基于HRCT征象探討肺磨玻璃結節病因病機

周淼，李建生

1.河南中醫藥大學/呼吸疾病中醫藥防治省部共建協同創新中心/河南省中醫藥防治呼吸病重點實驗室，河南 鄭州 450046； 2.河南中醫藥大學第三附屬醫院，河南 鄭州 450008； 3.河南中醫藥大學第一附屬醫院，河南 鄭州 450000

持續性肺磨玻璃結節(簡稱GGN)存在生長變化風險，適時胸部高分辨CT(簡稱HRCT)可追蹤記錄其生長變化過程，并轉換成可視可辨的圖像，成為現代研究GGN最重要的方法。中醫學對GGN無相應名稱，但大量古籍文獻明確記載肺內有形病灶類疾病，如“肺之積，名曰息賁，在右肋下，覆大如杯。久不已，令人灑淅寒熱，喘咳，發肺壅”(《難經·五十四難》)；“邪積胸中，阻塞氣道，氣不得通……遂結成形而有塊” (《雜病源流犀燭》)。古代醫家多描述了肺積晚期表現，但對早期描述鮮有提及。GGN是肺有形之積的初始階段，HRCT呈現GGN大小、密度、邊界、位置、微血管等多種征象，深入探討這些臨床或影像特征的中醫病機理論，將為中醫藥防治GGN提供理論依據。

1 正虛邪實、正消邪長決定GGN的發生發展趨勢

GGN發生發展遵循病理組織學的階梯式改變，外形由微至顯、從小到大。當GGN直徑小于5 mm，不典型腺瘤樣增生可能性大；大于5 mm時，可能已進展為原位癌或微浸潤腺癌等[1]。疾病發生發展既是正虛邪實消長過程，也是機體抗病能力與致病邪氣相爭導致盛衰變化的結果，正如“正氣存內，邪不可干”(《素問·刺法論》)“風雨寒熱，不得虛，邪不能獨傷人”(《靈樞·百病始生》)“正氣不足，而后邪氣踞之”(《醫宗必讀·積聚》)“壯人無積，虛人則有之”(《活法機要》)等，均指出正氣不足在疾病發生發展中的重要作用。“夫病之始生也，極微極精”(《素問·湯液醪醴論》)，提示疾病初始階段“極微極精”，后逐漸增大。“初者病，邪初起，正氣尚強，邪氣尚淺；中者受病漸久，邪氣較深，正氣較弱……末者病勢經久，邪氣侵凌，正氣消殘……”(《醫宗必讀·積聚》)，提示著正氣虛、邪氣實及其變化在積聚發生發展的變化規律。多數現代醫家認為，肺結節為本虛標實的疾病，正氣虛損是其發病基礎[2-5]。對GGN而言，首先，機體正氣不足、邪濁乘虛而入，積聚于肺，成為新生有形小病灶，易于藏匿。此值病之初期，正雖減、邪未實，正邪相搏，GGN生長緩慢或暫時停滯，臨床觀察到GGN可保持數年或十數年不變；至病之中期，正氣虛、邪氣實，正消邪長，GGN逐漸增大，病情向惡的方向發展；到病之末期，正衰微、邪強盛，GGN生長快，體積大，可侵犯周圍甚至向遠處侵襲。因此，正虛邪實消長是GGN病機基礎，貫穿于GGN從初現微小至增大惡化過程。

2 濕痰瘀積聚演變是GGN密度和邊界變化的前提

長期存在的GGN對應多種疾病，其中包括不典型腺瘤樣增生、原位癌、微浸潤腺癌等[6]，體現同一組織來源的腫瘤從異型增生-原位-浸潤性病變的進展過程[7]。GGN密度和肺瘤邊界呈現動態變化。浸潤前病變腫瘤細胞呈不連續或連續狀伏壁生長，HRCT表現多為純GGN，密度普遍低，與周圍組織密度差值小，界限不清；浸潤性病變腫瘤細胞在伏壁生長基礎上出現肺泡塌陷、纖維增殖等，HRCT可見影像濃重的混雜GGN，密度增高，邊界清晰。對于這些變化，中醫可從氣血津液代謝失常所致的水、濕、痰、瘀積聚進行解釋。疾病早期，病邪以水濕為主，水清淡、濕稀薄，流動不測，聚積不牢而時有疏散，GGN呈淺而均勻磨玻璃灶、邊界模糊不清；疾病進展，濕聚成痰，痰阻氣滯或及血脈，聚而成積，不易消散，GGN密度增高、影像濃濁變重、周邊界限逐漸清晰；日久則痰阻血瘀，痰瘀互搏阻絡成結，此時GGN內出現點狀實性成分；病情繼續加重，痰瘀凝結日深，氣血痹阻日重，實性成分增加甚至形成團塊，與周圍分界清晰可鑒。因此，水、濕、痰、瘀病機演變過程符合GGN密度及肺瘤邊界變化規律特點，隨著濕、痰、瘀積聚即由濕成痰、由痰致瘀、痰瘀互阻甚至釀毒，積聚肺絡，則GGN表現逐漸從有影無實、外形模糊變為影深實重、輪廓清楚。

3 清陽不升、濁陰不降為GGN分布特點的緣由

GGN好發于肺上葉[8-10]，并且偏愛肺組織外周部位[11]。有回顧性分析顯示，GGN在肺外帶分布最多、肺中帶次之、肺內帶相對少見[12]，其原因尚不清楚。人體臟腑均有清陽與濁陰之分，清陽輕稀、彌漫無形、蒸騰上升；濁陰稠重晦暗、凝結成形、向下沉降，隨著氣機升降出入，各有歸路，有序保障氣血精津液正常運化。肺主氣、司呼吸，主宣發肅降，主氣機升降出入，吸清氣、呼濁氣，布散精微、清肅邪濁。由于肺自身特點，其易受邪濁干擾而宣降失司：①肺位上焦，最先受邪；②肺與外通，邪可直入；③肺臟嬌嫩，易被邪傷；④肺性清虛，不容邪擾。肺感邪后，氣機升降失司，清陽無力向上向外輸布，出現局部正虛；濁陰不能向下沉降排出，導致水濕局部積聚甚至釀痰致瘀，清濁混淆，相互干犯，虛實夾雜，互為因果。虛為肺氣不足、日久損及脾腎，升清乏力以致應降之濁不能降；實則水濕痰阻滯氣機以致應升之清不能升，最終生痰致瘀釀毒，并稽留于清陽不及之所。因此，清陽不升、濁陰不降闡釋了GGN在肺上葉及肺外周高發的分布特點。

4 肺絡虛損、瘀毒痹阻是GGN微血管征病理基礎

GGN生長情況與微血管關系密切。在無血管期，GGN靜止休眠；一旦微血管形成，GGN始向惡性和侵襲性進展[1]。微血管橫徑小于2 mm，進入GGN后，若扭曲僵直或增粗擴張或分枝交叉，稱為微血管CT成像征(簡稱微血管征)，是判斷GGN浸潤性的重要依據。人體臟腑之絡脈無處不在，《黃帝內經》首提經絡。絡自經出，逐層細分、密布如網，運行氣血、灌濡臟腑。絡脈在分布、結構、功能等方面與現代醫學所指中小血管特別是微血管、微循環具有同一性[13]。絡脈狹細，利于氣血津液彌漫滲透，也易招致外邪入絡成瘀成積，如“寒氣客于……絡血之中，血泣不得入于大經，血氣稽留不得行，故宿昔而成積矣” (《素問·舉痛論》)；“初為氣結在經，久則血傷入絡……日漸瘀痹，而延癥瘕”(《臨證指南醫案·積聚門》)。積久絡病，絡體功能和(或)結構可發生異常[14]。百脈朝于肺，肺密布脈絡多氣多血，肺絡患病多表現為氣血之虛、滯、瘀、積等。GGN深伏于肺，歸屬肺絡病。患病初期，邪客肺絡，肺氣受損，血行遲緩，絡體空虛，微血管缺少灌注，GGN靜止無生長；患病后期，肺氣不足，血瘀蘊結甚至成毒，絡體內痰瘀甚至毒邪囤積，絡道受阻出現微血管迂曲擴張，繼續加重導致微血管無序增生增殖、旁支交錯亂雜等征象，GGN開始快速生長甚至癌變。因此，肺絡虛損是GGN微血管征的前提，瘀毒阻絡是GGN微血管征的病理基礎。

5 小結

正虛邪實消長決定著GGN發生發展過程。肺氣機升降失常，氣虛不達或氣滯不布，導致肺局部正虛、濁陰不降導致，引起濕痰瘀及其互結聚積肺絡甚至釀毒的肺局部邪實，虛實夾雜，為GGN主要病機。此病機不僅闡釋了GGN多樣多變的HRCT征象，也為中醫藥辨證論治GGN提供理論依據，尚有待進一步結合中醫證候學與西醫病理學、生物學等多學科協同研究驗證、完善提升。