中醫藥治療抽動障礙的研究進展*

陳雨霞，趙 怡，張 昊，陳志偉，沈一菁△

（1.上海中醫藥大學，上海 201203；2.上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院，上海 200437）

抽動障礙（Tic disorder,TD）是一種神經精神性疾病，通常起病于兒童或青少年時期，主要表現為反復、刻板、不自主的頭面部運動及難以自制的四肢運動，部分患兒還伴有無意識的發聲如“哼哼”、“嗯嗯”、清嗓子等，嚴重時動作頻率高、幅度大，絕大多數患兒（79%）可伴有1 種或多種心理行為障礙，其中注意力缺陷多動障礙（Attention Deficit Hyperactivity Disorder, ADHD）最常見，高達60%，其次是強迫障礙[1]，此外還有學習困難、睡眠障礙、品行障礙等，有的還伴有情緒行為癥狀，如急躁易怒、膽小、任性、自殘或傷人[2]，極大程度上影響生活、學習、工作及心理健康。根據臨床特點及病程長短，本病可分為5種類型，分別為多發性抽動障礙亦稱抽動-穢語綜合征（Tourette Syndrome,TS）、持續性（慢性）運動性或發聲性抽動障礙（Chronic Tic Disorder, CTD）、暫時性抽動障礙（Provisional Tic Disorder,PTD）、未明確的抽動障礙及其他特定抽動障礙，其中前三者較為常見。2012 年的一項薈萃分析顯示，PTD是兒童最常見的抽動障礙，患病率為2.99%，CTD次之為1.61%，而TS患病率為0.77%[3]；TD在中國的總體患病率約為6.1%，男性發病率更高，男女比例3～4:1，8～9 歲為高發年齡段[4]。本病現無特異性診斷標準，只能根據臨床癥狀進行診斷及分型，實驗室檢驗及影像學檢查等均為非特異性改變，只能用于輔助診斷。當前最常用的評估量表為耶魯抽動嚴重評分量表（Yale Global Tic Severity Scale,YGTSS），具有較高的內部一致性和穩定性，衡量了運動和發聲抽動的數量、頻率、強度、復雜性和干擾及社會行為影響[5]。抽動障礙的病因及發病機制尚無定論，大多數研究均指向于皮質-紋狀體-丘腦-皮質回路（Cortex Striatum Thalamus Cortex,CSTC）傳導異常，主要與神經遞質異常、感染與免疫、遺傳因素、微量元素及孕產因素均相關。目前西醫對本病的治療主要分為教育與行為干預、藥物治療與腦刺激治療等。2021 年歐洲臨床指南[6]、2019 年美國臨床指南[7]及2012年加拿大臨床指南[8]均將行為干預（Behavior Therapy,BT）作為兒童和成人抽動障礙的一線干預措施。但行為療法并非對所有患者均有效或可行，很大一部分患者需要單獨或結合行為療法進行藥物治療。目前最常使用的藥物包括抗精神病藥物如利培酮和硫必利，去甲腎上腺素能藥物如可樂定和胍法新，針對微量元素缺乏的患者也可以適當補充微量元素。但藥物存在諸多不良反應，如催乳素水平升高[9]、體重增加[10]、低血壓、心動過緩，突然停藥易出現反跳性高血壓等[11]。而無創性腦刺激療效在個體之間差異很大[12-13]，深部腦刺激術后并發癥較多，可能包括感染、構音障礙、感覺異常、疲勞、冷漠、嗜睡和躁狂癥狀等[14]。中醫藥治療本病因其效果明確、經濟安全、副反應小等特點逐漸被家長認可，因此本文將從中醫病名淵源、病因病機、治療現狀等方面對近年文獻進行綜述，幫助臨床工作者更好地認識本病及治療患兒。

1 抽動障礙的中醫研究進展

1.1 病名淵源 祖國醫學中并無小兒抽動障礙相對應的特定病名，可歸屬于“肝風”、“慢驚風”、“抽搐”、“瘈疭”、“筋惕肉瞤”等范疇。“肝風”一詞最早見于《黃帝內經》，《素問·至真要大論》曰：“諸風掉眩，皆屬于肝。”揭示了肢體的不自主抽動與肝關系密切。錢乙在《小兒藥證直決·肝有風甚》中指出：“凡病或新或久，皆引肝風，風動而上于頭目……若得心熱則搐，以其子母具有實熱，風火相搏也。”與抽動癥患兒往往頭面部動作居多相吻合，且說明抽動與心相關。《證治準繩·幼科·慢驚》曰：“水生肝木，木為風化，木克脾土，胃為脾之府，故胃中有風，瘈疭漸生。其瘈疭癥狀，兩肩微聳，兩手下垂，時復動搖不已，名曰慢驚。”提出脾虛則胃生風進而瘈疭生，描寫了患者肩部及上肢的動作。

1.2 病因病機 抽動障礙病因主要有外感六淫之毒邪、內有情志所傷、先天稟賦不足和后天環境失養，后天環境因素主要包括飲食損害、緊張的學習氛圍、長時間的勞倦、過量看電視或玩游戲等。大多數醫家認為此病的病位在肝，同時會影響心脾等其他臟腑，風邪易生痰邪，痰邪亦可生風邪，兩者相互交結，導致肝的功能失調，肝風則生。王霞芳教授認為本病雖與五臟均有關,但核心當責之于肝。肺脾氣虛及肝腎不足為本,君火上炎、風痰阻絡為標，故出現心熱熾盛, 肝風內動[15]，其病理關鍵在于風、痰、火[16]。

2 中醫藥治療

2.1 內治法

2.1.1 從肝論治 肝與六氣中的風同屬于五行中的木，風主動，則肝也主動；同時肝主筋，筋脈失于濡養則會表現為肢體搖擺震顫難以自制。肝體陰而用陽，性喜條達而惡抑郁。小兒“肝常有余”，張天文采用平肝、清肝之法治療，擅用生牡蠣、龍骨、珍珠母、石決明等平肝潛陽、鎮靜安神；也常用天麻，鉤藤等平肝熄風[17]。馬融采用柴胡桂枝龍骨牡蠣湯為基礎方，加減化裁治療抽動癥患兒，遵循疏利少陽、調和陰陽的治療原則，以期和少陽、浚樞機、調營衛進而祛邪補虛[18]。

2.1.2 從心論治 心為五臟六腑之大主，精神之所舍，總統魂魄而兼該意志。心藏神，是人體生命活動的主宰，五臟六腑需在心的指揮下才能進行正常協調的生命活動。小兒喜好膨化食品等耗氣傷陰之品，加之心火易炎，因此臨床上很多夾雜心火有余之證的患兒[19]。韓斐教授強調“心身一體”，認為抽動癥為心理精神病變之一，與心主神明功能失調引起[20]，常用蓮子心、燈心草、麥冬、郁金、淡竹葉等清心火[21]。侯曉瑤通過數據挖掘后發現韓斐教授治療抽動癥除清心瀉火藥外，養心安神藥最多，主要用酸棗仁、柏子仁，其次為重鎮安神藥如煅龍骨等[22]。李玉霞等認為抽動癥病位多在心與肝，研究后表明菖蒲郁金湯可治療小兒多發性抽動癥，能明顯改善患兒的情志[23]。羅杰教授積累了大量臨床病例后發現患兒除性情煩躁易激惹外，常見臥不安寐欠佳，認為與心腎不交密切相關，以交通心腎為治本之法[24]。

2.1.3 從脾論治 抽動患兒發作頻繁、臨床表現多樣，臨床中常伴隨有便溏、腹脹等脾土失運之象。王素梅提出扶土抑木的治療方法，舌苔厚膩、納呆食少的患兒可用四君子湯益氣健脾，“怪病多有痰作祟”，常以二陳湯與六君子湯合用健脾化痰[25]。脾主肌肉，王春榮認為肌肉的不自主抽動與脾有著密切聯系，故用香砂異功散合四君子湯治療脾虛痰聚型患兒[26]。 陳丁丁等認為抽動障礙病理關鍵在風與痰，并且抽動障礙病程一般較長，久病必虛，常有脾虛肝亢，因此指出臨床治療應以顧護脾胃為先，太子參配合黃芪、山藥健脾益氣加上運脾理氣的木香、砂仁，取得較好的效果[27]。

2.2 外治法

2.2.1 推拿治療“形數驚恐、經絡不通，病生于不仁，治之以按摩醪藥”。推拿為綠色療法，無副作用、接受度高，通過按摩穴位、疏通經絡達到治療作用，減輕患兒長期服藥之苦。陳永輝用“培土抑木熄風”推拿法治療脾虛肝亢型TD，按照年齡調整補脾經及清肝經的次數，年齡越大次數越多，得出該方法在短期療效方面能明顯改善患兒癥狀的結論[28]。米繼強采用前后自身對照的試驗方法運用健脾調神法推拿治療暴受驚恐型短暫性TD，具體手法為按揉小天心（左側）、清補脾經（左側）、按揉五指節（左側）、摩腹、按揉足三里、按揉百會、按揉四神聰、直推天門、捏脊、拿肩井，取得滿意療效[29]。孫克興及其團隊將綜合行為干預療法與中藥治療及通督調神推拿法結合在一起，并指導家長參與患兒頭頸抗阻訓練，以此作為載體，家長在與患兒的互動中，一定程度上能夠改善親子互動關系，有助于患兒癥狀緩解[30]。陸姬瓊整理大量文獻后發現推拿治療TD 的手法作用部位以頭面部及四肢居多，手法主要為推、摩、揉、捏、按、點、搗、摩，得出抽動障礙治療療程長，堅持推拿治療遠期效果較為穩定的結論[31]。有報道提出合并寰樞關節錯位時采用整脊療法糾正關節錯位可減輕患者抽動癥狀[32]。韓春霞等[33]運用整脊療法治療抽動患兒，先點按、分筋理筋后整脊復位，同時用定點側旋提推法復位以活絡舒筋也取得較好療效。

2.2.2 功法治療 中醫認為人是“形神合一”的整體，形神合一才能保持健康，相當于現代醫學中的身心健康。北京中醫藥大學的學者[34]探究了導引功法中易筋經對抽動障礙的作用，指出導引動作有效緩解筋肉緊張的狀態，使筋攣者舒、筋縮者長、筋弱者強、筋靡者壯，筋經氣血通暢、呼出濁氣可調暢宗氣進而起到防治疾病的作用。此外，導引要求人體松心靜、意念留守，在放松形體的基礎上起到寧神定氣的作用，堅持習練可逐漸學會排除心中雜念，屏蔽外界干擾，達到“調心”、“調神”的目的，如青龍探爪勢兩脅交替松緊能夠疏肝理氣、調暢情志。

2.2.3 針灸治療 繆奇祥等[35]采用隨機對照的方法，對照組口服氟哌啶醇片，試驗組采用太溪針法，針刺太溪穴，囑患兒意守丹田或涌泉穴，總有效率87.5%，高于對照組。胡天虹[36]運用毛針刺法，取印堂、太陽、攢竹、承泣、巨髎、合谷、太沖等為主穴，再辨證加減取穴，有效率92.5%，高于口服西藥對照組，且未見不良反應。高樹斌[37]認為喉中異聲的出現主要是由于局部肌肉痙攣及非正常氣息造成的，故其針灸處方旨在解痙安神、調氣止搐，如針刺廉泉可有效解除咽喉部肌肉痙攣，膻中、中脘、氣海、內關、公孫為調氣要穴。宋麗琪所在單位用雷火灸治療抽動障礙為國際國內首創，主穴為百會、四神聰、風池、風府、風門、大椎，采用擺陣法灸，再根據抽動部位取穴，最后辨證取穴，取得不錯的療效[38]。

2.2.4 其他療法 耳穴敷貼、穴位埋線等對治療抽動障礙也有幫助，張新瑤等[39]觀察耳穴貼敷治療治療TD 的臨床療效，對照組口服中藥湯劑天麻鉤藤飲治療；治療組在中藥湯劑治療上配合耳穴貼敷治療，耳穴主以神門、心、腎、肝、腦、交感、皮質下為主。結果示治療組有效率達93.3%，優于對照組80%。王晨瑤[40]采用穴位埋線的方法治療抽動癥患者，取穴為百會、中脘、關元，雙側天樞、大橫、足三里，療效顯著。

2.2.5 推拿為主的聯合療法 蔡艷華等[41]采用推拿手法聯合易罐治療TS患兒，易罐治療先沿督脈及足太陽膀胱經第1、2 側線豎向拉罐，再分別在肺俞、心俞、肝俞、脾俞、腎俞水平上橫向拉罐，之后局部分經治療，有效率為83.3%，較口服鹽酸硫必利片療效好。杜幼蕊等[42]對比了推拿手法聯合逍遙散加減配方顆粒與口服鹽酸硫必利片的療效，發現聯合療法起效更快，效果更佳，且不良反應少。此外，先后有報道顯示推拿聯合耳穴療法對本病也有顯著療效[43-45]。沈紅巖等[46]采用安神寧志推拿法聯合中藥治療抽動障礙，推拿選穴以頭面部穴位為主并視情況局部取穴，聯合療法較單純口服中藥湯劑總有效率相近，但聯合療法顯愈率65.71%，明顯高于單純口服中藥湯劑組的40%，且差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 總結與展望

目前中醫藥治療本病的臨床研究很多，很多中醫藥治療方法均有效，但臨床研究中仍存在諸多不足。第一點是大多研究均以耶魯抽動嚴重評分量表為主要評價指標，缺少客觀指標；第二點是抽動障礙的復發率高、病程長，大多數研究缺少隨訪或隨訪時間較短，對于中醫藥治療的遠期療效及預后未能進行評估；第三點是研究主要局限于某一特定的中藥處方、針灸處方、推拿處方，診療標準未能規范化，同時也缺少大樣本、多中心的試驗，在盲法上大多也是單盲；第四點是基礎研究較少，大多數僅停留于血清學指標的研究，未能進一步明確中醫藥治療的療效機制，如作用影響的靶點、通路等。針對以上幾點不足作出以下展望：首先是評價指標可選擇動態腦電圖檢查，因患兒的常規腦電圖多提示無明顯異常，而動態腦電圖可再現一過性大腦障礙的腦電活動；其次是研究結束后隨訪時間可適當延長，對遠期療效做好評價；然后是加強多中心的合作以增大樣本量，增加試驗人員配備，從而在盲法設計上選擇雙盲或三盲，進而根據高等級的證據規范診療標準；最后就是選擇合適的動物模型加大基礎研究力度，探索中醫藥治療的療效機制。