢體疲乏、耐力下降、情志焦慮、注意力分散等癥狀。目前醫者多認為該病即中醫學之“痿證”，脾胃虛弱，化生氣血失源為該病的基本病機。根據前文對“筋”內涵的解讀可知，肝為“罷極之本”，CFS的病機并非局限于脾胃，從肝論治亦不可或缺。《素問·上古天真論篇》有“丈夫……七八，肝氣衰，筋不能動”[1]的描述，《素問·經脈別論篇》又云：“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋。”[1]這表明肝氣充沛才能為筋提供能量，人體才能活動自如且耐受疲勞。先天不足、年老氣虛、過勞耗氣等致使肝之氣血陰陽虧虛，布散于筋之肝氣及肝血匱乏，筋失其養，漸成虛勞。而且，筋痿不可單純用“虛損”二字概括。《素問·痿論篇》云：“肝主身之筋膜……肝氣熱，則膽泄口苦，筋膜干。筋膜干則筋急而攣，發為筋痿。”[1]其闡述的病機為肝熱內盛，灼傷陰液，致陰血不足，筋失濡養而干枯。在治療上可以清熱、養肝、補血為治法，臨床可選用補血榮筋丸加減治療。另一方面，《靈樞·本神》云：“肝氣虛則恐，實則怒”[4]，《太平圣惠方·肝臟論》言：“肝虛則生寒，寒則苦脅下墜脹……此皆肝虛之候”[25]。這說明肝氣虛、肝陽虛亦存在。《素問·生氣通天論篇》云：“陽氣者，精則養神，柔則養筋。”[1]若肝氣、肝陽日久耗損，則如《謙齋醫學講稿》所載：“病則氣逆陽亢，即一般所謂肝氣、肝陽證，或表現為懈怠、憂郁、膽怯、頭痛麻木、四肢不溫等。便是肝氣虛和肝陽虛證候。”[26]所述證候與現代醫學的慢性疲勞綜合征不盡相似，故在臨證上見諸如疲勞懈怠、膽怯、四肢不溫等肝氣陽虛之慢性疲勞，治療當以補氣溫陽為主，如張錫純所言：“凡遇肝氣虛弱不能條達，用一切補肝之藥皆不效，重用黃芪為主，而少佐以理氣之品，服之覆杯即可見效驗。”[27]在升陽補氣、補血柔筋藥物中加肉桂、小茴香以溫陽，陳皮、川芎以理氣，使肝氣得疏，肝血得充，筋脈得養。張杰認為痿證多因氣血虧虛、痰濕瘀阻筋脈，氣血運行不暢致肢體痿軟無力，治療上以調肝和脾、補氣溫陽、活血柔筋為法，多用補陽還五湯、當歸芍藥散加用伸筋草、水蛭、地龍等破瘀伸筋之藥，療效頗佳[28]。

3.4 肌筋膜疼痛，從肝從筋 肌筋膜疼痛綜合征（myofascial pain syndromes，MPS）是一種常見的慢性軟組織疼痛性疾病，臨床表現以局部肌肉束帶緊張、麻木疼痛及其他區域的牽涉痛、活動受限為主要特征[29]。中醫學中認為MPS屬于“筋痹”。《素問·痹論篇》云：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也”[1]，又言：“病在筋，筋攣節痛，不可以行，名曰筋痹”[1]。這首先提出筋痹的臨床表現為筋之拘攣及疼痛。現代醫學研究表明，肌肉、筋膜長期受寒冷、潮濕的刺激與MPS的發生密不可分[30]。《中藏經·論筋痹第三十七》云：“行步奔急，淫邪傷肝，肝失其氣……流入筋會，則使人筋急而不能行步舒緩也，故曰筋痹。”[31]《三因極一病證方論·五痿證例》載：“風傷人內舍于脾……肝傷則筋急而攣，漸于濕地，以水為事，脾受風濕則肌肉痹而不仁。”[32]這表明筋痹的成因為風寒濕邪客于肝脾，肝氣失司，脾失運化，邪傳于筋，引起肌筋膜疼痛而活動受限。故筋痹的治療宜從肝脾入手，肝脾旺則筋肉痙攣疼痛自消。肌筋膜疼痛可分急性期及慢性期，急性發作的患者主要表現為頸肩背疼痛、活動不利、僵硬。腰部癥狀明顯者，可選胡希恕之驗方葛根湯加減；疼痛顯著的可用柴胡桂枝干姜湯合當歸芍藥散以柔筋止痛；兼表虛者，可選桂枝加苓術附湯及黃芪以顧護衛氣；三個方劑都可起到解肌發表，舒筋解痙的作用。在慢性期疼痛不顯著時，以調和肝脾、舒筋通絡為主。

4 結語

“醫者意也，在人思慮”，作為中醫，重視臨床實踐，從實踐中觀察疾病的演變規律，積累感性知識，潛心體悟，并且研究疾病現象背后的本質規律，是中醫認識疾病、看待疾病的基本認識方法[33]。筆者以“肝主筋”為例，擷華各朝醫家所識，并結合現代研究，尋覓“肝主筋”與現代醫學的觀念碰撞，這是現代中醫往往容易忽略的學習方法及傳承手段。而因中醫體系的復雜性及“肝主筋”的多樣化，筆者對“肝主筋”的探討主要著重于其本身的歷史內涵及肝與筋肉本身的作用聯系，并從生理學、病理學等現代醫學的角度對“肝主筋”之傳統醫學概念進行思量，可見臨床上如肌筋膜疼痛、宗筋功能障礙、顫證及慢性疲勞等疾病都與“肝主筋”有一定的相關性，回歸中醫本身，其治療上以“肝主筋”為立論基礎，以養肝血以柔筋脈、平肝陽以舒經筋為治法。但“肝主筋”背后的生理基礎研究仍有不足，這也是中醫基礎研究立足現代醫學研究尚需加強的地方。