劉志龍應用經方治療失眠輯要*

黎崇裕，李俊，何婧，王藝霖，劉志龍

珠海市中西醫結合醫院，廣東 珠海 519000

失眠是以經常不能獲得正常睡眠為特征的一類病證，主要表現為睡眠時間、深度的不足，輕者入睡困難，或睡而易醒，或醒后不能再睡，重則徹夜不眠，常影響人們正常的工作、生活、學習和健康[1]。劉志龍教授系嶺南經方學派代表性人物之一，出版了《100首經方方證要點》《萬山草藥》《內科病中醫傳統療法精華》等相關著作，臨證善用經方治療失眠。雖然經方倡導“六經統百病”，但劉志龍教授認為，在論述經方治失眠時可從臟腑辨證的角度進行闡釋和應用，而且離漢代較近的晉唐時期醫家亦以臟腑辨證為中心，認為五臟空虛，邪神居之，以致魂魄不安而發失眠。孫思邈《備急千金要方·卷第十三·心臟》曰：“五臟者，魂魄之宅舍，精神之所依托也，魂魄飛揚者，其五臟空虛也。即邪神居之，神靈所使鬼而下之，脈短而微。其臟不足則魂魄不安。魂屬于肝，魄屬于肺”[2]。因此，經方治失眠可從五臟進行辨證論治，現闡述如下。

1 從心論治

失眠的病位在心，心藏神，主血脈，主神志，因此在失眠的病因病機中具有最為重要的位置。《景岳全書·不寐》云：“蓋寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐”[3]，心神安寧，乃是保證睡眠的主要因素，若心血不足，心火亢盛，心膽俱虛均可擾亂心神，使心神不安而致失眠，故心神受擾是貫穿本病始終的根本病因，治療常常以安神定志為本[4]。《靈樞經·脹論》云：“夫心脹者，煩心短氣，臥不安。”[5]劉志龍教授認為，從心論治失眠的經方主要有黃連阿膠湯、梔子豉湯等，以清心安神定志為主。

1.1 黃連阿膠湯黃連阿膠湯出自《傷寒論》第303條：“少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之。”[5]《中醫內科學》認為：“不寐的主要病機是由于心肝脾腎的陰陽失調、失血失和，以致心神失養或心神被擾，神不守舍而不得安寐”[6]。黃連阿膠湯證為典型的心神被擾致失眠之證，由于心火亢盛，熱擾心神，心神不安以致心中煩悶，不得臥寐，劉志龍教授運用本方時以“舌尖紅少苔偏燥、心煩不寐”為方證要點，常用劑量為黃連10 g，黃芩10 g，白芍10 g，阿膠10 g，雞子黃2枚。

1.2 梔子豉湯梔子豉湯出自《傷寒論》第76條、第77條、第78條、第221條、第228條、第375條以及《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證》，條文中提及可治失眠者，唯有第76條：“發汗后，水藥不得入口為逆，若更發汗，必吐下不止。發汗吐下后，虛煩不得眠，若劇者，必反復顛倒，心中懊憹。梔子豉湯主之。”梔子豉湯是治療太陽病經過汗、吐、下等法治療后，出現煩躁不安而致失眠的病證。其失眠之因，并非久病之真虛，而是余邪未清，邪熱不盡，熱擾胸中所致的熱留胸膈、心神被擾證，所以條文說“虛煩不得眠”[7]。劉志龍教授運用本方時以“感冒后失眠，胸中窒塞而煩悶，心中懊憹而不寐”為方證要點，常用劑量為梔子10 g，淡豆豉15 g。

2 從肝論治

肝主疏泄，喜條達，劉志龍教授認為，肝疏泄太過或者不及，使之藏血功能失調，導致陰血不足，魂無所居而致失眠。《素問·刺熱》曰：“肝熱病者，小便先黃，腹痛多臥，身熱。熱爭則狂言及驚，脅滿痛，手足躁，不得安臥。”[5]因此經方從肝論治的方劑多為疏肝理氣或養肝血之劑，如柴胡加龍骨牡蠣湯、酸棗仁湯、小柴胡湯、四逆散等。

2.1 柴胡加龍骨牡蠣湯柴胡加龍骨牡蠣湯見《傷寒論》第107條：“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉側者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之。”[5]劉志龍教授運用本方時以“胸脅苦悶，煩躁易怒，容易驚悸，失眠多夢”為方證要點，常用劑量為柴胡15 g，黃芩10 g，生姜5 g，甘草5 g，黨參10 g，桂枝10 g，茯苓10 g，大黃5 g，半夏10 g，大棗 10 g，龍骨20 g，牡蠣20 g。劉志龍教授認為，鉛丹有毒，臨床亦難得，一般用炙甘草代替之，這樣柴胡加龍骨牡蠣湯就可以分割為小柴胡湯加桂甘龍牡湯加茯苓大黃。小柴胡湯和解少陽，桂甘龍牡湯鎮驚安神，茯苓祛濕，大黃清熱，臨床運用亦可依據分割處方方式來臨證用方[8]。

2.2 四逆散四逆散見于《傷寒論》第318條：“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”[5]雖然本方條文未見失眠之癥，但四逆散是由枳實芍藥散加味而成，枳實芍藥散本可治療失眠，《金匱要略·婦人產后病脈證》言：“產后腹痛，煩滿不得臥，枳實芍藥散主之。”[5]劉志龍教授運用本方時以“腹滿隱痛，四肢厥逆，心煩不寐”為方證要點，常用劑量為柴胡 10 g，枳殼10 g，白芍10 g，炙甘草10 g。

2.3 小柴胡湯《傷寒論》中有關小柴胡湯證條文共有20條[9]。小柴胡湯條文涉及失眠未見一條，反見嗜臥一條，見于《傷寒論》第 37 條：“太陽病，十日以去，脈浮細而嗜臥者，外已解也。設胸滿脅痛者，與小柴胡湯。脈但浮者，與麻黃湯。”[5]張仲景由“浮細而嗜臥”推斷出外已解，但有些患者另外出現了胸滿脅痛，所以給予小柴胡湯，有的患者無胸滿脅痛，外已解后只是嗜臥，但脈只浮不細，說明體質強壯無血虛，所以給予麻黃湯[10]。劉志龍教授認為，雖然小柴胡湯的相關條文未見失眠，但是實際臨床應用中小柴胡湯治療失眠較為常用，因為小柴胡湯可以養肝血，疏肝氣，解肝郁，助肝疏泄。劉志龍教授運用本方時以“胸脅苦悶，寒熱往來，口苦咽干，眠淺易醒”為方證要點，常用劑量為柴胡 15 g，黃芩10 g，黨參10 g，炙甘草5 g，生姜5 g，大棗10 g，半夏10 g。

2.4 酸棗仁湯酸棗仁湯是治療失眠的一首名方，見于《金匱要略·血痹虛勞病脈證》：“虛勞虛煩不得眠，酸棗仁湯主之。”本方主治虛煩虛勞不得眠。多數《方劑學》教材認為本方治證是心肝陰血不足、陰虛內熱、虛火擾心[11]，后世治療失眠的歸脾湯即由酸棗仁湯合當歸芍藥散衍化而來。劉志龍教授運用本方時以“入睡困難，越累越睡不著”為方證要點，常用劑量為酸棗仁30 g，川芎10 g，知母10 g，茯苓10 g，甘草5 g。

3 從脾論治

脾主運化，為氣血生化之源，若脾虛運化無力，則化血不足，心神失養而致失眠。另外，脾失健運，痰從中生，日久化熱，痰熱擾神，也可致失眠[12]。《靈樞經·脹論》記載：“脾脹者，善噦，四肢煩挽，體重不能勝衣，臥不安。”[5]從脾論治的經方多為健脾益氣之劑，如甘麥大棗湯、理中湯、甘草瀉心湯等。

3.1 甘麥大棗湯甘麥大棗湯見于《金匱要略·婦人雜病脈證》：“婦人臟躁，喜悲傷欲哭，象如神靈所作，數欠伸，甘麥大棗湯主之。”[5]原方治療婦人臟躁，但劉志龍教授常用來治療失眠，甘麥大棗湯可緩肝急、養肝陰，具有補養心脾之功。“當年蒲輔周先生對于脾虛運化不好的便秘患者，用甘麥大棗湯而效。或有人以為這樣的治法神奇，其實不過‘伏其所主，而先其所因而已’，何神奇之有！”[13]劉志龍教授運用本方時以“未言先哭之失眠”為方證要點，常用劑量為小麥30 g，大棗30 g，甘草10 g。

3.2 理中湯《傷寒論》第386條明確提出理中丸：“然不及湯。湯法，以四物，依兩數切，用水八升，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。”[5]仲景書中丸劑沒有加減法，只有湯劑才有加減法，故此湯可稱為理中丸作湯，當為獨立的一方，即《金匱要略》人參湯[14]，亦為我們后世所謂的理中湯。理中湯所治為脾陽虛，為太陰病方劑之一，脾屬太陰之臟，《傷寒論》太陰病的病機是脾陽虛衰，運化失常，寒濕停聚。太陰病所導致的失眠主要為寒濕停聚于中焦，影響人體氣機升降，土虛肝郁，心神失養，導致陰陽氣血運行失調從而導致失眠[15]。劉志龍教授運用本方時以“心悸失眠，便溏體乏，舌淡邊有齒痕苔潤”為方證要點，常用劑量為黨參10 g，干姜10 g，白術10 g，炙甘草10 g。

3.3 甘草瀉心湯劉志龍教授認為，治療失眠之甘草瀉心湯見于《金匱要略·百合狐惑陰陽毒病證》中：“狐惑之為病，狀如傷寒，默默欲眠，目不得閉，臥起不安，蝕于喉為惑，蝕于陰為狐，不欲飲食，惡聞食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白。蝕于上部則聲喝，一作嘎，甘草瀉心湯主之。”[5]而非《傷寒論》之甘草瀉心湯，《金匱要略》甘草瀉心湯比《傷寒論》甘草瀉心湯多一味人參，《神農本草經》謂：“人參，味甘微寒。主補五臟，安精神，定魂魄，止驚悸，除邪氣，明目，開心益智。久服，輕身延年。”[5]人參歸心經，能補益心氣，安神益智，可用于治療心氣不足，驚悸失眠。人參治療失眠功效顯著，故而《金匱要略》甘草瀉心湯之條文有“默默欲眠，目不得閉，臥起不安”的描述，而《傷寒論》甘草瀉心湯則未見。劉志龍教授運用本方時以“心下痞滿，口糜口臭，臥起不安”為方證要點，常用劑量為甘草15 g，黃芩10 g，人參10 g，干姜10 g，黃連5 g，大棗10 g，半夏15 g。

4 從肺論治

肺主宣發肅降以調節全身的氣血津液，若肺臟受邪，宣發肅降功能失常，水道不通，則營衛失調，陽不入陰，而為不寐[16]。誠如《素問·病能論》所言：“肺者臟之蓋也，肺氣盛則脈大，脈大則不得偃臥，論在《奇恒陰陽》中。”[5]而肺與衛氣的關系最為密切，肺氣虧虛可導致衛氣不足和循行障礙，從而出現營衛不和而致失眠，如《靈樞經·營衛生會》載：“壯者之氣血盛，其肌肉滑，氣道通，榮衛之行不失其常，故晝精而夜瞑。”[5]此外，肺陰不足，肺之陰精不足，不能養魄，魄失所養，不能安舍于肺，而失眠[17]。因此，失眠從肺論治的經方多為調和營衛或補肺陰之劑，如桂枝湯、百合地黃湯等。

4.1 桂枝湯桂枝湯條文雖未見有關失眠的描述，但是劉志龍教授認為，凡病不外陰陽失調，其治療法則總是“察陰陽所在而調之，以平為期”。桂枝湯滋陰和陽，調和營衛，合乎這一法度和原則，加減可通治內外婦兒各種疾病[8]。劉志龍教授運用本方時以“常自汗出，通宵不寐，脈浮緩”為方證要點，常用劑量為桂枝10 g，白芍10 g，炙甘草5 g，大棗10 g，生姜5 g。

4.2 百合地黃湯百合地黃湯見于《金匱要略·百合狐惑陰陽毒病脈證》：“百合病，不經吐、下、發汗，病形如初者，百合地黃湯主之。”[5]《金匱要略》之百合病屬情志病范疇，癥狀復雜，可歸納為飲食失常、情緒低落、失眠、行動不便、精神恍惚、口苦、小便色深，主要由內熱灼傷陰液所致[18]。現代藥理研究也表明，百合地黃湯具有良好抗抑郁、抗焦慮、調節亞健康狀態、改善睡眠癥狀等作用，為其臨床應用提供了一定的理論依據[19]。劉志龍教授運用本方時以“神情默默，欲臥不能臥”為方證要點，常用劑量為百合30 g，生地黃15 g。

5 從腎論治

腎藏精，腎精是人體生命活動的根本，且為腎陰腎陽提供物質基礎；腎陽溫蘊臟腑，為機體功能活動提供動力；腎陰濡養臟腑，為人體活動提供營養物質。腎精充盛，腎陰腎陽平衡，則五臟得養，臟腑調和，睡眠安和[20]。《素問·病能論》云：“人有臥而有所不安者何也？ 岐伯曰：臟有所傷，及情有所倚，則臥不安。”[5]因此，失眠從腎論治的經方多為補腎之劑，如麻黃附子細辛湯、腎氣丸等。

5.1 麻黃附子細辛湯麻黃附子細辛湯見于《傷寒論》第301條：“少陰病，始得之，反發熱脈沉者，麻黃附子細辛湯主之。”[5]麻黃附子細辛湯原治太少兩感之劑，劉志龍教授用其治療陽虛失眠，因麻黃附子細辛湯證病機為心腎陽虛，復感寒邪。《素問·生氣通天論》曰：“陽氣者，精則養神，柔則養筋。”[5]陽氣不足可致失眠，劉志龍教授認為，麻黃附子細辛湯可補腎陽，使陰陽之氣相順接，則不寐可愈。劉志龍教授運用本方時以“白日但欲寐，夜間興奮不眠”為方證要點，常用劑量為麻黃6 g，附子10 g，細辛3 g。

5.2 腎氣丸腎氣丸見于《金匱要略》中，其別名有崔氏八味丸、八味腎氣丸。腎主元氣，為立命之根。元氣具有激發、推動臟腑組織器官功能活動的作用，是維系生命活動的原動力。腎氣丸作為溫補腎陽的經典代表方，蘊含陰陽并補、陰中求陽的組方理念[21]。腎氣丸可使陰陽相濟，水火相融，陰能涵陽，不寐則愈。劉志龍教授運用本方時以“腰痛，少腹拘急，失眠”為方證要點，常用劑量為生地黃 20 g，熟地黃20 g，山茱萸20 g，山藥20 g，澤瀉15 g，茯苓15 g，牡丹皮15 g，桂枝5 g，附子5 g。

6 小結

在治療失眠的過程中，要將五臟六腑與氣血運行充分結合起來，既要重視各個臟腑的生理功能，也要注意臟腑之間的病理影響，以整體觀念為主導，以辨證論治為基礎，正確分析病因、病機、病位[22]。誠如《素問·宣明五氣》曰：“五臟所藏：心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，腎藏志，是謂五臟所藏。”[5]因此，劉志龍教授認為，治療失眠時當從臟腑辨證的角度進行闡釋和應用，兼顧各臟腑之功能，以平為期，陰平陽秘則失眠自愈。