食管結核合并食管瘺1例

歐秋彤 葉剛

1暨南大學附屬第一醫院消化內科，廣州 510630

食管結核是一種較為罕見的疾病，是結核分枝桿菌感染所致的一種食管炎性肉芽腫性病變［1］，病死率占結核病死患者的0.04%～0.20%［2-3］，繼發性食管結核最常見的癥狀有吞咽困難、體質量減輕和胸骨后疼痛［4-5］，可出現食管腫物、食管潰瘍、食管瘺等并發癥［6］，嚴重時可導致死亡。臨床主要通過結合臨床癥狀、影像結果、病理結果及治療等多種手段綜合得到最終診斷。

臨床資料

患者，67歲，老年女性，因“胸背痛半年，嗆咳伴吞咽困難1個月”就診。患者自訴半年前無明顯誘因出現胸背部疼痛，呈間斷性發作，1個月前患者出現嗆咳、聲嘶，伴吞咽困難，無腹脹腹痛，無潮熱盜汗，無發熱咯血等不適，體質量半年內下降5 kg，既往否認慢性病病史，否認肝炎、結核接觸史。既往外院行胸部CT提示食管腫物不排除食管惡性腫瘤，治療效果不佳，遂為進一步診治遂至暨南大學附屬第一醫院住院治療。入院查體未見明顯異常。

入院后予完善相關檢查：超敏C反應蛋白8.42 mg∕L，血沉104 mm∕h；結核菌素試驗提示（++），結核桿菌抗體陰性，結核感染T淋巴細胞檢測（-）。其余血常規、生化、凝血、病毒全體未見明顯異常。胸部CT見縱隔食管左側旁見一腫物，腫物密度不均，大小約4.0 cm×2.0 cm×4.0 cm，包繞主動脈弓，侵犯食管中段，食管變窄，不排除食管源性腫瘤。同時，雙上肺散在病灶，呈斑片狀實變、小葉中心結節和樹芽樣外觀，符合繼發性肺結核。完善胃鏡：距離門齒25.0 cm見中央息肉樣增生，表面破潰，最大徑1.0 cm。胃鏡活檢結果：鏡下見符合慢性肉芽腫性炎，糖原染色（PAS）、抗酸染色及六胺銀均陰性。超聲內鏡：食管左側壁見均質低回聲占位，切面大小約13.6 cm×6.8 cm，管壁未見腫瘤破壞斷裂征象。超聲內鏡下活檢結果：鏡下見多量中性粒細胞和小片類上皮細胞。特殊染色：抗酸染色（+），PAS、過碘酸六胺銀染色（PASM）、銀染色（Ag）均陰性。結論：符合結核。綜合患者癥狀及檢查結果，最終診斷為繼發性食管結核合并食管瘺、縱隔結核性淋巴結炎及繼發性肺結核。

患者因食管結核進展侵犯食管表面導致食管破潰、食管瘺，出現嗆咳、吞咽困難，予置入鼻空腸管以防食管瘺進一步加重，同時行積極抗結核治療。經過3個月積極抗結核治療，患者癥狀明顯改善，復查胃鏡可見表面光滑，食管瘺愈合，目前已拔出鼻空腸管恢復飲食，繼續抗結核治療中。

討 論

食管結核是一種較為罕見的疾病，食管結核約占胃腸道結核病例的0.3%［7］，臨床上易被誤診為食管癌［8-9］。食管結核在組織病理學分型主要分為潰瘍型和增殖型；潰瘍型可浸潤至食管黏膜下層，甚至淺肌層，隨著病程進展，肉芽組織出現干酪樣壞死、破潰，形成潰瘍，嚴重時導致食管瘺；增殖型多表現為黏膜下隆起，主要為肉芽和纖維組織增生形成。

食管結核發病機制可分為：⑴吞咽結核痰導致食管黏膜感染；⑵喉和咽部病變的連續延伸；⑶從縱隔、肺門淋巴結或椎骨等鄰近器官延伸導致；⑷逆行淋巴擴散；⑸全身播散性粟粒性結核過程中的血源性感染［10］。食管結核大多數繼發于鄰近的干酪樣縱隔或肺門淋巴結的直接延伸［6，11］。食管結核發病機制不同，侵襲部位也可有所不同，食管的上1∕3大多由結核性咽炎或喉炎直接延伸所致［10］，受累部位食管的中間1∕3多見于肺部延伸，也是食管結核常發生部位［12-13］。

回顧該病例，患者以胸背部疼痛為首發癥狀，胸背部疼痛是食管結核常見癥狀之一［14-15］，但也需警惕心源性胸痛，需完善心電圖、心肌酶等檢查排除心源性疾病。根據患者胸部CT，可見縱隔結核性淋巴炎典型CT表現——不均質軟組織團塊影，中心低密度和周圍周邊強化［16］。同時雙肺病變提示繼發性肺結核，根據食管結核的發病機制，患者的食管結核可能繼發于MTL和（或）繼發性肺結核，食管結核常繼發MTL［17］。患者始發癥狀表現為胸背部疼痛，因癥狀缺乏特異性，食管結核常被忽視或誤診［15］。因此，胸背部疼痛的患者也需警惕食管結核的可能，必要時建議完善消化內鏡檢查。

本病例與其他食管結核病例報道相同之處在于食管結核的臨床癥狀缺乏特異性，主要表現為胸背部疼痛、吞咽困難、食管異物感等不適，但不同之處在于本病例通過講述患者從開始懷疑食管腫瘤到最終診斷食管結核的診治過程，通過期間完善的相關影像結果及病理結果來講述食管結核診斷過程可能出現誤診的結果，例如：患者診斷繼發性食管結核明確，但結核感染T淋巴細胞檢測（T-SPOT）結果卻是陰性。通過查閱相關研究得到，雖然T-SPOT［18］對診斷存在結核分枝桿菌感染具有相對較高的靈敏度和特異度，分別為93.3%和96.6%，但仍有漏診率，約6.7%［19］，所以T-SPOT陰性不能完全排除結核病的可能。又如本例患者內鏡下活檢結果：抗酸染色陰性。與結核病理結果相反。通過查閱相關研究示，對于食管診斷病變、實現組織病理學活檢和分離生物體的診斷，內窺鏡檢查［11，20］及超聲內鏡下活檢具有重要價值，但內窺鏡下活檢的靈敏度不高，內鏡下活檢組織學中經典肉芽腫僅見于50%的病例，抗酸桿菌僅見于不到25%的病例［21］，內鏡黏膜活檢的靈敏度僅為22%［22］。因此，多次內鏡下多處進行活檢更能提高準確性。另外，經食管超聲內鏡引導下細針穿刺（EUS-FNA）準確率更高，EUS-FNA的總診斷率為93%，靈敏度為71%，特異度為100%，陽性預測值為100%，故EUS-FNA可明顯提高診斷的準確性，對于診斷食管或縱隔病變有更高參考價值［23］。

本病例局限在于未對患者進行多次、多機構的T-SPOT檢測及內鏡下多次、多處活檢。

結核病的發病率雖已減少，但仍需警惕結核病的發生［24］。食管結核在臨床上十分少見，而且臨床癥狀缺乏特異性，因此常被誤診，導致疾病繼續進展，出現一系列并發癥，嚴重時可導致死亡。

通過本病例講述患者因食管結核誤診導致食管瘺及從誤診到最終診斷食管結核的診治過程來加強臨床醫師對食管結核的了解，盡量做到盡早診斷，盡早治療。結核病的診斷除病原學確診外，還需要結合臨床表現、實驗室檢查、影像學結果進行綜合判斷［25］。因此，建議多次檢測T-SPOT、內鏡下多處活檢、超聲內鏡下精準活檢等多種手段避免漏診。當患者仍無法明確診斷時，可行診斷性抗結核治療［15，20］，一方面既可診斷食管結核，另一方面也可盡早治療，避免疾病繼續進展，誘發嚴重并發癥。