頸肩肘同治推拿法治療肱骨外上髁炎理論初探*

姜傳捷，張 靜，李明慧

（1.廣州中醫藥大學第一臨床醫學院，廣東 廣州 510405；2.廣州中醫藥大學第一附屬醫院推拿科，廣東 廣州 510405）

肱骨外上髁炎（lateral epicondylitis,LE）是在上肢伸肌總腱起點處的一種急慢性軟組織損傷[1]，又因常發生在某些肘腕勞動強度較大的人群而又名“網球肘（tennis elbow）”、“鐵匠肘”等，其臨床主要表現[2]為肘關節外側局限性疼痛、活動痛，常伴前臂遠端放射痛，肘腕部屈伸和旋轉功能下降，持物無力等，嚴重影響日常生活活動能力。張靜醫師系廣州中醫藥大學第一附屬醫院推拿科科主任，從事推拿臨床工作20余年。經過長期臨床實踐及反復驗證，張靜醫師提出一套頸肩肘同治推拿法治療肱骨外上髁炎，療效明顯，現論述如下，供同道賞析。

1 肱骨外上髁炎流行病學及頸肩肘同治推拿治的提出

肱骨外上髁炎是針灸推拿科常見的臨床疾病之一，據統計其在人口中一般發病率約為1%～3%[3]，臨床中雖以網球肘之名代稱其病，但實際上本病更多見于需頻繁及重復上肢勞動者，尤其是需要進行前臂旋轉、提拉重物等動作的勞動。鑒于此，張靜醫師結合臨床觀察認為本病最常見于需要長期從事家務勞動的中年女性；而近年的一項研究也顯示本病好發于40～60 歲的女性[4]。本病除降低運動員的運動表現，對其他群體的日常生活能力也影響巨大。肘部的疼痛、肘腕活動受限、握力降低等極大地限制了患者上肢的正常功能，使得患者簡單的日常活動如提物、擰毛巾、炒菜等亦感困難；且長期慢性的疼痛還會帶來失眠、焦慮、抑郁等精神心理癥狀[5-6]。因此，雖有研究指出本病的自然病程為1～2年[7]，但由于其臨床癥狀的嚴重性，患者通常會選擇積極的治療方式。就其治療方面而言，中華中醫藥學會在2013年發布的肱骨外上髁炎治療指南中指出手法治療是本病首選的治療方法[8]；2019 年法國的一項有關肱骨外上髁炎的系統性文獻回顧研究[7]指出以肌肉拉伸和關節松動為主的物理治療為本病的一線治療（first-line treatment），其內涵與中醫推拿手法治療類似。作為本病一線治療的推拿療法，目前各家手法雖異，但對于本病的治療，多數醫家、推拿學教材[9-10]及治療指南[8]中推薦的推拿手法仍集中于肘部和上肢的施術操作。張靜醫師在臨床實踐中發現頸肩部推拿手法配合肘關節局部手法結合共治本病收效頗佳，甚至有個別患者行肩頸推拿而肱骨外上髁炎亦好轉的案例，后經反復實踐及驗證，張靜醫師提出一套頸肩肘同治推拿法治療本病，并將其作為廣州中醫藥大學第一附屬醫院推拿科科室治療肱骨外上髁炎的操作規范。

2 頸肩肘同治推拿法具體操作（以下皆以患側在右為例）

2.1 肘部操作（1）局部點揉、彈撥：患者坐位或者臥位；術者一手托患者肘部或腕部，囑患者放松肘部，于肘部外側肌肉緊張處以拇指做輕柔的點揉；并可于痛點處做垂直于上臂長軸的左右彈撥10次左右，重點在于活血舒筋；若患者處于急性期或局部疼痛明顯，手法宜輕柔或不予局部刺激，避免激惹痙攣肌肉。（2）肘部按搖法（重點手法）：術者站于患者右側，右手反握患者肘關節，示指、中指、無名指按于肱骨外上髁及橈骨小頭處，左手抓握患肢手腕處，兩手協同操作；使肘關節曲屈同時前臂極度旋前；再用左手助患者肘關節伸展，同時反握的右手三指按緊患者橈骨小頭的位置；如此反復屈伸患者肘關節3～5 次；本法貴在靈活有彈性，在肘部伸展時加一個能使肘關節稍過伸的力；若有橈骨小頭移位者以此法復位時可聽見“咔”一聲，但不強求聲響，重點在于理筋整復。

2.2 肩部操作 肩部按搖法（重點手法）：患者臥位，術者左手握持患者手腕，向外牽拉，拉開肱盂關節間隙，右手以小魚際包繞按于肱骨頭內側，右手力的方向向外下，此時患者肩關節處于約水平90°外展位；囑患者放松肘部，在控制肱骨頭的位置大致固定的同時曲肘，術者以左側大腿或者膝蓋頂住患者肘關節，使肩關節做外展動作，幅度以患者耐受為度；外展至極限后可做3～5次患者肘部的被動屈伸；回歸至患者肩部水平90°外展位，再使肩關節內旋使前臂和床面水平，最后再按住肱骨頭做一次使患者肩關節外展的搖法；整個過程中始終需要控制住肱骨頭的位置，如此便是一次肩部按搖，可行2～3次，可逐漸增加搖動及拉伸的幅度，以觸診患者胸大小肌放松為度。

2.3 頸部操作（1）頸部拔伸、旋轉：患者仰臥位，術者坐于患者頭側，一手抓托患者后枕部，一手扣握患者下頜，雙腳抵住治療床，在保持患者頸部水平位的同時雙肩帶動上肢，兩手協同用力拔伸患者頸部，可行2～3 次，重在整復理筋，拉開椎間隙。（2）頸椎斜扳法：患者仰臥位，術者可先行頸部按揉或按搖等放松手法，囑患者放松，術者左手抓托患者后枕部，使患者頸部向左側轉約60°，右手掌根抵于患者右下頜，雙手協同發力，先是頸部左轉至近最大限度，感覺到阻力時，做一個有控制的、幅度稍增大的、瞬間的旋轉扳動，常可聽到咔咔幾聲，右側同術式操作。操作完畢若頸部觸診還有明顯椎體偏歪者可行頸椎定點旋扳法。此法重點在于整復中段頸椎，張靜醫師在多年臨床實踐中得出肱骨外上髁炎患者多有C4偏歪的個人經驗。

3 頸肩肘同治推拿法理論基礎探討

3.1 中醫及經絡理論基礎 肱骨外上髁炎在中醫學中的病名為肘勞，其主要病因病機[11]為肘部長期反復勞作，致勞傷氣血，血不榮筋，肘部筋骨失去榮養，不榮則痛；此時若再感風寒濕邪或受急性損傷則可致局部氣滯血瘀，不通則通；這兩種導致疼痛的病機常同時存在，互為因果。對此，頸肩肘同治法能夠起到行氣活血、調和氣血及舒筋止痛的作用。就本法治療部位而言，因肘勞屬筋傷范疇，是筋經病；按十二筋經走行，本病病位當定位于手陽明經筋的手三里至曲池處；于此處施行推拿手法治療可行氣活血，舒筋止痛，并且手法還能產生一定的溫熱刺激，能助溫陽散寒；這也符合筋經病“以痛為腧”的治療原則[12]；經筋得治則恢復其“主束骨而利機關”的功能，即患者肘部的屈伸和運動可以得到改善。此外，筋經受經脈中氣血的濡養，于手三里、曲池等手陽明大腸經經穴處施治，能夠激發人體氣血流通及生成，因陽明為多氣多血之經，可改善本病勞傷氣血、血不榮筋的病因。

3.2 筋骨解剖理論基礎 肘關節包括肱尺、肱橈、橈尺近側三個關節及其周圍韌帶等軟組織，并被一個關節囊包圍；相較于身體其他部位關節囊，此處關節囊較為薄弱、韌帶力量小，且伸肌力量小于屈肌力量，加之上肢活動勞損多，故伸肌腱處容易出現運動損傷或勞損。目前公認其主要受累肌腱是橈側腕短伸肌肌腱[13]，可由微撕裂累積至全撕裂；當局部出現關節囊或肌腱組織撕裂、鈣化等病理變化時，其橈骨小頭往往出現移位，進一步加重臨床癥狀。據此，張靜醫師的肘部按搖法的動態手法可助橈骨小頭復位，使骨正筋復，符合推拿筋骨同治的思想。此外，張靜醫師在臨床中注意到本病患者常伴隨有“圓肩駝背”的不良體姿，考慮患者多為長期上肢勞動做功，上肢屈肌長時間緊張，日久則出現上肢的內旋內收。由此則肩部活動度減小，肘腕部隨之出現代償性大幅度運動，增加了勞損的累累積。因此，改善患者肩部的內手內旋，恢復其活動度對減少肘部的代償，恢復上肢肩帶的運動平衡有著重要的意義。故本法中肩關節按搖法可高效拉伸胸大小肌，使盂肱關節外展外旋，改善圓肩的體態，增加肩關節活動度，改善圓肩，使肘關節運動恢復平衡。

3.3 神經解剖理論基礎 從周圍神經解剖角度看，臂叢神經由第5～8 頸神經及第1 胸神經前支的大部分纖維交織匯集而成，而肘外側總伸肌總腱處主要受到5～6 頸神經支配[14]，因此頸椎4～6 椎體的紊亂、退變、移位或椎間盤變性等頸椎病理改變可使其產生相應節段的神經炎癥進一步致使網球肘的癥狀體征的出現，此即學界較為公認的的頸源性網球肘的病理特征[15]。張靜醫師經多年臨床實踐得出的個人經驗認為頸源性網球肘患者以C4 椎體偏歪者為多，一般可采取頸部拔伸、旋轉、斜扳復位等整體復位操作，可使椎間隙擴大，減輕相應節段受壓神經壓迫。門診中偶見有因頸肩不適就診者，行頸肩部手法治療而自訴肘部疼痛癥狀好轉的患者，且效果往往立竿見影，其迅速起效機制可能和手法介導的內源性鎮痛機制有關。在2019 年的一項澳大利亞的手法臨床研究[16]中，研究者于肱骨外上髁炎患者C5/C6頸椎節段處施以Maitland Ⅲ級被動關節松動術，運動方向朝肱骨外上髁炎病變對側，每次松動術持續1分鐘，共行3次，間隔1分鐘休息；單次治療結束后測得患者痛閾較前提高并普遍反饋有愉悅感（pleasant sensation），其報道的迅速起效機制包括條件性疼痛調節（conditioned pain modulation, CPM）和手法介導鎮痛（manipulation-induced analgesia,MIA），文中報道于C5/C6 頸段采取手法治療的原因是因其在前人試驗中有效，且未再深入探討，但此研究匯報的內容可與本法從頸部論治網球肘類似，其起效機制的探討也值得借鑒應用于中醫推拿法的進一步研究。亦有部分醫家認為從頸部論治是治療頑固性肱骨外上髁炎[17]，特別是伴有頑固性疼痛（神經痛）[18]的重要診療思路，因此，對頑固性、慢性或合并頸椎病的患者常常可以收到意想不到的療效。

4 驗案舉隅

患者女性，47 歲，家庭婦女，因右肘外側疼痛1 月余，加重伴活動受限2 周于2021 年6 月12 日至廣州中醫藥大學第一附屬醫院推拿科門診就診。現病史：患者1 月前炒菜時出現右肘外側疼痛，疼痛呈酸痛樣，肘腕部用力時加重，休息后可稍緩解，無伴肘部活動受限，予自行貼服膏藥（具體不詳）后稍緩解；2 周前于行家務勞動時再發，疼痛較前明顯，呈持續性刺痛樣，自覺右前臂無力，炒菜、擰毛巾、提水桶等日常家務不能完成，肘部屈伸活動受限，疼痛影響睡眠，自行熱敷、外貼膏藥等治療未見明顯好轉。刻下癥見：患者右肘外側疼痛，自覺前臂無力，無頭暈頭痛、發熱惡寒等不適，納可眠差，二便調，舌淡，苔薄白，脈沉細。查體：右肘外側稍腫脹，局部壓痛，肱骨外上髁處壓痛明顯，膚色稍紅，膚溫稍高，肱橈肌緊張，Mill’s征（+）。否認外傷史，既往史、個人史無特殊；中醫診斷：肘勞氣血虧虛證；西醫診斷：肱骨外上髁炎。治療經過：首診予頸肩肘同治推拿法治療一次，并囑患者暫停家務勞動，右上肢制動休息，隔日復診。第一次復診患者訴治療當日回家后疼痛明顯減輕，可安眠，遵醫囑休息制動；予第二次頸肩肘同治法治療，并囑患者繼續制動休息一周，若疼痛再發則可立即就診，若好轉無加重則一周后復診。患者一周后第三次復診訴右肘疼痛明顯好轉，壓痛減輕，自覺抓握等較前改善，自訴頸部、肩部亦較前輕松，滿意療效，予第三次治療，囑患者回家后可行輕強度家務勞動，注意局部保護、保暖，可自行日常柔和按摩患處；后患者未再復診。本例患者為長期從事家務勞動的中年女性，長期炒菜、洗衣服、提重物等日常家務造成肘部肌肉及肌腱的過度牽拉損傷，因勞損積累而成肱骨外上髁炎，經三次治療后，患者局部疼痛、壓痛改善，肘腕部功能活動較前恢復，頸肩肘同治法治療效果明顯。

5 結語

肱骨外上髁炎臨床發病率高，推拿手法治療為其一線治療方式。張靜醫師經過多年臨床總結出的頸肩肘同治推拿法治療本病，符合中醫整體辯證思維、推拿筋骨同治等思想，亦有相應的中醫及經絡理論及筋骨神經解剖理論基礎做支撐，其臨床收效明顯，患者感覺舒適，易于被患者接受，特別是針對頑固性、慢性肱骨外上髁炎或伴有頸椎病的患者，本法的操作及論治思路有一定的借鑒和推廣意義。