術(shù)式套包模式在手術(shù)室低值醫(yī)用耗材管理中的應(yīng)用

黃華平，趙文君，陶 丹，黃春華，于 歡，董蕓蕓

(電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬綿陽醫(yī)院/綿陽市中心醫(yī)院手術(shù)室，四川 綿陽 621000)

手術(shù)室作為外科手術(shù)的重要場所，是全院醫(yī)用耗材品種、數(shù)量最多的科室之一。手術(shù)室耗材主要分為高值醫(yī)用耗材和低值醫(yī)用耗材。高值醫(yī)用耗材由于價格相對較高、群眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)重而成為管理的重要內(nèi)容，并被新增成為國家三級公立醫(yī)院績效考核的監(jiān)測指標(biāo)之一[1]。基于信息化的高值醫(yī)用耗材管理模式，可實現(xiàn)從出庫、使用及退還的全流程可追溯化管控[2-3]。但對于使用量大、種類繁多的低值可計費和不可計費醫(yī)用耗材管理存在較大困難，易出現(xiàn)漏計費和浪費現(xiàn)象，導(dǎo)致醫(yī)療費用流失和成本支出增加，特別是新醫(yī)保政策的實施[4]和醫(yī)療付費方式的改革[5]對醫(yī)療成本管理提出了更高要求。本院作為川西北區(qū)域醫(yī)療中心，年開展各類手術(shù)約4萬余臺次，共有600多種品規(guī)的醫(yī)用耗材。2019年7月起，本院手術(shù)室開始探索運用套包管理模式進行低值醫(yī)用耗材管理(即將各種手術(shù)所需低值醫(yī)用耗材進行種類和數(shù)量標(biāo)化后打包使用計費)，取得了較好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1研究對象 利用醫(yī)院采購供應(yīng)科提供的醫(yī)用耗材盤存原始數(shù)據(jù)表，選取2019年1月至2021年7月的低值醫(yī)用耗材領(lǐng)用與計費情況。2019年1-7月采用傳統(tǒng)低值醫(yī)用耗材管理方法；2019年8月以后采用套包模式進行低值醫(yī)用耗材管理。

1.2方法

1.2.1術(shù)式套包管理模式

1.2.1.1成立管理小組 手術(shù)室以項目管理的方式，成立以護士長為組長，各專業(yè)護理組長、總務(wù)護士為組員的低值醫(yī)用耗材管理小組。設(shè)立專業(yè)崗位，并通過公開競聘的方式選拔對各專科業(yè)務(wù)精通、責(zé)任心強的護理人員進行專人管理，全權(quán)負(fù)責(zé)低值醫(yī)用耗材的申報、使用、核查和分析。

1.2.1.2制定管理規(guī)范 制定《手術(shù)室醫(yī)用耗材管理規(guī)定》，從制度上加強對手術(shù)室低值醫(yī)用耗材的管理；對于未納入套包管理的不可計費醫(yī)用低值耗材，如手套、縫針、刀片及腦棉等，在手術(shù)間實行基數(shù)管理，通過建立路徑式手術(shù)配合表，明確各類術(shù)式所需該類耗材數(shù)量，達(dá)到使用的標(biāo)準(zhǔn)化和同質(zhì)化。

1.2.1.3建立標(biāo)準(zhǔn)套包 通過醫(yī)院HIS系統(tǒng)調(diào)取各專科術(shù)式近半年來使用不同類型可計費低值耗材的平均數(shù)量，建立各專科術(shù)式使用的初始目錄和數(shù)量。在此基礎(chǔ)上，采用專家咨詢法征求各專科主任及醫(yī)療組長對于初始套包目錄的意見，并形成最終套包目錄，包含12個手術(shù)專業(yè)，共33種術(shù)式套包。見表1。

表1 部分專科手術(shù)低值醫(yī)用耗材套包目錄

1.2.1.4實施套包管理 由低值醫(yī)用耗材管理專崗人員依據(jù)次日的手術(shù)安排，結(jié)合已經(jīng)確立的手術(shù)套包目錄進行耗材準(zhǔn)備，按照手術(shù)間擺放于無菌庫房貨架上，次日巡回護士領(lǐng)取至手術(shù)間進行使用。若術(shù)中因術(shù)式變化需要額外的低值醫(yī)用耗材，則由巡回護士在低值耗材崗領(lǐng)取并進行登記。低值專崗人員與辦公護士共同核對耗材的使用和計費數(shù)量，對于計費與退回數(shù)量不一致的手術(shù)間，將進行原因分析。

1.2.1.5持續(xù)質(zhì)量改進 通過一段時間的手術(shù)套包運行，由于部分專科手術(shù)如腹腔鏡膽囊切除術(shù)、乳腺包塊切除術(shù)術(shù)中需要耗材數(shù)量較少，手術(shù)時長較短，為節(jié)約耗材準(zhǔn)備時間，將相同手術(shù)的耗材合并形成套包。同時，定期對各專科手術(shù)所需低值醫(yī)用耗材的數(shù)量進行修訂，以更好地滿足手術(shù)配合需要。

1.2.2傳統(tǒng)耗材管理模式 所有低值醫(yī)用耗材均由器械護士自行完成，護士根據(jù)臨床經(jīng)驗和醫(yī)生習(xí)慣進行術(shù)前用物準(zhǔn)備。

1.3觀察指標(biāo) 選取手術(shù)室可計費低值醫(yī)用耗材中領(lǐng)用與計費差異較大的前5位耗材，比較實施前后的損耗率，反映在使用過程中的耗材漏計費和浪費情況，計算方式為耗材漏計率=(領(lǐng)用數(shù)量-計費數(shù)量-庫存數(shù)量)/領(lǐng)用數(shù)量×100%。科室低值醫(yī)用耗材費用占比，計算公式為低值醫(yī)用耗材費用占比=低值耗材收入費用/科室業(yè)務(wù)收入總費用。低值醫(yī)用耗材供應(yīng)時間是指器械護士從開始手術(shù)耗材準(zhǔn)備至手術(shù)鋪臺完成時間，采用觀察法進行連續(xù)收集。

2 效果評價

2.1實施前后5種可計費低值醫(yī)用耗材的損耗率比較 實施術(shù)式套包管理模式后，5種可計費低值醫(yī)用耗材的損耗率明顯低于實施前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見圖1。

2.2實施前后科室低值醫(yī)用耗材支出費用占比的變化趨勢 實施術(shù)式套包后的低值耗材占比低于實施前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見圖2。

2.3實施前后手術(shù)間器械護士低值醫(yī)用耗材供應(yīng)時間比較 手術(shù)間器械護士低值醫(yī)用耗材供應(yīng)時間由實施前的(10.94±1.14)min縮短至實施后的(5.01±0.72)min，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-43.98，P<0.001)。 巡回護士臨時增補耗材的頻次下降至1～2次。

3 討 論

目前，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，手術(shù)耗材的種類和消耗量也在不斷增加。對于高值醫(yī)用耗材，大多數(shù)醫(yī)院已經(jīng)借助信息化手段，實現(xiàn)該類耗材的數(shù)據(jù)可視化管理[6-8]。但對涉及規(guī)格型號較多、價格較低的低值醫(yī)用耗材仍然采用傳統(tǒng)人工管理方式[9]，即由手術(shù)間護士根據(jù)工作經(jīng)驗自行領(lǐng)用和準(zhǔn)備，容易造成管理者對每日低值醫(yī)用耗材的消耗量和去向難以追溯，出現(xiàn)漏計費和浪費現(xiàn)象；護士手術(shù)物品準(zhǔn)備錯誤或不充分，可能影響手術(shù)進程和運行效率；耗材效期管理能力差，存在院感風(fēng)險；庫存量無法與醫(yī)院一級庫聯(lián)動，盤庫的誤差率較高。為盡量避免以上問題，陳榮珠等[10]探索基于單病種的智能型術(shù)式套包，并運用機器人配送，實現(xiàn)了高低值耗材的標(biāo)準(zhǔn)化和智能化管理。對于手術(shù)室耗材信息化建設(shè)不完善或無專人管理的醫(yī)院，有研究者建議采用看板管理方式[11]。以上2種模式存在著一定缺陷，前者需要強大的物流信息網(wǎng)作為支撐；后者主要涉及醫(yī)用耗材的庫存管理，對于使用環(huán)節(jié)的管理較為薄弱。本研究中采用術(shù)式套包管理模式具備如下優(yōu)勢。首先，在基于前期各專業(yè)術(shù)式低值醫(yī)用耗材使用種類和數(shù)量的基礎(chǔ)上進行標(biāo)準(zhǔn)化，由專職人員負(fù)責(zé)低值醫(yī)用耗材的準(zhǔn)備和發(fā)放，對使用后的計費和耗材退還情況進行核實，與實施前相比，明顯降低了漏計費和非正常損耗，節(jié)約了科室成本；其次，在形成標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)式套包的過程中，充分征求了專業(yè)主任和醫(yī)療組長的建議并進行修訂，有效避免了用物準(zhǔn)備不全現(xiàn)象發(fā)生，手術(shù)間巡回護士臨時增補耗材的頻次也隨之下降；再次，醫(yī)生對相同手術(shù)方式的患者手術(shù)所使用的醫(yī)用耗材更加規(guī)范，有利于手術(shù)室新進護士在配合專科手術(shù)時更快熟悉手術(shù)用物的準(zhǔn)備。雖然術(shù)式套包有助于低值醫(yī)用耗材的規(guī)范化管理，仍存在著依靠人工計費和核對的情況，在今后的研究中還需要進一步探索借助信息化手段，逐步形成低值耗材包條碼管理，實施“打包式”計費方式，保障低值耗材的“進銷存”數(shù)量的一致性。同時，應(yīng)當(dāng)運用PDCA循環(huán)等質(zhì)量工具[12]，不斷改進低值耗材管理中存在的不足，實現(xiàn)多方共贏。

綜上所述，采取術(shù)式套包的低值醫(yī)用耗材管理，有利于促進低值醫(yī)用耗材的規(guī)范化管理，降低漏計率，減少低值醫(yī)用耗材的非正常損耗，進一步規(guī)范醫(yī)生和護士的耗材使用行為，為實現(xiàn)手術(shù)室二級庫管理打下基礎(chǔ)，建議在手術(shù)室中推廣使用該管理模式。本研究僅統(tǒng)計了實施前后部分耗材的損耗率，但低值耗材的品種繁多，還需要借助“二級庫房”的管理模式全面分析各類低值耗材的動態(tài)變化，便于進行原因分析及持續(xù)質(zhì)量改進。