公立醫(yī)院全面預(yù)算管理體系的構(gòu)建研究

姜文丹 西藏昌都市人民醫(yī)院

引言

對公立醫(yī)院全面預(yù)算管理體系的構(gòu)建研究，可以實現(xiàn)公立醫(yī)院運營管理的事前預(yù)測、事中控制和事后業(yè)績評價，建立起“預(yù)算編制有目標、預(yù)算執(zhí)行有監(jiān)控、預(yù)算完成有評價、評價結(jié)果有反饋、反饋結(jié)果有應(yīng)用”的全過程預(yù)算績效管理機制。為加強公立醫(yī)院內(nèi)部管理、優(yōu)化資源配置、提高經(jīng)濟效益、調(diào)動職工工作積極性，實現(xiàn)在新醫(yī)改背景下，公立醫(yī)院從粗放式預(yù)算管理模式轉(zhuǎn)向精細化預(yù)算管理模式提供了一條有效的途徑。

一、公立醫(yī)院構(gòu)建全面預(yù)算管理體系的必要性

公立醫(yī)院作為非營利性、公益性的事業(yè)單位，其預(yù)算管理制度受政府政策的影響較大。2019年1月1日，新《政府會計制度》正式在公共部門開始執(zhí)行，公立醫(yī)院作為財政差額撥款事業(yè)單位，需按照新《政府會計制度》執(zhí)行全面預(yù)算管理和財務(wù)管理制度。2021年國家衛(wèi)健委下發(fā)的《關(guān)于加強公立醫(yī)院運營管理的指導(dǎo)意見》里指出全面預(yù)算管理是公立醫(yī)院運營管理的核心，通過完善全面預(yù)算管理制度、再造預(yù)算管理業(yè)務(wù)流程體系、以達到優(yōu)化醫(yī)療資源配置的作用，全面預(yù)算管理體系的構(gòu)建是醫(yī)院運營發(fā)展的必然趨勢。

構(gòu)建全面預(yù)算管理體系是醫(yī)院環(huán)境變化的要求，隨著醫(yī)藥體制改革的推進，公立醫(yī)院陸續(xù)取消了藥品和醫(yī)用耗材價格加成，直接影響著公立醫(yī)院的創(chuàng)收實力。同時，民營資本的沖擊使得公立醫(yī)院的運營現(xiàn)狀也遇到了很大挑戰(zhàn)，原有粗放的預(yù)算模式也無法實現(xiàn)對公立醫(yī)院收支的全面管控。此種情況下，在公立醫(yī)院建立起科學(xué)的、合理的全面預(yù)算管理體系，有效推動公立醫(yī)院“開源節(jié)流”，合理配置醫(yī)療資金，逐步完善公立醫(yī)院精細化、科學(xué)化的預(yù)算管理模式，是現(xiàn)階段公立醫(yī)院實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展急需解決的重大問題。

二、公立醫(yī)院全面預(yù)算管理體系的構(gòu)建

全面預(yù)算管理體系的建立涉及目標管理體系、制度系統(tǒng)、組織管理體系和業(yè)務(wù)流程系統(tǒng)的建設(shè)，構(gòu)建醫(yī)院全面預(yù)算管理體系過程中需要遵循以下原則：一是堅持公益性原則；二是堅持戰(zhàn)略性原則；三是貫徹全面性原則；四是堅持約束性原則；五是貫徹績效性原則。

（一）構(gòu)建全面預(yù)算管理目標體系

戰(zhàn)略目標是全面預(yù)算管理的導(dǎo)向，是公立醫(yī)院實現(xiàn)戰(zhàn)略發(fā)展的指南，預(yù)算目標就是戰(zhàn)略目標的指標化、具體化、數(shù)量化，戰(zhàn)略目標既要具有前瞻性，又要具有適應(yīng)性，可將戰(zhàn)略目標分解為職能層面及業(yè)務(wù)層面預(yù)算目標指標。

公立醫(yī)院在形成預(yù)算管理目標考核的過程中，采用平衡計分卡對戰(zhàn)略目標進行分類，包括財務(wù)視角、客戶視角、內(nèi)部業(yè)務(wù)流程視角、學(xué)習(xí)與成長視角。

財務(wù)指標作為一種傳統(tǒng)的評價指標，可以通過業(yè)務(wù)收入增長率、利潤增長率、投資報酬率、經(jīng)濟增加值、資產(chǎn)運營狀況等對公立醫(yī)院的財務(wù)狀況進行衡量。

醫(yī)療服務(wù)行業(yè)中的客戶滿意度，主要指患者滿意度，即患者在就診過程中，所達到的滿意程度以及期望值，該指標是衡量公立醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和提升社會聲譽的重要指標。

內(nèi)部業(yè)務(wù)流程是公立醫(yī)院增強綜合能力的重要基石，主要包括醫(yī)療服務(wù)水平和管理水平兩個方面。醫(yī)療服務(wù)水平主要體現(xiàn)了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，包含查房滿意度、醫(yī)護服務(wù)品質(zhì)、治療技術(shù)等；管理水平主要體現(xiàn)了管理力量的強弱，是通過內(nèi)部流程改進所實現(xiàn)的成本控制與創(chuàng)造收入的效果，如成本利潤率、收入增長率等。

學(xué)習(xí)與成長體現(xiàn)在不斷改進的人力資源管理水平上，鼓勵職工加強業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)素質(zhì)和勝任能力，提升服務(wù)績效，為患者創(chuàng)造更高品質(zhì)、更有質(zhì)量與效率的診療服務(wù)，使公立醫(yī)院能夠留住更多的醫(yī)療人才。

（二）構(gòu)建全面預(yù)算管理制度體系

內(nèi)控制度是全面預(yù)算管理的基石，公立醫(yī)院要想使預(yù)算管理工作順利開展，構(gòu)建健全的內(nèi)控制度是全面預(yù)算管理工作的實施前提。公立醫(yī)院建設(shè)的全面預(yù)算管理制度框架要以《中華人民共和國政府預(yù)算法》《公立醫(yī)院全面預(yù)算管理制度執(zhí)行方法》《公立醫(yī)院內(nèi)部控制制度管理辦法》等相關(guān)規(guī)章制度為基礎(chǔ)。公立醫(yī)院的全面預(yù)算管理的制度框架，應(yīng)該包括全面預(yù)算管理制度體系篇和規(guī)范預(yù)算管理工作流程制度篇。

公立醫(yī)院通過制度視角和流程視角構(gòu)建全面預(yù)算管理制度，使全面預(yù)算管理工作推進有據(jù)可依、有跡可循，把全面預(yù)算管理精神傳達給醫(yī)院職工，從意識形態(tài)上約束職工，促進職工自主、積極參與院內(nèi)的全面預(yù)算管理工作，以減少醫(yī)院各類資金浪費現(xiàn)象，最大限度提升醫(yī)院資金的使用效率并減少不必要成本費用的支出，進一步增強全面預(yù)算管理工作的規(guī)范性和制度約束力。

（三）構(gòu)建全面預(yù)算管理組織體系

全面預(yù)算管理組織體系應(yīng)當(dāng)由全面預(yù)算管理委員會、全面預(yù)算管理辦公室、預(yù)算歸口管理科室和預(yù)算責(zé)任科室共同組成四級管理機構(gòu)。醫(yī)院各部門、各業(yè)務(wù)科室均參與到預(yù)算管理工作中，并將全部收支納入預(yù)算管理范疇。公立醫(yī)院全面預(yù)算管理工作是一項綜合性強、復(fù)雜度高的工作，要求各個部門配合實施，充分考慮分工、決策權(quán)限、溝通制度、職能設(shè)置等一系列問題。

1.全面預(yù)算管理委員會

公立醫(yī)院預(yù)算管理委員會由各級院領(lǐng)導(dǎo)、中層干部組成，是公立醫(yī)院全面預(yù)算管理工作的領(lǐng)導(dǎo)機構(gòu)，院長任委員會主任，總會計師或分管財務(wù)工作的院長任委員會副主任，預(yù)算責(zé)任科室主任為委員會成員。

2.全面預(yù)算管理辦公室

全面預(yù)算管理委員會內(nèi)設(shè)全面預(yù)算管理辦公室，由財務(wù)科主任和專職預(yù)算管理員、兼職預(yù)算管理員等人員構(gòu)成，承辦公立醫(yī)院預(yù)算日常事務(wù)。辦公室可設(shè)在財務(wù)科，也可單設(shè)，由財務(wù)科主任兼任預(yù)算管理辦公室主任，辦公室至少設(shè)置2名專職預(yù)算管理員，負責(zé)各責(zé)任科室預(yù)算匯總工作；各預(yù)算責(zé)任科室設(shè)置1名兼職預(yù)算管理員，負責(zé)本科室預(yù)算工作。

3.預(yù)算歸口管理科室

預(yù)算歸口管理科室下設(shè)收入預(yù)算歸口管理科室和支出預(yù)算歸口管理科室。醫(yī)務(wù)科為收入預(yù)算歸口管理科室，匯總編制全院的收入預(yù)算，收入預(yù)算的編制不得分解至各臨床、醫(yī)療、醫(yī)技等科室。人事、總務(wù)、藥劑、基建、信息、設(shè)備等部門為支出預(yù)算歸口管理科室，負責(zé)匯總各預(yù)算責(zé)任科室編制的支出預(yù)算。支出預(yù)算的編制應(yīng)當(dāng)包含醫(yī)院的全部支出，且編制的權(quán)責(zé)分工需清晰明確。

4.預(yù)算責(zé)任科室

預(yù)算責(zé)任科室包括了醫(yī)院臨床、醫(yī)療、醫(yī)技以及行政管理所有科室，同時也是公立醫(yī)院全面預(yù)算管理工作的主要執(zhí)行科室。

（四）構(gòu)建全面預(yù)算管理流程體系

全面預(yù)算流程體系的構(gòu)建涵蓋了預(yù)算編制、預(yù)算申報與審批、預(yù)算執(zhí)行與分析、預(yù)算調(diào)整與追加、預(yù)算考核與評價。

1.預(yù)算編制流程構(gòu)建

公立醫(yī)院尚未根據(jù)自身經(jīng)營狀況構(gòu)建全面預(yù)算管理體系，也沒有合理的預(yù)算編制方式使全院所有員工都參與預(yù)算編制工作中。因此，從預(yù)算編制內(nèi)容、預(yù)算編制方式對兩方面進行構(gòu)建。

（1）預(yù)算編制內(nèi)容

公立醫(yī)院可將預(yù)算編制內(nèi)容分為三類，分別是業(yè)務(wù)量預(yù)算、資本性支出預(yù)算和財務(wù)預(yù)算。在預(yù)算編制的過程中，財務(wù)收支均需納入全面預(yù)算管理范圍。業(yè)務(wù)量預(yù)算包括門診（急診）量預(yù)算、住院人次預(yù)算、出院人次預(yù)算、手術(shù)量預(yù)算等；資本性支出預(yù)算主要包括基本建設(shè)工程預(yù)算、重大設(shè)備采購預(yù)算等；財務(wù)預(yù)算包括資金預(yù)算、財政撥款收支預(yù)算、收入費用總預(yù)算、資產(chǎn)負債表預(yù)算四個方面。

（2）預(yù)算編制方式

根據(jù)財政部門以及衛(wèi)生主管部門的編制要求，公立醫(yī)院的全面預(yù)算應(yīng)當(dāng)按照“兩上兩下”方式進行編制。

“一上”：預(yù)算責(zé)任科室根據(jù)醫(yī)院上年度主要工作成果和下年度事業(yè)發(fā)展目標編制本科室預(yù)算，預(yù)算編制完成后報預(yù)算歸口管理科室；預(yù)算歸口管理科室對各預(yù)算責(zé)任科室上報的預(yù)算進行匯總后，將匯總預(yù)算報全面預(yù)算管理辦公室；全面預(yù)算管理辦公室對編制的預(yù)算加以總結(jié)、分析、整理，并根據(jù)醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃和全院的財務(wù)狀況，編制醫(yī)院年度預(yù)算草案，上報醫(yī)院全面預(yù)算管理委員會審議。

“一下”：全面預(yù)算管理委員會通過醫(yī)院經(jīng)營管理策略和年度經(jīng)營任務(wù)，審批醫(yī)院年度預(yù)算草案，并提出修改意見，全面預(yù)算管理辦公室將審批后的年度預(yù)算草案下發(fā)至預(yù)算責(zé)任科室。

“二上”：預(yù)算責(zé)任科室實施分項預(yù)算調(diào)節(jié)，在分項預(yù)算調(diào)節(jié)完畢后，匯總至全面預(yù)算管理辦公室，由全面預(yù)算管理辦公室總結(jié)、分析、整理后，報全面預(yù)算管理委員會進行審批。

“二下”：全面預(yù)算管理委員會將再次上報的醫(yī)院年度預(yù)算草案進行審批，最終形成年度預(yù)算實施方案，由全面預(yù)算管理辦公室根據(jù)全面預(yù)算管理委員會審核后的年度預(yù)算實施方案下發(fā)至預(yù)算責(zé)任科室遵照執(zhí)行。

2.預(yù)算申報與審批流程構(gòu)建

正式的年度預(yù)算實施方案必須經(jīng)過恰當(dāng)?shù)膶徟螅娇稍卺t(yī)院執(zhí)行。全面預(yù)算管理委員會根據(jù)政策規(guī)定，對年度預(yù)算實施草案審核批準后形成預(yù)算實施方案，由全面預(yù)算管理辦公室將預(yù)算實施方案下發(fā)至預(yù)算責(zé)任科室。在預(yù)算實施方案下發(fā)前，行業(yè)主管機關(guān)根據(jù)國家產(chǎn)業(yè)發(fā)展規(guī)范，對公立醫(yī)院預(yù)算的合法性、真實性、完善性予以評估總結(jié)，并綜合平衡。

3.預(yù)算執(zhí)行與分析流程構(gòu)建

預(yù)算的高效落實離不開嚴密的預(yù)算監(jiān)控，唯有構(gòu)建起強大的監(jiān)督系統(tǒng)，充分調(diào)動起相關(guān)主體積極性，將公立醫(yī)院各部門責(zé)任緊密結(jié)合，互相監(jiān)督，互相制約，才能使得預(yù)算工作真正落到實處，預(yù)算工作才得以高效落實。

4.預(yù)算調(diào)整與追加流程構(gòu)建

醫(yī)院年度預(yù)算經(jīng)過審批后，不得隨意進行調(diào)整。除非國家醫(yī)療事業(yè)發(fā)展規(guī)劃有重大調(diào)整，地方人民政府制定了有關(guān)優(yōu)惠政策，或者出現(xiàn)其他事件對預(yù)算的實施產(chǎn)生重要影響時，公立醫(yī)院需要依照有關(guān)規(guī)定程序調(diào)整預(yù)算，并報同級業(yè)務(wù)主管部門同意。在預(yù)算實施過程中，出現(xiàn)下列情形時，也應(yīng)當(dāng)依照程序?qū)︻A(yù)算作出適當(dāng)調(diào)整。一是我國有關(guān)醫(yī)療改革政策出現(xiàn)重要變動，或?qū)⑨t(yī)院經(jīng)營環(huán)境產(chǎn)生重要影響；二是公立醫(yī)院的內(nèi)部組織結(jié)構(gòu)變化，對戰(zhàn)略目標進行重大調(diào)整；三是由公立醫(yī)院全面預(yù)算管理委員會提出要求需要改革的重大事項。

5.預(yù)算考核與評價流程構(gòu)建

預(yù)算考核有兩個意義：一是對公立醫(yī)院運營績效進行評估；二是對預(yù)算執(zhí)行者的考核。公立醫(yī)院預(yù)算考評既包括預(yù)算管理過程的考評，又包括預(yù)算管理結(jié)果的考評。成本費用考核是實現(xiàn)成本費用控制和獎懲效果的必要措施，通過成本費用考核達到改善醫(yī)院經(jīng)濟治理的目的。對醫(yī)院的整體預(yù)算落實情況進行總體考核，可以了解醫(yī)院執(zhí)行全面預(yù)算管理后的財務(wù)效果并持續(xù)改進；對預(yù)算責(zé)任科室預(yù)算的落實情況做出分項考核，在預(yù)算考核與評價的過程中引入平衡計分卡和關(guān)鍵績效指標法，將績效考核落實到科室、落實到人，可以調(diào)動全院職工參與全面預(yù)算管理工作的積極性。

（1）利潤中心預(yù)算考評指標的設(shè)置

各臨床、醫(yī)技科室構(gòu)成了公立醫(yī)院的利潤中心，是創(chuàng)造收入，消耗醫(yī)療成本的主要部門。評價利潤中心的指標有很多，如：部門邊際貢獻、部門可控邊際貢獻、部門稅前利潤等，但要全部納入考核范圍不切實際。在選取關(guān)鍵績效指標時需要充分了解價值創(chuàng)造模式和戰(zhàn)略發(fā)展目標，有效識別醫(yī)院主要業(yè)務(wù)流程把握關(guān)鍵價值驅(qū)動因素，指標評價體系選取不當(dāng)，將會導(dǎo)致醫(yī)院錯誤的價值導(dǎo)向和管理的缺失，無法實現(xiàn)醫(yī)院的長遠發(fā)展。

（2）成本費用中心預(yù)算考評指標的設(shè)置

預(yù)算責(zé)任科室是公立醫(yī)院的成本費用中心，各臨床、醫(yī)技科室應(yīng)當(dāng)建立標準成本中心，對投入與產(chǎn)出負責(zé)；行政管理部門應(yīng)當(dāng)建立費用中心，使用費用預(yù)算來評價其成本控制績效。行政管理部門的主要職能是為臨床和醫(yī)技科室服務(wù)，通過上傳下達，協(xié)調(diào)各臨床、醫(yī)技科室的活動、對醫(yī)療服務(wù)活動進行考核、解決各種業(yè)務(wù)培訓(xùn)安排及醫(yī)療糾紛等。行政管理部門并不直接創(chuàng)造收入，日常經(jīng)營活動會產(chǎn)生各種費用，財務(wù)維度從成本費用指標進行定量考評，其他維度的考評大多采用定性指標為主。

預(yù)算績效評價可以結(jié)合運用平衡計分卡與關(guān)鍵業(yè)績指標，從財務(wù)視角、客戶角度、內(nèi)部業(yè)務(wù)流程視角、學(xué)習(xí)和成長視角入手，將四大角度細分為若干關(guān)鍵績效指標。在績效管理流程中，關(guān)鍵績效指標如何分配權(quán)重是績效管理的關(guān)鍵問題，它直接關(guān)系著最后的績效管理成果，也直接影響著預(yù)算業(yè)績評價的合理性與科學(xué)性。在確立關(guān)鍵績效指標的權(quán)重時，一般運用層次分析法和德爾菲法相結(jié)合的方法，對關(guān)鍵績效指標的影響因素進行排序，使用這種方法進行評價也可以避免當(dāng)影響因素過多時會出現(xiàn)邏輯性錯誤。

結(jié)語

從宏觀看，全面預(yù)算管理體系的構(gòu)建可以實現(xiàn)公立醫(yī)院的戰(zhàn)略目標和長期發(fā)展規(guī)劃，合理配置醫(yī)療資金，提高財政投入資金的利用效益；從微觀看，全面預(yù)算管理體系的構(gòu)建可以明確全院各部門、各科室的工作職責(zé)，完善公立醫(yī)院內(nèi)部管理工作制度，進而提升醫(yī)院財務(wù)管理能力，并確定醫(yī)院績效考核依據(jù)，使公立醫(yī)院的管理越來越精細化、數(shù)量化，進而形成公立醫(yī)院整體競爭優(yōu)勢和核心競爭能力。通過研究，希望能夠?qū)⑨t(yī)院全面預(yù)算管理的發(fā)展和研究有所助益。