從“驅賊火，養子火”辨治痛風性關節炎

李書穩，邱聯群

（1.廣州中醫藥大學第五臨床醫學院，廣東 廣州 510095；2.廣東省第二中醫院，廣東 廣州 510095）

痛風性關節炎（go uty arthritis，GA）是一種晶體性非特異性關節炎，由嘌呤代謝紊亂和（或）尿酸排泄減少引起，前者導致高尿酸血癥，后者與尿酸鹽沉積相關，臨床表現包括關節腫痛、痛風石等[1]。在美國，痛風已成為成年人炎癥性關節炎的常見原因[2]，而在我國本病發病率為1%～3%。痛風患者所處病程階段與治療關系密切，可分為無癥狀高尿酸血癥、急性發作期、發作間歇期及慢性期[3-4]。中醫學目前對該病尚無明確定義，可根據其癥狀辨證歸屬于“痹證”范疇，朱丹溪《格致余論》一書確立“痛風”病名，并將其與痿證區分。筆者從《醫學心悟》中對“賊火”“子火”的相關描述，結合近三年來跟師隨診學習及臨床治療經驗，分析賊火與急性痛風性關節炎、子火與慢性痛風性關節炎的關聯，總結治火八法在痛風性關節炎的運用要點，并附病案2則，以饗同道。

1 關于“驅賊火，養子火”的理論

“驅賊火，養子火”出自清代醫家程鐘齡《醫學心悟》中《火字解》篇[5]。關于“火”的描述，程鐘齡認為雖前有《黃帝內經》及諸多醫家“論火”，后有朱丹溪善言火，但對治火卻“卒無定見”。程鐘齡認為：外火為風、寒、暑、濕、燥、火及傷熱飲食，賊火也，賊可驅而不可留；內火為七情色欲、勞役耗神，子火（內火）也，子可養而不可害。“賊”為外來入侵，故驅而不能留；“子”為內在發之，故養而不可害。

程鐘齡治法亦詳備。驅賊火有四法：一曰發，二曰清，三曰攻，四曰制；養子火有四法：一曰達，二曰滋，三曰溫，四曰引。或驅或養，視病情而定，靈活運用。病情重病勢急，治標驅賊為主；病情病勢緩和，治本養子為主；邪盛正虛之時，程鐘齡提出用攻補兼行之法，或滋水制火之法，往往取效。

2 賊火、子火與痛風性關節炎

關于痛風的病因，歷代醫家多認為與風、熱、濕、痰、虛等因素相關，如《金匱鉤玄·痛風》所提：“四肢百節走痛：風熱，風濕，血虛，有痰。”[6]《醫方考·痛風門》云：“有濕痰死血，而風寒襲之……所以痛者，濕痰死血留結而不通也。”[7]而《慎齋遺書·痛風》提到：“痛風俱屬于火”[8]。筆者結合程鐘齡所提理論及古代醫家言論，認為“火”既是引起痛風的重要因素，也是概括痛風病因的關鍵，外感之火和內傷之火圍繞人體構成一個循環，互為因果。

2.1 賊火外至發病《素問·至真要大論篇》提到：“諸病胕腫，疼酸驚駭，皆屬于火。”[9]胕腫、疼酸等，均符合痛風性關節炎急性發作期的表現，為“賊火”引起。賊火為外火，性屬陽，根據程鐘齡所述，賊火包含風、寒、暑、濕、燥、火及傷熱飲食，其中風、寒、濕、火及傷熱飲食與痛風關系密切。

風為百病之長，也為賊火之根。風邪致痛風有3個特點：（1）風乃天地之陽氣，陽氣主開，氣血虛之人中于風，風邪或他邪由腠理繼而深入筋脈關節，擾動體內之火則作痛。（2）風邪善行，走達經絡，故關節疼痛走而不定。（3）風可兼他邪，“風火皆屬陽，多為兼化”[10]。兼火邪則熱痛更甚；兼痰則關節腫脹；兼寒則氣血停滯，疼痛固定；兼濕則關節肌肉重著麻木，病程纏綿。外感風寒或寒濕之邪浸淫，流注關節，經絡受阻，陽氣被其所遏，宣行不暢，郁而生熱，故關節不利，腫脹疼痛。熱之甚為火，火令氣壅，壅令氣閉，邪無出路，故患者自覺關節脹悶，疼痛劇烈，或伴煩躁、口渴等火熱之象。

風、寒、濕、火之邪多雜至而致本病，既有相兼，也可轉化。在正氣不振，陽氣閉郁的基礎上，六氣化火是疾病的主要轉歸，火熱壅滯，水液難以宣通，停滯為水濕，郁久化熱，局部血傷肉腐[11-12]，致肌肉關節疼痛。

《萬病回春》有云：“一切痛風，肢節痛者……不可食肉。肉屬陽火，能助火”[13]。傷熱飲食者，多為“甘肥貴人”，平素飲食不節，嗜食肥甘厚膩之味。《臨證指南醫案》云：“蓋甘性緩，肥性膩，使脾氣遏郁”[14]。飲食勞倦則傷脾，致濕邪內停，如朱丹溪所提：“肥人肢節痛，多是風濕與痰飲流注經絡而痛”[15]，久而化熱化火煎熬津液，阻滯氣血流通，導致關節紅腫熱痛。可見飲食因素與痛風病關系密切，現代醫學所提“富營養化”也正是痛風性關節炎顯著的外源性因素[16]。

2.2 子火內生發病 程鐘齡提出：“夫子者，奉身之本也。”[5]男女俱以火為先，隨著年齡增長，正氣漸衰，外邪入侵導致體內陰陽失衡，本各在其位之火妄動而發病。痛風性關節炎急性發作期后，初次發病的大多數患者存在復發現象，因正氣不復，日久則肝虛積火，脾虛火郁，命門火衰，體內之火失常，“子火”作祟。“子火”為虛火，性屬陰。病程后期或久病遷延，發作期之實火傷津耗氣，導致氣血失常。若此時七情內傷或勞逸耗神，則妄動之火難歸本位，甚則煎熬腎之真陰，煉液成痰，阻滯筋脈。故痛風慢性期患者關節肌肉疼痛反復，活動受限，間歇發作的時間會縮短，長此以往，甚至出現結節，進入痛風石病變期。

“賊火”中風、寒、濕、火及傷熱飲食在急性發作期時各有偏重，“子火”中七情內傷或勞逸耗神對肝、脾、腎有不同程度的損耗，因此臨證中需根據患者的癥狀、病程等因素，抓住主要矛盾，注重內外相應，標本兼治。

3 辨證論治

3.1 驅賊四法

3.1.1 郁火發之《醫碥》云：“郁者，滯而不通之義。”[17]外傷與六淫飲食，皆可閉遏陽氣，氣血不得宣行，郁而成熱生火，賊火郁之熏灼臟腑，表現為肌肉紅腫發熱，關節屈伸不利，疼痛不已。五行相因，治一處火郁，則諸郁皆解。郁火多由痰濕引起，或寒濕郁熱，故火氣需發之、散之、化之。方選四妙散為基礎方，藥用薏苡仁以利濕化濁，蒼術辛散溫通，牛膝祛寒濕、調肝腎，黃柏、梔子清解熱郁，并可視邪之偏盛進行加減。如熱盛者可重用茵陳去滯熱，并加牡丹皮、知母；濕盛者可重用羌活，取其善理周身百節之痛之性以除新舊風濕，還可予土茯苓、萆薢、白術等滲濕之品[18-19]。

3.1.2 盛火清之 部分痛風性關節炎急性發作期患者會伴有發熱癥狀，發熱多以低熱為主，且持續性中、高熱的患者少見[20-21]。對于痛風性關節炎發熱的患者，需明確發熱的病因，同時還應及時判斷火的轉歸。火熱之毒聚而發熱，郁火在內，盛火在外，故“清”法應作為輔佐用法。朱丹溪所提痛風痛有常處，其痛處熾腫灼熱，或渾身壯熱，即為盛火之象，可以敗毒散為基礎方，取荊芥浮升之性以清其郁火，枳殼辛微寒解之，黃芩退熱除煩。

3.1.3 積火攻之《景岳全書》云：“攻方之制，攻其實也。”[22]痛風性關節炎急性發作時，賊火外至，入里滯留，痰、濕、熱、瘀互結成積火灼于關節部位，壅塞經絡。邪盛或形氣壯實者，此時可以攻法攻其堅，使實邪垢瘀盡去；另病久則臟腑里氣偏郁，積實其中，故患者易出現大便秘結、小便短赤等里熱癥狀，輕者可消導，重者則攻之，一則可通腑，二則可使火邪有出路。方選大小承氣湯加減，可適當加重大黃用量以“袪陳垢”，攻散關節腫物，因其以攻決為用，下一切癥瘕積聚[23]；芒硝佐以瀉除實熱；枳實、厚樸通滯；淡竹葉、梔子、黃柏清瀉攻下。但攻法需視病情適時而用，如《醫學三信編》提到：“攻不全攻，補不全補”[24]。疾病多虛實夾雜，虛而誤攻或專攻不補都易損傷正氣，導致病情纏綿。

3.1.4 拂火制之 火起于妄，變化多端，火旺則陰愈消。病程初期，壯火食氣；病程后期，虛火傷陰，兼損氣血。此期患者雖外在表現仍有關節疼痛，但本虛標實，水虧血少，所以不宜攻伐太過，應補陰使其與陽齊，以水制拂火，使相火自不妄動，可選用大補陰丸、一陰煎等方[11]，藥用熟地黃、知母、麥冬、枸杞子等以瀉熱除煩，滋水制火。

3.2 養子四法

3.2.1 舒達郁火 程鐘齡提到：“肝經氣結，五郁相因”[5]。肝屬木主筋，木喜疏泄，肝木郁滯不舒，郁久必從火化，故“當順其性而升之”[5]，升之則疏散郁火；而脾胃運化失常，也會導致肝氣壅滯，故需調整兩者的升降關系，方可調節四肢關節之運動。氣血郁滯化火致關節疼痛者，可以培脾舒肝湯[25]為基礎方。方中白術、黃芪補脾胃之氣；桂枝、柴胡助脾氣上升；陳皮、厚樸助胃氣而降；麥芽與肝氣同求，條達肝氣。升降梳理得當，內郁之火得散，脈絡疏通，四肢關節活動方可如常。

3.2.2 滋陰降火 虛火多乃不足之火，需補，必滋其水。此法同祛賊火之“制”，需加以區分。前者為妄火，因熱氣拂郁，清之不去，攻之不可，故當滋其腎，適用于相火熾盛伴腎陰虧虛者[26]；陰虛火動，將津液熏灼成痰，加之賊火燒至痰濕殘留，余邪未盡，患者癥狀反復，疼痛隱隱，故需滋陰退余火，如程鐘齡所提六味湯之類，選用熟地黃、山萸肉、山藥、澤瀉、牡丹皮、茯苓、五味子、麥冬以清火滋陰，填精補髓。

3.2.3 甘溫除火 勞逸損脾，陰陽失調，清濁難分，脾運艱難則水濕難化，故患者既有關節隱痛，又多伴有精神疲倦、納呆等脾胃受損現象。此為陰火乘其土位，如李杲所云：“氣衰則火旺，火旺則乘其脾土”[27]。故可以補中益氣湯為基礎方加減。方中黃芪味甘微溫，入脾、肺經，補中益氣，升陽固表，為君藥；人參、炙甘草、白術補氣健脾，為臣藥；當歸養血和營，協人參、黃芪補氣養血；陳皮理氣和胃，使諸藥補而不滯，共為佐藥；少量升麻、柴胡升陽舉陷，協助君藥以升提下陷之中氣，共為佐使；炙甘草調和諸藥，為使藥。補中益氣兩法相須而用，火除癥消，標本兼治。

3.2.4 引火歸元 腎氣虛寒，則逼無根之火失守浮越，寒勝格熱，故患者既有皮膚發熱，關節灼痛，時輕時重，也有腰膝酸痛，畏寒，小便清長等癥。無根之火，需益火以培之，否則肝腎虧虛，筋骨不強。腎中之火，喜陰水相濟，亦喜陰火相引，滋其水矣，用火引之，故在滋陰的基礎上，適當增加助元陽之品以壯筋骨，或通過暖脾土以溫腎，如附子、干姜，或疏達肝木以扶腎陽，如川芎、桂枝。

治病不離辨識標本和攻補，虛而誤祛易傷正，實而誤養易留邪，故程鐘齡強調有邪盛正虛之時，需用攻補兼行之法，并以世人妄用溫補和攻伐為反面教材，強調火字真詮的重要性。痛風的治療也應遵循此則，治火八法不應只拘泥于單一癥狀發作時或緩解期。急性發作期雖發病急驟，但本病常反復發作，故單獨運用一法僅可治標，未能治本，且觸發痛風的因素較多，故應從病情整體考慮，根據虛實將八法和方藥進行合理配伍，以使邪氣祛、正氣復、痛自除。

4 醫案舉隅

4.1 病案1患者，男，38歲，2021年9月20日初診。主訴：雙足第1跖趾關節疼痛半天。患者因半日前進食螃蟹、小龍蝦等海鮮及飲用兩瓶啤酒后雙足第1跖趾關節疼痛明顯，并逐漸加劇，步行困難，活動受限，自行冰敷后未見明顯緩解，未服用藥物。現癥見：神志清醒，表情痛苦，由家屬攙扶就診，面色略紅，形體偏胖，雙足第1跖趾關節腫脹，膚溫偏高，無惡寒發熱，無頭痛，口干，胃納可，大便稍硬，小便黃，舌紅，苔黃膩，脈滑。輔助檢查：血尿酸568 μmol/L，余無明顯異常。西醫診斷：痛風性關節炎（急性發作期）；中醫診斷：痹證（濕熱痹阻）。治以清熱利濕，宣郁通痹，方用四妙散加味。處方：黃柏15 g，蒼術20 g，佩蘭10 g，萆薢15 g，土茯苓20 g，木瓜18 g，忍冬藤15 g，薏苡仁15 g，赤小豆12 g，車前子10 g，知母10 g，連翹10 g，牛膝10 g。4劑，1劑/d，400 mL溫開水煎服，分2次溫服。囑患者禁食高嘌呤食物及飲酒。

2診：2021年9月25日，患者訴雙足第1跖趾關節疼痛明顯改善，已可行走。雙足第1跖趾關節無明顯腫脹，膚溫正常，舌淡紅，苔薄黃膩，脈浮。復查血尿酸413 μmol/L。原方去佩蘭、忍冬藤、連翹，改黃柏10 g，蒼術10 g，萆薢10 g，土茯苓10 g，加杜仲10 g，續斷10 g，熟地黃10 g，黃芪15 g，白術10 g。7劑，1劑/d，400 mL溫開水煎服，分2次溫服。囑患者繼續注意飲食。1個月后電話隨訪，患者訴關節疼痛已全然消失，暫未見復發。

按語：該患者為痛風性關節炎急性發作期。患者飲食不節，損其脾胃，致運化失常，濕熱內蘊，郁而化火，此為“賊火”外至發病。濕性趨下，故賊火聚于下焦雙跖趾關節；內有實火，故患者大便硬，小便色黃；舌紅、苔黃膩、脈滑均為濕熱之象。方以四妙散為基礎加味，取黃柏苦以燥濕、寒可清熱之性散行下焦濕熱；蒼術辛散，運脾以行濕，使局部之濕熱疏散；薏苡仁性善利濕，舒筋止痛；牛膝性專走下，澄清降濁。患者本次發病與飲食關系密切，濕熱礙胃，故加佩蘭、萆薢、土茯苓助化濕功效，忍冬藤、連翹清熱通絡，赤小豆、車前子以利水滲濕，使火有出路。2診時患者癥狀有所緩解，故予原方去佩蘭、忍冬藤、連翹，清利濕熱類藥黃柏、蒼術、萆薢、土茯苓用量減少，加杜仲、續斷以補肝腎益筋骨，熟地黃以滋腎水益脾土，黃芪、白術以升清補氣健脾。患者初診時發病急，疼痛難忍，故急則治標，發之郁火，清之熱火。后因患者疼痛緩解，邪實已驅，但賊火侵襲后易傷正氣，故當標本兼治，增補脾胃之藥一以顧護飲食所傷后天之氣，二防辛散苦寒之品傷胃，三使氣足脾運固本，殘留之濕熱邪氣自化。

4.2 病案2患者，男，55歲，2021年11月10日初診。主訴：反復左踝關節疼痛4年，加重2周。患者4年前于外院確診痛風性關節炎，自訴未規律服用西藥，有間斷服用中藥及配合針刺治療，癥狀反復發作，平素作息不規律，2周前因受寒后自覺發作次數頻繁，疼痛隱隱。現癥見：神志清醒，精神疲倦，面色正常，形體中等，左踝關節輕度腫脹，活動無明顯受限，膚溫稍高，輕微惡寒，無發熱，無頭痛，無明顯口干，胃納欠佳，大便稀，小便正常，舌淡暗，苔薄白膩，脈細。西醫診斷：痛風性關節炎（慢性期）；中醫診斷：痹證（肝腎虧損，寒濕阻滯）。治以補益肝腎，健脾化濕，方選獨活寄生湯加減。處方：獨活15 g，桑寄生12 g，鹽杜仲12 g，牛膝15 g，補骨脂12 g，蒼術10 g，茯苓12 g，木瓜12 g，黃芪15 g，白術15 g，細辛6 g，當歸6 g，雞血藤12 g。7劑，1劑/d，400 mL溫開水煎服，分2次溫服。囑患者避風寒，調飲食，慎起居。

2診：2021年11月17日，患者訴踝關節疼痛基本消失，無惡寒，予原方去蒼術、細辛，加山萸肉10 g，熟地黃9 g。7劑，1劑/d，400 mL溫開水煎服，分2次溫服。2個月后隨訪，患者訴已較前注重作息時間，上述癥狀未見復發。

按語：該患者為痛風性關節炎慢性期，患者年過五旬，正氣不足，加之踝關節疼痛反復發作，正氣漸衰，長期作息不規律則肝血虛，脾不運，相火衰，故受寒后容易引發且癥狀加重。方以獨活寄生湯加減。獨活善搜以理伏風，祛下焦濕邪以止痹痛，細辛辛散以袪寒濕，桑寄生、鹽杜仲、牛膝滋肝腎氣血；蒼術、茯苓、木瓜以祛濕通絡，雞血藤可活血止痛以防寒濕停滯，四藥相合治標，疏達郁火；虛火宜補，補骨脂溫腎且升達肝脾，當歸則使氣血各有所歸；黃芪、白術升清健脾，同時可制當歸之滑腸。諸藥配伍，調補肝腎，助脾運化，虛火歸位，寒濕自除。2診時患者疼痛基本消失，故原方去蒼術、細辛，考慮患者有數年痹證病史，癥狀反復發作，肝腎之氣虧虛，加山萸肉、熟地黃溫腎補髓，固本培元以筑牢根基，防止病情反復。痹證日久的患者，肝腎損耗，氣血不足，風寒濕邪客于下焦，病程纏綿，關節疼痛多以隱痛為主，此為虛火妄動，故治療上需以標本兼治為則，重視邪正兼顧，引火歸元使其安。

5 結語

痛風性關節炎急性發作期為“賊火”外至發病，慢性期為“子火”內擾發作。治療上針對病程中寒熱虛實的偏重，靈活運用“發、清、攻、制、達、滋、溫、引”八法，標本兼顧，攻補適宜，故臨床療效顯著。