股骨轉子下骨折的分型與治療進展

張興凱 周楠 趙冬陽 耿澤月 王志剛

濱州醫學院附屬醫院創傷骨科，濱州 256603

對于老年人，股骨近端骨折十分常見，僅次于橈骨遠端骨折，其發生率隨著我國人口老齡化的發展不斷升高，從而導致病死率和經濟成本也在顯著增加。股骨轉子下區有著高應力集中、皮質骨堅硬、易發生粉碎性骨折等特點，骨折復位困難，且畸形愈合、延遲愈合的情況時常發生，相對于股骨其他部位骨折，其并發癥發生率更高，處理相對困難［1-2］。本文基于以上認識對該區域骨折的分型與治療進行綜述，以期為臨床工作提供參考。

定 義

雖然股骨轉子下骨折相關的文獻報道很多，但對于股骨轉子下區域的解剖學定義尚未達成共識。1949年，Boyd和Griffin［3］在描述轉子間骨折時，將股骨轉子下骨折作為其中一個特殊類型進行單獨描述，他們發現相對于轉子其他部位，股骨轉子下骨折最難治療。有研究認為，小轉子的上界到其以遠的7.5 cm處為股骨轉子下區［4］；Wiss等［5］認為小轉子的基底部為股骨轉子下區的上界；Zain Elabdien等［6］根據張力小梁和股骨近端骨髓腔的起點將股骨大轉子基底與小轉子基底的連線定義為股骨轉子下區的上界；Wiss等［5］和Donald［7］則將下界擴至于股骨干近1∕3交界處。現今多數學者認為骨折線在小轉子下5 cm范圍內的骨折為股骨轉子下區骨折［1］。

流行病學

股骨轉子下骨折在髖部骨折中占比10%～34%［8］。其年齡和性別均呈雙峰分布：年輕患者以男性多見，常由高處墜落傷、車禍傷等高能量損傷所致，往往合并胸腹損傷；老年患者則以女性常見，多由不慎跌倒等低能量損傷引起，有學者指出骨質疏松可能是其發病因素之一［9］。有研究報道，在80%的髖部骨折患者中，室內簡單跌倒是其創傷機制，其中85%的患者年齡≥90歲［10］。Gr?nskag等［11］在一項研究中發現老年女性在冬季髖部骨折發生率相對較高。有少部分病例是由于槍傷和最近描述的由于長期雙磷酸鹽治療而導致的“非典型”股骨近端骨折以及病理性骨折。

分 型

一個理想的分類系統應當可靠、可重復并且方便骨科醫生之間進行準確的溝通。股骨近端血管解剖在確定最佳治療方式方面起著關鍵作用，因此分型應當注意到血管損傷的可能性，還需要根據骨折碎塊的數量、骨折線的走向（橫行、斜行或螺旋）、骨折線的移位等來綜合考慮。Fielding等在1966年根據轉子下區域的骨折線與小轉子的相對位置首次進行了分型：Ⅰ型骨折是骨折線在股骨小轉子上界到其以遠2.5 cm范圍；Ⅱ型骨折是在股骨小轉子上界以遠＞2.5～5.0 cm范圍；Ⅲ型骨折是在股骨小轉子上界以遠＞5.0～7.5 cm范圍。Fielding認為近端骨折比遠端骨折愈合更好，此分型的缺點是沒有對粉碎性和螺旋形這兩種常見的骨折類型進行描述。曾有文獻報道股骨轉子下骨折的分型超過15種，但目前還沒有一個理想的分類系統來綜合指導治療、判斷預后以及警示潛在的并發癥。目前Seinsheimer分型、Russell-Taylor分型以及AO分型在臨床上最為常用，這3種均為描述型分型，在一定程度上可預估骨折的嚴重程度和治療難度。

Seinsheimer在1978年將股骨轉子下骨折分為了5型：Ⅰ型為無移位或移位小于2 mm的骨折；Ⅱ型為二部分骨折：ⅡA型是小轉子下橫斷骨折，ⅡB型是小轉子下斜行骨折（小轉子在骨折近端），ⅡC型是小轉子下反斜行骨折（小轉子在骨折遠端）；Ⅲ型為三部分骨折：ⅢA型是螺旋形骨折合并有內側蝶形骨折塊（小轉子），ⅢB型是螺旋形骨折合并有外側蝶形骨折塊；Ⅳ型為粉碎性骨折，有4個及以上骨折塊；Ⅴ型為骨折線向上延伸至大轉子類型，即轉子下骨折伴轉子間骨折［12］。該分型根據主要骨折塊的數目以及骨折線的走行和位置進行分類，可以詳細了解骨折粉碎的程度，它提示內側皮質缺損后穩定性較差，內固定失敗率相對更高。

AO組織在1990年對轉子下骨折進行了分型：A型為簡單的橫斷或斜行、螺旋形骨折；B型為有蝶形骨折塊的骨折；C型為嚴重粉碎性骨折，其中B型骨折經治療后其力學結構較穩定，而C型則達不到穩定效果［13］。AO分型較為簡單直觀，有利于術前診斷及術后療效評價，還可以提示治療難度和并發癥發生率，但是對于轉子下骨折詳細形態描述不足，無法指導治療。

Russell和Taylor在1992年根據小轉子的完整性、骨折線是否向后延伸至大轉子累及轉子窩等因素將股骨轉子下骨折分成2大類，每一類又分成2個亞型：Ⅰ型骨折線不延伸至轉子窩，而Ⅱ型骨折線累及轉子窩。在ⅠA型和ⅡA型骨折中，小轉子完整，在ⅠB型和ⅡB型骨折中，小轉子骨折。Russell-Taylor分型強調小轉子和轉子窩的完整性，較好地描述了骨折部位和內側結構的粉碎程度，對于內固定物的選擇具有指導意義，但隨著可在大轉子處進針的髓內釘的問世，已使得該分型臨床實用性下降。

治 療

股骨轉子下區域強大肌群的力量增大了股骨轉子下區的應力強度。骨折后原先的平衡被破壞，骨折斷端會因原先平衡的破壞產生復雜的移位：骨折近端會出現屈曲（由髂腰肌引起）、外展（由臀中肌引起）和外旋（由外旋肌引起）畸形，遠端則由于內收肌群的牽拉形成內翻畸形。復雜的解剖特點使得固定失敗和再手術的發生率較高。石膏固定、骨牽引等保守治療方式難以克服上述骨折后復雜應力導致的畸形，常出現畸形愈合、不愈合等并發癥，而且對于老年患者，應爭取早期下床行走，長時間臥床易導致壓瘡、肺炎、下肢深靜脈血栓形成等常見的骨折晚期并發癥［14］。目前治療觀念是對于轉子下骨折患者應盡可能選擇手術治療。

Khan等［15］在一項回顧性研究中證明在最初48 h內進行手術可降低并發癥和病死率。盡管固定方法日新月異，但復位仍然是股骨轉子下骨折預后中最重要的因素。Wiss和Brien［16］把預后短縮大于1 cm，在任何平面上成角畸形大于10°或旋轉畸形大于15°的轉子下骨折定義為畸形愈合。在臨床中可將此標準作為股骨轉子下骨折的復位參考指標。

1、髓外固定

股骨近端鎖定鋼板（proximal femoral locking plate，PFLP）是目前較常見的髓外固定裝置，由于其穩定性不依靠鋼板與骨質之間的摩擦力量，所以減少了板材對骨膜的壓迫作用，在操作時通過間接復位技術使軟組織的破壞程度更小，可保護斷端血運，而且PFLP的解剖型設計可使其緊貼于股骨大轉子表面，并不需要塑形。PFLP穩定性好，在功能上可以看作是一個鎖定的內固定支架，適用于粉碎骨折塊在內側的骨折類型，尤其是伴有骨質疏松的高齡患者。其缺點是不適用于內側壁不完整的骨折類型，而且手術所需切口相對較大，會對部分肌肉造成一定損傷，術中失血量多，使得術后恢復時間較長。

微創固定系統（less invasive stabilization system，LISS）由鎖定鋼板和螺釘組成，最早應用于膝周圍骨折的治療。該裝置沒有加壓孔，只有鎖定孔，具有良好的角穩定性，易于微創操作，對骨膜沒有壓迫，利于骨折愈合；經皮對股骨矩固定，更符合骨折生物學內固定原則。有學者發現有骨質疏松的轉子下骨折患者使用LISS鋼板療效良好［17］。不過小轉子區粉碎性骨折的治療不適合使用LISS，而且該裝置的使用對術者的操作技術要求也很高。

2、髓內固定

Gamma釘能很好地將股骨近端以上的部位固定在一起，使其血液供應保持良好狀態。到現在已經發展到第3代（Gamma3型髓內釘），新型的Gamma釘長度相對更短，主釘直徑更小，其外翻弧度更適合股骨生理解剖，而且改善了遠端鎖釘的瞄準裝置，減少了術后再骨折的發生率。韓雷等［18］通過將加長Gamma3型髓內釘和PFLP進行對比后發現兩者術后髖關節功能差異無統計學意義（P＞0.05），但研究結果提示股骨髓腔細小或前弓過大的患者不適合使用加長Gamma3型髓內釘，PFLP由于是偏心固定，術后不能早期負重行走。劉計魯等［19］在對Gamma3型髓內釘與LISS鋼板治療股骨轉子下骨折的臨床效果比較中認為2種內固定方式均具有良好的治療效果，且相較于鋼板而言，Gamma3髓內釘能更好地促進骨折愈合、縮短手術時間，術中出血量也更少，臨床應用價值較高。

股骨近端防旋髓內釘（proximal femoral nail antirotation，PFNA）是股骨近端髓內釘（proximal femoral nail，PFN）的進化產品，一方面延續了PFN的生物力學特點，可承受很大的負荷強度，另一方面在設計上使得操作更簡單、固定更有效，術中能盡可能避免損傷斷端軟組織和骨膜，從而保護血供［20］。蘇萬富等［21］使用PFNA和倒置LISS鋼板治療股骨轉子下骨折時發現2種內固定物均可使髖關節功能獲得滿意恢復。馮森等［22］采用PFNA結合重建鋼板治療轉子下骨折不愈合時發現兩者結合可以增加內側骨皮質的穩定性，從而起到良好的重建作用，能夠促進骨折愈合。

Cook等［23］比較了髓內和髓外固定治療股骨轉子下骨折的效果，他們認為2種固定方式功能結果和并發癥發生率相似。髓內固定屬于中心固定，髓外固定屬于偏心固定，髓內固定力臂更短、強度和扭轉剛度更大，有著更好的載荷分散能力，力學優勢明顯，而且髓內釘可經皮小切口置入，對骨折斷端軟組織損傷更小。雖然髓內固定的抗旋轉效果不如髓外固定，但在抗彎曲和抗壓縮方面獨具優勢，其能夠阻止遠端骨折塊向內側移位，還能夠抵抗股骨頭和頸的短縮，而且髓內固定出血更少、手術時間相對更短。髓內釘固定在諸多治療方法中被認為是最理想的內固定方式。

近年來髓內外聯合固定成為一個重要趨勢。翟生等［24］采用側臥位行股骨髓內釘固定時，為了利于蝶形骨塊的復位及髓內釘的置入利用小切口鈦纜環扎進行輔助，他認為此種方法不影響骨折愈合，是治療SeinsheimerⅢ～Ⅴ型股骨轉子下骨折可靠的微創手段，而且環扎固定牢靠后可降低術后斷端隱性出血。錢建軍等［25］治療長斜形股骨轉子下骨折時使用微創環扎輔助髓內釘固定，發現能夠有效減輕患者早期疼痛，加速骨折愈合，還具有一定的安全性。

對于粉碎性骨折并伴有骨質疏松或者股骨頭壞死的患者，在其他內固定手術失敗后可以考慮人工關節置換，關節置換允許早期完全負重，這是其特有的優勢，雖然相對其他手術方式出血量較多，但可使患者早期離床進行功能訓練，提高生活質量。難以閉合復位且不能耐受切開復位的患者可使用外固定架，外固定架兼具固定和復位作用，適合治療各種類型轉子下骨折，外固定架術后效果與動力髖螺釘（dynamic hip screw，DHS）相似，但外固定架常出現針道感染、斷端對位較差、成角等畸形難以完全糾正、固定不牢靠等問題，而且不同于其他手術治療后膝關節可以進行自由活動，外固定使得下肢關節活動受限，影響功能鍛煉，使得骨折不愈合概率增加。另外還存在骨質疏松、皮膚條件差、精神病患者等諸多禁忌證。受上述原因影響，如今外固定架在臨床上應用較少。

小 結

股骨轉子下骨折治療較復雜，并發癥發生率高，處理時應當熟悉骨折特點，仔細評估骨折類型，以確定最熟悉的技術何時能在低并發癥發生率的情況下獲得滿意的術后效果。微創化是骨科手術發展的方向，髓內固定技術對于軟組織損傷小、能保護骨折斷端的血運，但髓內固定技術難度較大，一些學者采用閉合復位，同時微創的方法放置髓外固定物，也取得了良好效果。對于股骨轉子下的治療采取何種固定方式并沒有統一標準，應當實施個體化治療，掌握復位技術，注意保護骨折端血運，選擇穩定的骨折固定方法，盡量避免和減少并發癥，保證和提高治療效果。