甘肅省縣級結核病定點醫院人力資源及診斷能力分析*

趙劍喜，張 嵐，高巧芬△

(1.甘肅省疾病預防控制中心結核病防制科，甘肅 蘭州 730000；2.應急總醫院疾控處，北京 100028)

結核病是嚴重危害人類健康的重大傳染病[1]，其發病率和死亡率長期居甘肅省傳染病第2位。結核病控制的關鍵是及時診斷、治愈具有傳染性的活動性肺結核患者。“十三五”期間，甘肅省逐步構建了“三位一體”結核病防治服務新體系，肺結核患者的診治和隨訪檢查工作由縣級疾控中心轉移到結核病定點醫院進行。《中國結核病預防控制工作技術規范(2020年版)》規定，縣級結核病定點醫院要承擔普通肺結核患者診斷、治療、關懷和管理等服務。因此，定點醫院的結核病防控人力資源及輔助診斷能力直接影響全省結核病防控工作質量。本文通過機構問卷調查，分析描述甘肅省縣級結核病定點醫院結核病防治人員分布及輔助診斷能力現狀；通過查閱人口和區域面積數據信息，應用基尼系數和洛倫茲曲線方法評價結核病防治人力資源配置的公平性，為進一步提高甘肅省縣級結核病防治服務能力提供科學依據。

1 資料與方法

1.1調查對象 甘肅省82家縣級結核病定點醫院。

1.2研究資料 采用中國疾病預防控制中心設計的調查表，收集2020年甘肅省所有縣級結核病定點醫院臨床診療科、影像科及實驗室醫生的學歷、職稱信息，以及醫院輔助檢查項目開展情況。各縣人口數據來源于《甘肅統計年鑒2020》，各縣地理面積數據來源于中國民政部《行政區劃信息查詢平臺》。

1.3研究方法 采用Excel2010數據錄入，利用SPSS23.0進行統計分析，計數資料以構成比或率描述；利用基尼系數和繪制洛倫茲曲線(Lorenz Curve)進行公平性分析。

1.3.1統計描述 統計描述全省縣級結核病定點醫院各類醫生基本情況和職稱、學歷分布情況；分析比較少數民族縣和非少數民族縣各項檢查開展現況，差異比較采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05，以P<0.05為差異有統計學意義。

1.3.2公平性評價 利用基尼系數和洛倫茲曲線評價衛生資源的公平性。基尼系數計算公式如下：

G=1+∑YiPi-2∑(∑Pi′)Yi

上式中，G代表基尼系數；Yi代表第i組服務人口數(服務半徑)占全部服務人口數(服務半徑)的比例；Pi代表第i組定點醫院醫生數占全省定點醫院醫生總數的比重；∑Pi′表示累積到第i組的定點醫院醫生數占全省定點醫院醫生總數的比重。基尼系數范圍在0～1，越接近0表明分配越公平，處于0.2～0.3為相對公平，>0.3～0.4為適度公平，>0.4～0.5為不公平(警戒線)，>0.5為高度不公平[2]。

2 結 果

2.1縣級定點醫院醫生數量及構成情況 全省共有82家縣級結核病定點醫院，共有從事結核病診療工作的臨床、影像和檢驗各類醫生1 259名。按職稱統計，高級、中級和初級及以下人員構成分別為13.6%(171/1 259)、29.2%(368/1 259)和57.2%(720/1 259)；按學歷統計，碩士及以上、本科、大專和中專及以下人員構成分別為1.0%(13/1 259)、60.3%(760/1 259)、30.3%(381/1 259)和8.3%(105/1 259)。結果顯示，全省縣級結核病定點醫院結核病醫生職稱以初級及以下為主，占57.2%，高級職稱僅占13.6%；人員學歷以本科為主，占60.3%，碩士及以上僅占1.0%。見表1。

表1 甘肅省縣級結核病定點醫院各類結防醫生職稱和學歷構成情況[n(%)]

2.2定點醫院醫生人力資源公平性評價 2020年全省人口數為2 647.43萬人，面積為45.77萬平方千米，計算得到全省縣級結核病定點醫院結防醫生人均服務人口為2.1萬人，人均服務地域半徑為3.7 km，以各縣每名結核病醫生服務人口數和服務半徑進行排序，分別以縣人口數累計百分比、服務半徑累計百分比為橫坐標，以縣定點醫院結防醫生數累計百分比為縱坐標，繪制洛倫茲曲線。以服務半徑繪制的洛倫茲曲線彎曲程度更嚴重。計算得到基于服務人口和服務半徑的人力資源配置的基尼系數。結果顯示，以服務人口數評價，基尼系數為0.37，處于0.3～0.4，人力資源配置評價為適度公平；以服務半徑評價，基尼系數為0.68，大于0.5，人力資源配置評價為高度不公平。見圖1。

2.3輔助診斷項目開展情況 全省縣結核病定點醫院各結核病影像學檢查項目開展率分別為X線機75.6%(62/82)、CR 26.8%(22/82)、DR 98.8%(81/82)、CT或MRI 96.3%(79/82)、B超90.2%(74/82)、纖維支氣管鏡26.8%(22/82)。實驗室檢查項目開展情況：結核菌素試驗(PPD試驗)58.5%(48/82)、γ干擾素釋放試驗分析技術(IGRA) 15.8%(13/82)、抗結核抗體80.5%(66/82)。各縣定點醫院X線、CT或核磁共振、B超等影像學輔助檢查項目開展率較高，但纖維支氣管鏡及實驗室相關檢查項目，如PPD、IGRA等開展率仍然很低。

通過比較非少數民族縣和少數民族縣各項檢查開展情況可見，9種檢查項目中除了普通X線少數民族縣開展率高于非少數民族縣，其余8種檢查項目開展率均低于非少數民族縣。其中PPD試驗、IGRA和纖維支氣管鏡3類檢查項目開展率比較，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 甘肅省縣級結核病定點醫院輔助診斷項目開展情況

續表2 甘肅省縣級結核病定點醫院輔助診斷項目開展情況

3 討 論

3.1甘肅省結防高層次人才短缺，整體資歷偏低 結防人才隊伍短缺是全國各地面臨的共同問題[3]，本研究結果顯示，全省縣級結核病醫生隊伍高層次、高職稱人才稀缺，分別僅占1.0%、13.6%，中級以上職稱和本科以上學歷比例分別為42.8%、61.3%，遠低于福建省(71.7%、83.5%)的比例[4]，可見甘肅省高層次結防人員緊缺更嚴重。這與甘肅省結核病診治崗位在縣級醫院待遇低，且診治、隨訪等工作較為繁瑣，并存在一定的感染風險有關。因此導致留存人才困難，醫務人員流動性高、隊伍整體資歷偏低的現狀。

3.2地理配置結防人力資源高度不公平 服務人口數和服務面積是反映人力資源配置基本情況的指標，但不能全面反映其公平性。甘肅省縣級結核病定點醫院醫生配置基尼系數評價結果顯示，以服務人口評價的基尼系數為0.37，屬于基本公平狀態；以人均服務半徑評價，基尼系數為0.68，處于高度不公平狀態，雖然全省人均服務半徑為3.7 km，但人均服務半徑最大的縣達30 km，而最小的縣僅為0.22 km，同類研究顯示湖南省結防機構人均服務地域半徑為10.8 km，但基尼系數評價為人員配置為適度公平[5]。這也提示，在人力資源分配時，不僅要考慮平均服務人口和半徑，也需合理考慮地區差異，因地施策。

3.3結核病實驗室診斷能力整體偏低，少數民族縣是薄弱環節 PPD試驗、IGRA是目前常用于臨床檢測結核分枝桿菌感染的方法[6]。近年來，各地學校結核病疫情時有發生，接觸者篩查有助于早期發現肺結核患者和結核分枝桿菌感染者，是開展結核病疫情處置、確定傳播范圍、評估疫情規模和研判疫情風險的關鍵環節[7]。本研究顯示，甘肅省縣級結核病定點醫療機構PPD試驗、IGRA檢測的開展率為58.5%和15.8%，少數民族縣開展率分別僅為19.5%和4.7%，遠低于全國縣級結核病定點醫院的PPD試驗和IGRA檢測的開展率(70.73%和23.01%)，也落后于西部地區縣級結核病定點醫院的開展率(62.98%和23.76%)[8]，嚴重限制了學校結核病疫情篩查和處置效率。

全國“十三五”結核病防治規劃要求肺結核患者病原學陽性率達到50%以上，目前全省縣級定點醫院主要依靠痰涂片和痰標本核酸檢測進行病原學檢測，而現實中很多肺結核患者或疑似肺結核患者不易獲取到合格的痰液。纖維支氣管鏡是目前臨床上診斷支氣管內膜結核的首選診斷方法，該技術不僅可直觀地觀察病灶的情況，并可為細菌學檢查準確提取標本[9]。有研究顯示，灌洗液快速培養診斷不典型肺結核的陽性率為80.37%，顯著高于刷檢、活檢、痰涂片和痰快速培養[10]。本調查結果顯示，全省縣級定點醫院中能開展纖維支氣管鏡的僅占26.8%，而21家少數民族縣定點醫院中僅有2家(9.5%)開展此項檢查，遠低于全國縣級定點醫院開展率(36.1%)[8]，限制全省病原學診斷能力，導致漏診、過診發生。因此，甘肅省縣級實驗室，尤其是少數民族縣實驗室檢測能力建設亟待加強。

綜上所述，政府應在合理增加定點醫院醫生總量的基礎上，主動出臺激勵政策，積極引進高層次人才，發展壯大基層結核醫生人才隊伍，同時應進一步加強現有醫務人員繼續教育工作，提高專業技術能力，確保全省結核病防治事業的可持續發展，促進終結結核愿景早日實現。同時要加強對全省實驗室診斷能力建設，首先是優化設備配置，加強新診斷技術的引進利用，其次是加強人員培訓與技術指導，以提升結核病實驗室綜合服務能力。