基于NF-κB信號通路探討針灸干預類風濕關節炎的作用機制研究進展

徐影杰，姚小強，鄭先麗，李鼎鵬，火琳崳

（1.甘肅中醫藥大學，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅中醫藥大學附屬醫院，甘肅 蘭州 730000；3.甘肅省皇甫謐針灸醫院，甘肅 蘭州 730000；4.甘肅省第二人民醫院，甘肅 蘭州 730000）

類風濕關節炎（rheumatoid arthritis, RA）是一種常見的以滑膜炎、滑膜增生、骨軟骨破壞為特征的慢性炎癥性疾病，可導致軟骨或骨損傷，最終使患者殘疾[1]。RA 患者人數多，遍布世界各地，在歐美國家患病率約為1%[2]，我國患病率為0.42%[3]，女性多于男性，男女比例約1:4[4]。臨床上常采用非甾體類抗炎藥、糖皮質激素等藥物緩解癥狀、延緩病情，但不良反應明顯?，F代研究表明，無論是傳統的針刺療法，還是結合現代技術新的針灸方法，均可以在不同程度上緩解RA 患者的臨床癥狀，減輕關節炎癥，減緩骨質破壞，有效保護關節功能，具有操作簡便、治療效果持續、無明顯的腸胃刺激、肝腎損傷副作用小等優點，可以用于臨床RA 的治療[5]。然而，針灸作為祖國醫學最主要治療RA 的方法之一，其治療RA 療效顯著[6]，但其具體的作用機制目前尚未完全明確。

近年研究發現，NF-κB 的激活是關節炎癥性疾病的一個重要特征，NF-κB 的活化參與大部分RA 病理生理過程，NF-κB 信號通路激活可導致RA 發病。現從不同刺灸法調控NF-κB 信號通路治療RA 的作用機制研究進展予以綜述，以期為針灸防治RA 的機制研究和臨床應用提供參考，從而更好地指導臨床實踐。

1 NF-κB信號通路

1.1 NF-κB 的組成NF-κB 最初是由Sen R 和Baltimore D在1986年從成熟B淋巴細胞核中提取出來并命名，確立為免疫系統誘導基因表達的關鍵調控因子[7]。近年研究發現，NF-κB 廣泛存在于真核生物中，作為重要的轉錄因子之一，與免疫應答、炎癥反應、細胞鈣穩態、細胞分化和增殖、細胞凋亡、血管發生、腫瘤侵襲和轉移等多個病理生理過程密切相關[8-9]。NF-κB 信號通路作為經典的炎癥信號通路，參與體內多種生物進程[10]。NF-κB家族包括RelA（p65）、NF-κB1（p50）、NF-κB2（p52）、RelB 及c-Rel 這5 種蛋白[11]，其能形成多種同源或異源二聚體，在細胞中最常見、最主要的形式是以p50 和p65 組成的二聚體存在，經過二聚化后的NF-κB 激活相關轉錄過程，可調控眾多細胞因子的表達，導致大量炎癥細胞浸潤，引起或加重機體炎癥反應。

1.2 NF-κB 的活化 在靜息狀態下，細胞中的NFκB 與其抑制蛋白ⅠκB 結合，以無活性狀態存在于胞質內。然而當細胞受到腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α, TNF-α）、TNF-β、白細胞介素-1（interleukin-1, ⅠL-1）等胞外刺激時，在ⅠκB 激酶（ⅠκB kinase）的作用下，NF-κB抑制劑（ⅠκB）被磷酸化、泛素化，最后ⅠκB 蛋白被酶降解，ⅠκB 降解后，NF-κB 迅速從細胞質轉移到細胞核中與目的基因結合，從而啟動目的基因的轉錄進程[12]。NF-κB的活化可引起機體炎癥反應，通過炎癥反應對清除病原體具有積極作用；但如過度活化，則導致許多疾病的發生，因此應嚴格調控NF-κB的活性。

2 NF-κB信號通路激活與RA關系

RA 是一種以炎性因子浸潤和關節破壞為特征的自身免疫性疾病，傳統的NF-κB 信號通路的過度或持續激活與RA密切相關[13]。

2.1 介導炎癥反應 類風濕關節炎是一種慢性炎癥性疾病，炎癥反應的激活在關節滑膜增生、骨和軟骨破壞三大病理過程中扮演著重要的角色。RA患者在形成慢性滑膜炎的過程中，眾多炎癥細胞因子聚集在RA 患者關節滑膜組織，參與RA 的病理過程。NF-κB 信號通路是經典的炎癥相關通路，激活該通路可激活炎癥反應。NF-κB 激活后，可導致TNF-α、ⅠL-6、ⅠL-17、ⅠL-1β 等炎癥細胞因子的表達，而這些細胞因子的升高又可以激活NFκB 信號通路，從而導致最初的炎癥信號進一步放大，加劇RA 的炎癥水平[14]。眾多研究提示[15-16]NFκB 可成為治療RA 的靶點，當抑制NF-κB 信號通路時可終止這種惡性循環狀態，使RA 炎癥反應和結構破壞難以維持和發展。

2.2 參與滑膜、血管增生RA主要的三個病理特征為：炎癥、滑膜增生、骨破壞[17]。NF-κB信號通路的激活在免疫介導的RA 的三大病理過程中，起著中心調節作用。有研究顯示，在RA 患者的滑膜組織中可檢測出高表達的活化的NF-κB[18]。Woo YJ等[19]證實RA患者滑膜組織可檢測到NF-κB p65和NF-κB p50 含量大量表達，表明NF-κB 參與RA 發病機制，參與滑膜組織增生、血管增生。

2.3 參與機體免疫調節RA 是一種自身免疫性疾病，在免疫介導的的炎癥、增生病理過程中，NF-κB參與機體防御反應、細胞分化，在細胞因子誘導的基因表達中起關鍵作用。RA 的發生發展過程是由T 淋巴細胞介導的，在RA 患者關節滑膜組織中可檢出大量CD4+效應T 細胞（CD4+T 細胞），其中又以輔助性T 細胞（Thelpercell）的兩個亞群——1型輔助性T 細胞（Th1）、2 型輔助性T 細胞（Th2）占主導地位，Th1 細胞主要分泌促炎因子干擾素-γ（interferon-γ, ⅠFN-γ）、ⅠL-2、TNF-α 等，Th2 細胞則分泌抑炎因子，以ⅠL-4、ⅠL-10等為主。Th1、Th2會抑制彼此的功能活動，在健康機體內，彼此制約處于平衡狀態，維持正常的免疫功能，NF-κB 促進CD4+T細胞向Th1細胞分化，從而造成了慢性炎癥的發展。

3 不同針灸法調控NF-κB 信號通路治療RA 的研究進展

3.1 單純針刺療法 現代研究表明，單獨使用針刺療法或聯合其他治療方式均可以起到抗炎、抗氧化及免疫系統功能調節作用，有利于改善患者關節功能，提高其生活質量，且鮮有不良反應的報道[20]。針刺治療能促進軟骨的代謝水平和炎性物質的吸收，降低關節液中的ⅠL 類細胞因子水平以及滑膜組織中NO 的水平，從而減輕關節軟骨病變[21]。劉婧等[22]的研究表明，用酶聯免疫吸附法（ELⅠSA）和蛋白印跡法（Western blot）檢測發現治療組關節液中炎性因子和NF-κB 蛋白表達水平低于對照組，針刺聯合西藥比單用西藥更加有效，其機制可能通過抑制RA 患者NF-κB 信號通路P65蛋白的表達，改善患者的癥狀。

3.2 溫針灸療法 有研究表明，溫針灸可幫助機體改善膝關節血運，具有降低炎癥因子含量、抑制炎癥滲出、抗氧化及調節免疫功能的作用[23]，溫針灸在臨床上治療RA 療效顯著且安全簡便[24]。張秀榮等[25]通過使用夾脊溫針灸法，選取AA 大鼠夾脊穴針刺，并用艾灸儀治療。治療14天后，發現夾脊溫針灸療法可降低滑膜組織中異?；罨腘F-κB活性表達，從而抑制NF-κB 信號通路活化，緩解關節腫脹和疼痛，達到治療目的。蔡國偉等[26]通過溫針灸對大鼠膠原誘導性關節炎的研究發現，溫針灸可降低關節腫脹，降低血清ⅠL-1β、ⅠL-6、ⅠL-8，促使SⅠRT1 表達增加，NF-κB p65 表達減少，通過調節NF-κB 信號通路抑制炎癥因子的釋放達到治療RA 的效果，可能是溫針灸抗類風濕的作用機制之一。由此可見，溫針灸可調控NF-κB 信號通路的活化，并抑制其下游炎癥因子的表達，從而最終達到抗炎作用，且其調節作用與不同的艾灸方法、灸量有關。

3.3 火針療法 火針通過調節免疫功能、降低炎癥因子、改善血液循環發揮抗炎消腫鎮痛的作用，從而控制RA病情的發展[27]。另有Meta分析顯示，火針在溫針灸、毫針針刺、蜂針、火針、電針5 種針灸療法中，提高總有效率方面排序最高[28]。韓潤霞等[29]通過使用火針點刺“夾脊穴”、“足三里”和“阿是穴”，共治療8次，發現火針可明顯降低類風濕性關節炎大鼠血清ⅠL-1 和TNF-α 的含量，減少滑膜增生和炎性細胞浸潤，緩解并抑制類風濕性關節炎的病情發展。表明火針可以通過抑制炎性因子表達來減輕炎癥損傷，但不同的干預方法均可通過調控該信號通路發揮抑制炎性損傷的作用，其不同的干預手段對信號通路的轉導的影響是否具有差異，仍需進一步深入研究。

3.4 電針療法 電針可通過抑制NF-κB信號通路激活，降低相關炎癥因子含量，抑制炎癥反應，改善類風濕關節炎患者癥狀，從而提高康復療效[30]。Dong ZQ 等[31]采用電針刺激AA 關節炎大鼠模型足三里和昆侖穴，發現電針組TLR4、MyD 88 和NF-κB 的表達降低，從而抑制RA 炎癥的進展。Park HJ 等[32]通過電針“足三里”穴后，野生型小鼠痛閾上升72.6%，而NF-κB1 敲除小鼠痛閾僅上升9.3%，證實NF-κB1 在電針刺激足三里治療RA 的鎮痛過程中具有重要作用。以上研究說明，電針調控NF-κB 信號通路能發揮較好的抗炎、鎮痛作用，其調節作用可能與刺激穴位的不同有關。

3.5 灸法 現代研究指出，艾灸療法具有抗炎、鎮痛、修復滑膜、調節免疫功能，對RA 的治療具有顯著的療效[33-35]。盧曼晨等[36]通過艾灸AA 模型大鼠“足三里”穴，每日一次，連續灸15 天的方法，觀察了趾關節滑膜組織ⅠL-1β、TNF-α，滑膜組織中TLR 4 和MyD 88 mRNA，滑膜組織中NF-kB p65、NF-kB 抑制因子α（ⅠkBα）和ⅠkKβ 激酶復合物（Ⅰk-Kβ）的mRNA 表達，認為艾灸降低細胞因子在血清中的含量，提示艾灸可抑制TLR4/NF-κB信號通路的活性，減輕炎癥反應。張慧等[37]用艾灸干預AA 模型大鼠“足三里”、“腎俞”穴，與模型組對比也證實艾灸能夠抑制RA 大鼠踝關節組織NF-κB和TNF-α 蛋白表達。張傳英等[38]采用艾灸RA 大鼠“腎俞”、“足三里”穴，結果顯示艾灸能抑制炎性因子表達，減輕關節腫脹程度，充分證實了艾灸可抑制TLR 4/NF-κB 信號通路有效治療RA。袁娟等[39]通過動物實驗發現，艾灸刺激足三里和腎俞穴可緩解RA 大鼠骨侵蝕和骨破壞，通過抑制滑膜組織TLR 4-MyD 88-NF-κB 信號通路的異常激活達到治療RA 的效果。另有相關研究表明，不同灸法可明顯抑制滑膜細胞NF-κB 信號通路的異常激活[40]。由此可說明上述促炎因子與抑炎因子的含量及蛋白表達的變化，是艾灸通過調控NF-κB 信號通路改善RA 關節損傷的機制之一。RA 的治療不僅局限與直接抑制炎癥，通過平衡促炎因子與抑炎因子的關系是RA的治療方向。

4 不同刺激方法的比較

為揭示不同刺激方法對RA 的效應，歐陽八四等[41]比較觀察發現，電針與單純針刺均可降低RA患者外周血和關節滑液中促炎因子ⅠL-1、ⅠL-6 含量，升高抑炎因子ⅠL-4、ⅠL-10 的含量，但電針治療RA 的作用較普通針刺為優。李佳等[42]通過電針RA 大鼠“足三里”、“懸鐘”和“腎俞”穴，與非穴位組比較，結果表明電針組大鼠血漿ESR、血清CRP和RF 含量低于非穴位組，經電針干預后，TACE 和NF-κB表達減少，表明電針可抑制TACE/NF-κB信號通路過度激活，且在同一刺激方法中，刺激穴位能更好地起到抑制RA 炎癥損傷的效果。多種不同的刺激方法均能通過調控該通路對RA 的炎性損傷進行干預，但就目前研究而言，尚缺乏基于該通路治療RA時何種干預手段是最優選擇的報道。

5 討論

RA 是一種慢性、進行性、對稱性關節腫痛的自身免疫性疾病。隨著中醫學的不斷發展，大量臨床實踐表明，中醫外治法治療RA 效果確切，具有不可替代的獨特優勢，受到越來越多患者的歡迎。針灸療法作為眾多中醫治療方法的一種特色療法，對于治療該病起著重要作用。NF-κB 作為一種核轉錄因子，其病理性的激活在類風濕關節炎疾病的發生發展過程中扮演了十分重要的角色[43]。針灸治療類風濕關節炎可能與NF-κB 通路有關，針灸能夠有效抑制NF-κB 通路，調控RA 的滑膜細胞中NF-κB 活性，抑制其炎癥反應，降低促炎因子含量，促進抑炎因子分泌，在一定程度上發揮抗炎作用，從而改善關節滑膜、軟骨和骨破壞，達到緩解RA 患者臨床癥狀，提高患者生活質量的目的。

綜上所述，NF-κB 通路是參與RA 病理進程中的一條重要途徑，針灸通過調控NF-κB 信號通路治療RA 是當前研究的熱點。無論是單純普通針刺、艾灸、溫針灸抑或是火針、電針，可以調控TNF-α、ⅠL-1β、ⅠL-6、ⅠL-8 等炎癥因子，抑制NF-κB信號通路的激活來治療RA。從查閱的文獻來看，目前針灸調控NF-κB 在RA 領域的研究已經取得了一些進展，但仍存在以下問題：①針灸治療類風濕關節炎可能與NF-κB 信號通路有關，NF-κB 信號通路有多個上游調控信號通路，目前的實驗研究大多主要探討單個信號通路與RA 的發病關系，在今后的研究中可從多個通路與RA 發病及其治療的聯系進行進一步的探討研究；②目前大量的動物實驗研究中選取的穴位大部分均是“足三里”、“腎俞”，在此后的研究中應注重辨證論治，在臨床上醫生可以根據患者不同的體質辨證論治，選擇最適合患者的針灸療法，從而達到改善患者生活質量的目的；③目前研究發現RA 的治療手段多是采用艾灸和電針，而對于傳統針刺手法治療RA 的研究甚少，具有取熱效應的特色針法對于虛寒型及寒濕型RA 具有特異性，因此在今后的研究中應重視傳統針刺手法調控該信號通路治療RA的機制研究；④針灸療法治療類風濕關節炎具有確切的療效，但針灸療法種類繁多，究竟何種療法對于類風濕關節炎的治療最有效，目前從該信號通路角度研究不同的刺激方法的差異機制的實驗仍相對較少，需要進一步的研究其作用機理，在實踐中不斷優化治療方案，減輕患者痛苦，提高其生活質量；⑤大量研究證實針灸可通過調控NF-κB信號通路治療RA，但其具體與針刺的刺激量、刺激強度、刺激持續時間，艾灸的灸量、施灸的時間、不同的溫熱刺激模式，火針不同的進針深度、電針的頻率及波形等何種因素相關還需進一步研究。

隨著后續動物實驗的進行，深入探討針灸通過調控NF-κB 信號通路干預RA 的作用機制將更加有益于RA 的靶向治療，為RA 的治療探索更加明確的機制，為今后研究RA的靶點提供新思路。