基于腎之陰陽消長調治月經病*

陳治梅，楊新鳴，折珍霞，李敏，苗怡，曲秀芬

黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院，黑龍江 哈爾濱 150040

中藥調周法是在中西醫結合研究的基礎上發展起來的新療法之一［1-2］，最初由國醫大師夏桂成教授提出，根據月經周期的行經期、經后期、經間期、經前期各個時期的生理病理特點，運用中醫藥恢復各期的陰陽消長失調，以達調治月經病的目的。

1 月經周期陰陽消長變化

月經周期受下丘腦-垂體-性腺（hypothalamicpituitary-ovarianxis，HPOA）軸調節，卵巢功能周期性變化，歷經卵泡期、排卵期、黃體期、月經期4個生理時期［3］，子宮內膜受卵巢分泌性激素作用，增生、分泌剝脫從而產生月經。中醫婦科學將月經周期具體分為經后期、經間期、經前期、行經期共4期［4］?！侗静菥V目》云：“女子陰類也，以血為主，其血上應太陰，下應海潮?！迸訉訇?，以血為本，氣血盛衰變化猶如月相盈虧，海水潮落，從而影響女性月事經水的定期來潮［5］，使月經周期循環往復。《傅青主女科》中“經水出諸腎”，就言明了月經產生的過程中，腎起主導作用，天癸成熟得沖任相資，聚血充盈胞宮，血滿而溢，生成月經［6］。故受“腎-天癸-沖任-胞宮”調節作用，月經周期在不同階段產生氣血陰陽消長變化［7］。胡佐鴻［8］基于陰陽學說研究子宮內膜的周期性變化陰陽屬性時發現，在顯微鏡下觀察子宮內膜組織特征，增生期的子宮內膜組織表現出陽的屬性，而處于分泌期子宮內膜組織則呈現為陰的屬性，增生期子宮內膜相對應于經后期，則是陽長至極之勢，是為陽的屬性，而分泌期則對應經前期，呈陰盛的狀態。腎中之真陰真陽互根，其氣血相互為用，使得腎之陰陽既充盛又維持平衡，腎陰腎陽動態的消長變化推動月經周期的變化，陰與陽此消彼長，形成一個有節律的月經周期。夏教授提出月經周期變化與太極陰陽圓運動生物鐘的節律有關，太極一陰一陽，消長轉化對立而制約，陰陽轉化的節律呈圓運動形式，從而引起月經周期變化［9-10］。

2 月經周期的分期

2.1 經后期經后期，經血已瀉，胞宮虧虛，是為新生之象，此期胞宮藏而不瀉，陰精滋長，呈陰長的動態變化［11］，人體陰陽始終保持動態平衡，陰生則制約陽，陰漸盛而陽漸消，直至重陰，此期為月經周期第5天至第13天。在月經周期中，經后期是非常重要的儲蓄陰血階段，陰長陽消，胞宮經血能否按時充盈，系此期陰精的蓄養，其病理特點為血及陰精的不足，相互關系失調，陽消陰長的運動形式失常［12］。夏桂成教授認為，經后期以“復陰”為目的，如若陰長不及，則無以資助經后期陰精的蓄長，故重在補益腎陰，滋養陰血［13］。方曉紅等［14］總結夏桂成教授調周法之經后三期理論認為，經后初期為陰血恢復期，以補陰為要；經后中期主要是卵泡發育時期，此時滋養陰血，促進卵泡發育，稍加陽之品，使陰得陽升而泉源不竭；經后末期則兼顧陰陽，在陰血恢復時期，治療時應選用養血滋陰、調理沖任之藥，促使卵泡發育，直至陰精血氣漸復至盛［15］。李麗等［16］主張在經后期佐以益氣補陽藥，可統攝陰血，促使經后末期胞宮固攝和貯藏精血，使經后末期過渡到經間排卵期，保證兩期內較高水平的陰長狀態。

2.2 經間期經間期，歷經了經后期陰精氣血的蓄養，陰精長極，沖任氣血充盛，受陽氣鼓舞蒸騰而生氤氳之時，排出卵子，完成重陰必陽的順利轉化，正是種子的候，此期為月經周期第14天至第15天。經間期是為經后期陰精蓄長、精血充盛直達重陰的陰盛陽動之際，需充足的陽氣蒸騰，補益腎陽，胞宮得陽氣推動使卵子排出，產生氤氳的候?；钛須馑幙杉訌娐殉驳难汗?，加速卵泡發育成熟至卵泡排出的過程，從而協助陰陽順利轉化［17］。郭佳等［18］認為，超排卵周期需要充足腎精支持，故促排卵需補腎填精，證明達到經間期排卵狀態是需要充足的腎精支持。馬丹鳳等［19］總結多位名老中醫在經間期運用中藥調周法治療月經病及不孕癥時發現，79.49%的名老中醫以補腎活血為主要治則，并指出在補腎活血的同時要注重于助陽溫陽理氣。蔣學祿教授在經間期用藥則以補腎之氣血為原則，調氣血以和陰陽，再加活血藥，促進排卵，使陰陽順利轉化［20］。范晨伊等［21］認為，王秀霞教授在治療經間期出血時，考慮到此期沖任陰精充盛，由重陰轉陽，陽氣內動，女子以肝為先天，肝藏血，體陰而用陽，此期治療的關鍵在于理氣疏肝。腎藏精，補腎填精，精血互助，共同調節陰陽的轉化及平衡，故在經間期用藥時，宜補益活血、理氣疏肝。

2.3 經前期經前期，為月經周期第15天至第28天，正是陰盛陽長的時期，遂陽氣漸長至重陽，此時陰盛陽俱，精血聚于胞宮［22］。若能受孕，則經血停閉聚養胎元；若未受孕，陽長極而推動經血排泄?！鞍ブ}，所以受物者，暖者生物”，故溫陽藥可助經前期陽氣漸復致盛，子宮得腎陽溫煦，其內膜組織變得松軟，更易有利于受精卵著床及發育［23］。張介賓云：“善補陽者，必于陰中求陽?！惫试诖似趹们榧尤胱剃庰B血之品［24］。血為氣之守，氣得之而靜謐，若陰血虧虛，陽氣便無所依附。經后期陽長至極而化陰，陰長至盛必轉陽，陽繼而漸長，正是受這陰陽彼此消長動態平衡的轉化，調節氣血的節律變化，形成了女性獨特的月經周期，循環往復不竭的規律變化，直至天癸竭，精血無以化生，而自然停經。如杜仲［25］被證明是有益于HPOA軸，可增加卵巢分泌的性腺激素濃度以及其激素受體的表達水平，從而調節月經周期。張建偉［26］證實補腎中藥可調節HPOA軸的功能，具類激素樣作用，調控機體激素及其受體水平，促進卵泡生長和排卵，增加子宮內膜厚度。

2.4 行經期行經期，是重陽必陰的轉化期［27］，至行經期前腎氣最為充盛，此時胞宮滿溢，胞宮瀉而不藏，腎陽鼓動經血下泄，重陽必陰順利轉化，進入新的周期陰陽轉化，此期多為3～5 d。夏桂成教授［28］主張行經期除舊生新，引瘀濁下泄，促新血滋生，迎接新的月經周期［28］。初期以理氣藥助離經之血下行，推陳出新；中期即月經第2天至第3天，胞宮充盈，所謂“月滿無補”此時則著重祛瘀生新，瘀不去則新血不生，應因勢利導，以活血通經，祛瘀通絡藥，使瘀血順勢而下，瘀祛新生；行經末期，經血排出，以溫經養血滋陰之品，保證瘀去而不傷正，促新血漸生。此期經血為離經之血，可作瘀濁，血亦載氣，陽氣隨著瘀濁的下泄而排出，讓位于陰，使得重陽必陰順利轉化，隨即進入經后期［29］。張瑞等［30］經臨床觀察發現，行經期在于“通”，賀豐杰教授多用自擬方以活血理氣促排卵，并主張不可過用活血，以防辛散耗氣，苦寒致經血凝滯不暢。梁偉英等［31］提出月經期經血排出，機體相對虛弱，應以歸脾湯為基礎方，健脾養血，使氣血化生有源，脾氣充則可固攝經血，以確保經期正常結束。

3 臨床應用

3.1 月經過少程慧蓮主任［32］在辨治月經過少時，認為經后期，經水適斷，胞宮空虛，宜滋陰養血，促進陰血漸盛，使卵泡正常發育，方選四物湯合二至丸加減，以養血滋陰，隨著經期推移，給予補陽藥，陽中求陰，充盈血海；經間期系陰長極，重陰轉陽，卵子排出，方選桃紅四物湯與二至丸活血通經，再加補腎助陽藥，使經脈通達，血氣方利，即可達到促排卵目的；月經前期是陽氣活動旺盛時期，陽氣漸盛，自擬促黃體方重用補陽藥，順其陽長之勢補助腎陽，加調和氣血藥；行經期，重陽必陰，經血下泄為離經之瘀血，順水推舟，在桃紅四物湯基礎上加行氣活血藥，活血通經，促進排泄經血，完成重陽轉陰。金季玲教授認為，月經過少以虛證居多，主張“謹察陰陽所在而調之，以平為期”，經后期為陰長陽消時期，補腎滋陰，充養腎精，促進卵子發育，以滋陰補腎湯化裁；經間期重陰轉陽，以補腎促排卵湯使排卵順利；經前期陽長陰消，采用健脾溫腎湯等方補助腎陽。由此，陰陽消長順承規律轉化，經水自然回歸正常［33］。

3.2 經期延長李麗蕓教授認為，經期延長系腎陰虧虛，沖任不固，使得胞宮藏泄失常，陰虛而內熱生，使得本病以腎虛為本，血熱為標，施以調周法，標本兼治。經后期，滋陰填精，溫腎補陽，使得陰長以備卵子發育，陽盛以促卵子成熟，辨陰陽虛損程度，運用補腎陽方、滋腎陰方及補腎精方平衡陰陽；經前期是陽長之期，故應重補腎陽，以暖脾土，助氣血化生有源，選補腎健脾方，適當加調肝行氣之藥，以暢氣機；行經初期，當防瘀血內生，除瘀阻而促新血生，以化瘀通經方，活血行氣，助瘀血行而經自通，行經后期，李教授認為以虛證（脾腎兩虛、陰虛血熱）見多，相應給予補腎益氣攝血方及涼血止血方，使得脾氣健，腎氣充，沖任調，陰陽和，經血定能滿溢有時［34］。周惠芳教授［35］在治療子宮憩室所致經期延長時，以清熱益氣、化瘀止血為大法，貫穿使用調周法，注重月經周期內腎之陰陽消長平衡，經前溫陽，經后滋陰，以使月經周期正常運轉。

3.3 痛經趙可寧［36］在治療子宮內膜異位癥時，注重基于陰陽的消長轉化以調理月經周期。行經期延用夏教授的五味調經散，功在祛瘀調經，使經血順利下泄完成重陽轉陰；經后期為陰長階段，滋陰以益陰，稍以助陽，使陰得陽助而源泉不竭，用歸芍地黃湯或滋陰奠基湯進行加減；經間期為重陰轉陽之際，運用補腎促排卵湯化裁，補腎活血，促新血生，調陰陽，以促使重陰至陽的順利轉化；經前期選用毓麟珠，補腎助陽，助此期陽長之勢。整個周期重視補腎順應陰陽消長變化，使陰陽平衡，氣血和順，致經血暢，通則不痛。盧蘇教授認為，子宮腺肌病引起痛經的病機關鍵在于腎虛血瘀，故以調周法治療時，著重益腎化瘀，循周期自擬，滋陰養血湯-補腎助陽方-益腎化瘀方-安神定痛湯，使得陰陽消長平衡，氣血調和，則經行利，絡脈通，瘀祛而痛止［37］。

3.4 月經不調盧迪等［38］在治療多囊卵巢綜合征時，將月經周期分為四期進行調治。在月經期，胞宮滿溢，血室正開，用桃紅四物湯化裁，佐以益氣活血調經藥，引瘀血下行；經后期陰精漸長，經驗選用育胞飲重養血滋陰，佐溫腎助藥，充養陰精氣血，恢復沖任氣血，鼓舞陰精化生陽氣，奠定經間期的重陰轉陽的基礎；經間期重陰轉陽，將育胞飲去女貞子、鎖陽，加以丹參、羌活化裁為促排卵湯方，補腎活血兼理氣，暢通沖任氣血，從而促進排卵，迎接氤氳的候；經前期是陽長時期，為行經期經血來潮而做準備，擬用溫助腎陽藥，稍加養血滋陰藥，陰中求陽，以期重陽順利轉陰，推動經血來潮。高濤等［39］認為PCOS患者月經不調的病機是腎-天癸-沖任-胞宮軸功能失常，氣血消長失衡，通過中藥調周法治療，有效率優于單純激素療法，不僅改善月經不調的癥狀，且能反饋HPOA軸，恢復內分泌調節軸功能。

4 小結

月經周期節律正常的關鍵為陰陽消長順利轉化，從而推動月經周期循環往復?！陡登嘀髋啤吩疲骸皨D人調經尤難，蓋經調則無病，不調則百病叢生?！被陉庩栂L變化治療月經病，實際上是順應人體周期的自然進程，結合人體的生理病理變化特點，處不同月經周期的階段而選用不同方藥，再結合辨病辨證用藥。重視對月經周期整體的調理，經后期陰精漸長，重用滋陰養血之品，佐以溫腎助陽藥，充養陰精以達經間期的重陰狀態；經間期重陰轉陽，重補腎活血，方能順利轉化，產生氤氳時機；經前期陽長時期，當補腎助陽，佐以滋陰之品，使陽氣有所依附；行經期腎氣充沛，為重陽必陰之時，重用活血調經之藥，加少量補腎益氣藥，顧護腎中陽氣，使瘀去而正不傷，陽氣隨瘀濁下泄讓位于陰，進入下一個月經周期。調治月經病時，應根據機體每一時期陰陽消長的生理變化，選用相應的方藥，協調機體病態的陰陽變化，保持與人體所屬的生物節律同步消長轉化，使每一個時期順承銜接，從而恢復運行人體正常的月經周期節律。然而，生物鐘規律存在個體差異，醫學古籍尚有記載，女子兩月行經一次即并月，三月行經一次即居經，一年行經一次即避年，亦有經血終身未行但仍能受孕者，稱為暗經，這些表現雖異于常人，但屬于特殊的生理現象，無須干預，臨床應注意鑒別。