腦卒中后頑固性呃逆8例臨床分析

蔣芳華，張小年

（1.首都醫科大學石景山教學醫院北京市石景山醫院，北京 100043；2.中國康復研究中心北京博愛醫院，北京 100068）

頑固性呃逆是腦卒中后重要的并發癥之一，一般指呃逆癥狀持續時間超過48h，間斷反復發作。在國內，未見有腦卒中后頑固性呃逆的發病率統計；而在美國，每年大約有4000人因頑固性呃逆而需要住院治療，男性（91%）較女性更常見，大多數男性年齡超過50 歲[1]。頑固性呃逆主要影響腦卒中患者的進食、呼吸及言語功能，缺乏治療或治療不當，有可能加重吞咽困難，引起吸入性肺炎、呼吸抑制等，嚴重影響日常康復訓練的主動性及積極性，給患者帶來心理負擔，使生活質量下降。有研究顯示，合并頑固性呃逆腦卒中患者病死率顯著高于無合并患者[2]，急性腦卒中患者出現頑固性呃逆預示預后不良[3]。筆者在臨床工作中曾遇到此類患者，現回顧性分析8例腦卒中后并發頑固性呃逆患者的臨床資料，探討發病機制、治療方法及對預后的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料 回顧性分析中國康復研究中心北京博愛醫院神經康復三科2018 年9 月～2020 年1 月收治的腦卒中后合并頑固性呃逆患者共8例，其中男7例、女1例，年齡16～70（49.50±6.22）歲；均符合腦卒中診斷標準[4]，并經頭顱CT或MRI檢查確診；腦梗死1 例（腦干梗死），腦出血5 例（基底節區出血3例，中破入腦室2例，腦干出血2例），蛛網膜下腔出血1 例（動靜脈畸形），腦梗死后繼發腦出血1例（基底節區）；保守治療5 例，手術治療3 例；既往高血壓病史2 例，房顫病史1 例，糖尿病史1 例，陳舊性腦梗死病史1 例；腦干出血2 例及基底節區出血破入腦室1 例出血原因不明；意識清楚者7 例，意識障礙者1 例；經口進食者4 例，鼻飼者3 例，胃造瘺1例。

1.2 臨床表現8 例腦卒中后并發頑固性呃逆患者中，有3 例在發病后2～7 天出現，有3 例在發病后7～14天出現，有2例在發病1個月以后出現。所有8例患者在發病急性期均留置胃管，病情進入恢復期后仍保留胃管者3 例，均為腦出血患者，1 例患者因主動進食欲望差，頻繁出現鼻飼反流而采取胃造瘺進食。8 例患者在常規生化檢查后發現，5例存在電解質紊亂問題，即低鈣血癥和/或低鎂血癥。1 例患者便潛血陽性，提示消化道出血。1 例患者經漢密爾頓焦慮量表測評提示明顯焦慮、中度抑郁。

1.3 治療結果及預后4 例可經口進食頑固性呃逆患者按照科室診療常規首先采取物理刺激法，即使用飲用冰水的方法刺激鼻咽部黏膜，聯合膈神經及膈肌刺激，即于胸鎖乳突肌鎖骨部正上方用力壓迫膈神經，前屈體位或屈膝到胸，直接壓迫胸部膈肌，該聯合方法終止頑固性呃逆患者1 例，1例患者在即刻停止呃逆后復發，2 例患者無效。2例患者經肌肉注射鹽酸甲氧氯普胺注射液10mg/天，聯合針刺承漿、內關、后溪等穴位治療7天后呃逆終止。1 例消化道出血患者經消化內科專科止血處理后，呃逆發作頻率減少。1例患者在更換胃管后呃逆終止。2 例患者經肌肉注射鹽酸甲氧氯普胺注射液聯合補充鈣、鎂離子治療而終止。1例患者在肌注鹽酸甲氧氯普胺注射液、針刺、補充電解質及巴氯芬治療后癥狀仍不改善，通過心理科心理支持治療、鹽酸度洛西汀及米氮平抗焦慮抑郁藥物治療30 天后終止。1 例胃造瘺患者在嘗試物理刺激法、肌注鹽酸甲氧氯普胺注射液、針刺、巴氯芬及加巴噴丁等綜合治療后呃逆仍不終止，突發突止，間斷發作，持續至出院。

2 討論

2.1 腦卒中后頑固性呃逆的發病機制 呃逆是膈肌與肋間肌突發不自主痙攣性收縮伴聲帶閉合，從而發生特殊的吸氣聲，涉及反射弧的任一處，包括傳入的迷走神經和膈神經，神經中樞的頸髓3～5前腳、腦干呼吸中樞和延腦網狀結構，傳出的膈神經和迷走神經。腦卒中后合并頑固性呃逆的可能原因有：①呃逆反射中樞病變[5]。延髓附近的病變如延髓、腦橋及小腦出血可致腦卒中初期即出現呃逆，越靠近延髓背外側，發病率越高[6]；而晚期出現的呃逆，病變一般在腦干以上，在后期繼發延髓功能受損時才出現[7]。②電解質紊亂。主要與低鈣、低鎂血癥有關，可能與腦水腫期大量脫水劑的應用抑制了鈣、鎂的重吸收、糖皮質激素的應用而導致鈣、鎂排泄增加、初期營養障礙致鈣、鎂攝入不足及過度消耗等因素有關[6]。③上消化道出血。上消化道出血后刺激胃黏膜，興奮沿反射弧上傳至呃逆中樞引起，同時上消化道出血后常合并電解質紊亂，有研究示腦卒中后并發上消化道出血經藥物控制后呃逆癥狀好轉[6]。④鼻胃管、胃造瘺。急性腦卒中并發意識障礙、吞咽障礙患者在早期需留置胃管以保證能量需求，預計長期不能經口進食患者往往需要胃造瘺，胃管及胃造瘺易刺激胃黏膜引起頑固性呃逆。⑤其他。可能與肺部感染、病情嚴重程度及藥物治療副作用等因素有關，有個案報道多奈哌齊相關性頑固性呃逆[8]；心理因素如焦慮及壓力、吸煙、飲酒均可誘發頑固性呃逆的發作或復發[9]。

2.2 中西醫治療進展 目前臨床上針對腦卒中后頑固性呃逆的治療主要分為三大類，即藥物、中醫傳統治療及物理治療。常用的西藥主要有消化系統類藥、肌松類藥、抗精神病藥、抗癲癇藥、麻醉類藥及維持電解質平衡類藥等，其中消化系統類藥物如甲氧氯普胺及質子泵抑制劑類在不少臨床研究中，將其作為對照組來比較治療組有效性，或將其聯用，可見其作用效果肯定[10]。肌松類藥物如巴氯芬通過抑制興奮性遞質的釋放，同時也通過對呃逆中樞的抑制作用來達到制止呃逆發作的目的，對于腦卒中恢復期伴有肌張力增高者，巴氯芬的應用尤為合適[11]。抗精神病藥如氯丙嗪曾是治療單一頑固性呃逆建議使用的首選藥[12]，但由于該類藥物易產生嗜睡、體位性低血壓等不良反應，嚴重影響患者康復訓練，應避免使用。抗癲癇藥常用藥包括苯妥英鈉、丙戊酸鈉、卡馬西平及加巴噴丁[13]。中醫藥治療主要包括中藥湯劑[14]、針灸[15]、穴位注射[10]、中藥灌腸[16]等，方法種類多，各種治療方法在治療思路上均一致，依靠中醫理論辨證施治，各方法均有不同程度的療效。物理治療有效方法有膈神經電刺激[17]、超聲波[18]、呼吸促進技術[19]及神經阻滯[20]等，其中神經阻滯為有創操作，需要豐富經驗的醫師嚴格操作規范，嚴格用藥濃度及劑量，嚴密觀察患者的生命體征及并發癥，備齊急救措施。

3 總結

腦卒中后頑固性呃逆的中西醫治療方法較多，各方法均有一定臨床效果。在治療方法選擇上，需根據患者的個體情況針對性最優選擇。內科治療上，早期應用脫水劑時需關注電解質變化，及時維持電解質穩定，使用抑酸藥或胃黏膜保護劑降低應激性潰瘍相關出血風險，及時處理上消化道出血，定期評估吞咽功能及誤吸風險，盡早拔除胃管避免刺激，積極治療腦卒中后其他并發癥如肺部感染、胃腸功能紊亂等。在針對性治療之后，優先嘗試物理刺激法，對于有誤吸高風險患者，避免選用經口進食流食刺激。若以上方法不能起效，則可針對性選擇藥物、中醫傳統治療方法、物理因子、神經阻滯或聯合治療。在藥物選擇上，各類藥物均存在不同程度的不良反應，需關注心率、血壓、呼吸及尿量等變化，監測肝腎功能、離子濃度，觀察藥后意識狀態是否影響康復訓練效果等。中醫傳統治療方法是特色，療效公認，不同治療方法臨床研究較多，可供選擇亦甚多，重點在于辨證施治，因人制宜，但以經驗性治療為主，缺乏統一性。物理因子治療可選超聲波、低頻電刺激及紅外線，此類臨床研究文獻較少。神經阻滯尤以星狀神經節阻滯療效顯著，但因其有創且操作嚴格，可能出現嚴重并發癥需謹慎選擇。

腦卒中后盡早、積極、全面的康復訓練，包括認知、言語、心理、肢體、日常生活活動、社會參與等各方面綜合訓練，患者及家屬的主動參與，對腦卒中后功能恢復具有重大的意義，對于腦卒中后頑固性呃逆的發生或復發可能有預防作用。