基于財(cái)稅體制視角的公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制分析

李敏安 撫州市第一人民醫(yī)院

引言

基于現(xiàn)代財(cái)政制度建設(shè)的關(guān)鍵階段，公立醫(yī)院要想優(yōu)化服務(wù)方式，提升醫(yī)療水平，必須積極與時(shí)俱進(jìn)、緊跟新醫(yī)改發(fā)展趨勢(shì)，逐步完善公立醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制，加強(qiáng)創(chuàng)新，不斷提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，進(jìn)而推進(jìn)醫(yī)療事業(yè)健康發(fā)展。因此，相關(guān)公立醫(yī)院，必須提升對(duì)補(bǔ)償機(jī)制建設(shè)的重視程度，結(jié)合醫(yī)院現(xiàn)有補(bǔ)償機(jī)制實(shí)施過程中存在的問題進(jìn)行探究，切實(shí)發(fā)揮補(bǔ)償機(jī)制作用，為公立醫(yī)院醫(yī)療事業(yè)發(fā)展提供保障。

一、分析公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制實(shí)施過程中面臨的困境

（一）財(cái)政補(bǔ)助力度小

從現(xiàn)行的財(cái)政管理體制框架運(yùn)行情況看，存在權(quán)責(zé)劃分不清的問題，不同地區(qū)間衛(wèi)生投入，存在一定的差異性，增加了財(cái)力收入和支出之間的矛盾。衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)一般由地方財(cái)政進(jìn)行籌集，政府應(yīng)當(dāng)發(fā)揮自身的激勵(lì)職能作用，提升生產(chǎn)性財(cái)政支出規(guī)模，然而，政府在職能發(fā)揮過程中，忽視了衛(wèi)生費(fèi)用支出問題，尤其制約了欠發(fā)達(dá)地區(qū)的財(cái)政能力，無法發(fā)揮財(cái)政衛(wèi)生投入的積極性。

基于新醫(yī)療制度改革背景下，政府衛(wèi)生支出比例有所上漲，擴(kuò)大了支出規(guī)模，衛(wèi)生支出占據(jù)整個(gè)財(cái)政支出費(fèi)用的比例不斷上升。然而，就公立醫(yī)院衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)投入情況看，財(cái)政補(bǔ)助力度薄弱，出現(xiàn)了投入力度不平衡現(xiàn)象，相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，財(cái)政補(bǔ)助占據(jù)公立醫(yī)院總收入的比重較小，難以保證公立醫(yī)院業(yè)務(wù)收入和財(cái)政衛(wèi)生投入同步增長，受投入渠道等多因素影響，公立醫(yī)院維持正常運(yùn)營的經(jīng)費(fèi)，主要來源于醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)。2019年政府醫(yī)療衛(wèi)生支出GDP數(shù)據(jù)顯示，衛(wèi)生支出比例為7%，公立醫(yī)院預(yù)算呈下降趨勢(shì)，未實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)收入與財(cái)政補(bǔ)助同步增長目標(biāo)，也未建立起科學(xué)、完善的財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制。

（二）補(bǔ)償范圍界定模糊

政府財(cái)政衛(wèi)生投入，可保障公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)社會(huì)公平目標(biāo)，然而就公立醫(yī)院業(yè)務(wù)收入情況，主要依靠提供醫(yī)療服務(wù)，同時(shí)涉及提高藥品價(jià)格等，一定程度上給公立醫(yī)院帶來了負(fù)面影響。然而在新醫(yī)改制度實(shí)施背景下，取消了公立醫(yī)院藥品加成環(huán)節(jié)，制定了分級(jí)診療制度，優(yōu)化改進(jìn)了支付方式，降低了公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)利潤空間，基于此，公立醫(yī)院亟須建立完善的補(bǔ)償機(jī)制，優(yōu)化補(bǔ)償機(jī)制架構(gòu)體系，進(jìn)而更加清晰化地界定補(bǔ)償范圍；就公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制體系建設(shè)情況看，制度落實(shí)和執(zhí)行難度大，以政府為主導(dǎo)的責(zé)任機(jī)制建設(shè)不完善，建設(shè)力度不足，嚴(yán)重影響補(bǔ)償機(jī)制實(shí)施效果，難以從根本上實(shí)現(xiàn)社會(huì)公平目標(biāo)。

（三）缺乏完善的績效考評(píng)機(jī)制

基于上文中提到的政府財(cái)政補(bǔ)貼力度小，公立醫(yī)院基本建設(shè)費(fèi)用、先進(jìn)設(shè)備技術(shù)引進(jìn)、人才引進(jìn)等方面存在資金鏈斷裂的困境，需要依靠銀行貸款籌集資金，可滿足公立醫(yī)院資金需求，增加現(xiàn)金資金流；就其弊端看，過度的資金投入，會(huì)增加公立醫(yī)院資金風(fēng)險(xiǎn)，尤其在收支結(jié)余率較低的情況下，增加了公立醫(yī)院經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)，甚至承擔(dān)債務(wù)。深入分析銀行資金投入過度問題發(fā)現(xiàn)，由此可引發(fā)業(yè)務(wù)同質(zhì)化現(xiàn)象，制約了資源配置，進(jìn)一步加劇了醫(yī)患、護(hù)患之間的矛盾關(guān)系，降低了公立醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量。基于以往投入型預(yù)算資金分配模式看，缺乏完善的評(píng)價(jià)環(huán)節(jié)和過程，易引發(fā)增加不合理的收費(fèi)，嚴(yán)重阻礙了財(cái)政補(bǔ)助費(fèi)用的使用價(jià)值。

（四）公立醫(yī)院處于高成本經(jīng)濟(jì)運(yùn)行狀態(tài)

公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革納入醫(yī)療體系改革中，相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，公立醫(yī)院通過建立健全完善的補(bǔ)償機(jī)制，大大提高了公立醫(yī)院的生產(chǎn)效率，基于此，有必要基于財(cái)稅體制視角進(jìn)行全面的分析。公立醫(yī)院，在設(shè)備購置、基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)等環(huán)節(jié)的資金需求量較大，資金主要來源于銀行貸款和自籌資金，若公立醫(yī)院存在負(fù)債情況，則會(huì)影響銀行的投資。公立醫(yī)院在擴(kuò)張狀態(tài)下，業(yè)務(wù)收入呈現(xiàn)增長趨勢(shì)，然而，實(shí)踐調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，衛(wèi)生投入績效不高，存在醫(yī)療質(zhì)量、安全及管理方面的問題，在公立醫(yī)院運(yùn)營發(fā)展中，有潛在的風(fēng)險(xiǎn)，如經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)、財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)等。基于“投入型”預(yù)算資金分配模式下，公立醫(yī)院將財(cái)政預(yù)算編制看作是行政任務(wù)，在公立醫(yī)院擴(kuò)張建設(shè)情況下，病房數(shù)量增加，床位增加，引進(jìn)新設(shè)備等，但是由于機(jī)制體制不完善，難以從根本上擴(kuò)大發(fā)展規(guī)模，運(yùn)行效率得不到提升，加之缺乏科學(xué)的評(píng)價(jià)制度，未能制定定量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，無法為財(cái)政資金補(bǔ)助提供科學(xué)依據(jù)。研究發(fā)現(xiàn)，公立醫(yī)院床位增加的情況下，并未出現(xiàn)虧損情況，分析原因發(fā)現(xiàn)，主要與普通病人過度檢查、大量消耗高檔藥品、醫(yī)務(wù)人員高強(qiáng)度診療等因素有關(guān)，進(jìn)而增加了公立醫(yī)院的收入。

二、基于財(cái)稅體制視角下探究公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制實(shí)施策略

（一）發(fā)揮政府主導(dǎo)作用，制定完善的成本核算制度

新醫(yī)改背景下，將制度改革重點(diǎn)放在“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制破除上，取消了藥品加成環(huán)節(jié)，實(shí)施了按病種付費(fèi)措施，對(duì)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行合理化地定價(jià)。基于醫(yī)療服務(wù)范疇本身較為廣泛，涉及的環(huán)節(jié)較大，必須做到面面俱到，然而，醫(yī)療服務(wù)范疇內(nèi)未包含科研投入、醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)建等費(fèi)用的支出，尤其在公共事件突發(fā)時(shí)，進(jìn)一步增加費(fèi)用支出額度，增加了成本支出，出現(xiàn)了政策性虧損問題，大大降低了公立醫(yī)院整體的運(yùn)營能力，影響經(jīng)營成效。

基于此，政府要明確定位自身的職能角色，發(fā)揮自身的職能作用，加大政策傾斜和財(cái)政補(bǔ)貼力度，積極承擔(dān)起責(zé)任服務(wù)機(jī)制的建立和完善，發(fā)揮主導(dǎo)作用，增加發(fā)展性投入，將財(cái)政投入重點(diǎn)投放在公立醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)建及公共突發(fā)事件等層面上，積極發(fā)揮財(cái)政手段，驅(qū)動(dòng)公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的建立，按照補(bǔ)償機(jī)制標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行操作，切實(shí)的為公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升，夯實(shí)基礎(chǔ)。同時(shí)，公立醫(yī)院在補(bǔ)償機(jī)制建立和完善過程中，要想解決財(cái)政補(bǔ)助不足等問題，需要在政府主導(dǎo)作用下，明確對(duì)服務(wù)價(jià)格進(jìn)行界定，進(jìn)而保證得到精準(zhǔn)的反饋結(jié)果，更好驅(qū)動(dòng)公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)社會(huì)公平性目標(biāo)，提升在市場環(huán)境中的競爭力水平。基于財(cái)稅機(jī)制視角下，逐漸將補(bǔ)償資金監(jiān)管模式引入到公立醫(yī)院中，構(gòu)建了自主補(bǔ)償機(jī)制，大大提升了補(bǔ)償成本的利用率，實(shí)現(xiàn)資源的優(yōu)化配置。另外，在補(bǔ)償機(jī)制完善過程中，將相關(guān)的醫(yī)療服務(wù)取得的收入，納入成本核算范疇內(nèi)，并按照相關(guān)的界定方法，確定納稅金額，驅(qū)動(dòng)公立醫(yī)院向公益性醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)模式轉(zhuǎn)變，有效提升了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高了患者就醫(yī)滿意度，拉近護(hù)患、醫(yī)患之間的關(guān)系，建立了和諧穩(wěn)定的醫(yī)患關(guān)系；實(shí)現(xiàn)對(duì)藥品價(jià)格的抑制，旨在從根本上解決“看病難、看病貴”問題，在財(cái)稅體制影響下，公立醫(yī)院逐步建立起完善的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和保障體系，進(jìn)一步驅(qū)動(dòng)了新醫(yī)改制度的落實(shí)，從而提升了新醫(yī)改在公立醫(yī)院中的執(zhí)行效果。

（二）優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系，健全收費(fèi)機(jī)制

基于財(cái)稅體制背景下，公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制建立和實(shí)施過程中，需要依靠財(cái)政衛(wèi)生支出的支撐，為進(jìn)一步完善公立醫(yī)院收費(fèi)機(jī)制，必須有效規(guī)避價(jià)格與價(jià)值不對(duì)等的現(xiàn)象。醫(yī)療服務(wù)市場中，一般由供方占據(jù)著主導(dǎo)作用，直接關(guān)系到醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的衡量。為此，要想進(jìn)一步優(yōu)化公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制建立情況，逐步搭建了醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系，相對(duì)提升了醫(yī)療費(fèi)用、護(hù)理項(xiàng)目價(jià)格以及手術(shù)性項(xiàng)目價(jià)格，并通過價(jià)格機(jī)制反饋，第一時(shí)間保障醫(yī)療技術(shù)服務(wù)體系的適用性。另外，通過降低高成本檢查項(xiàng)目的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，將經(jīng)濟(jì)利潤率控制在標(biāo)準(zhǔn)化范圍內(nèi)，一定程度上起到穩(wěn)定價(jià)格的作用，并進(jìn)一步擴(kuò)大了公立醫(yī)院服務(wù)范圍，切實(shí)提升了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，緩和了醫(yī)患之間的關(guān)系，更好為患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，按照病種進(jìn)行付費(fèi)，具有一定的自主選擇權(quán)，彰顯了公立醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)上人性化的一面。

與此同時(shí)，基于公立醫(yī)院內(nèi)部組織架構(gòu)調(diào)整入手，提高內(nèi)部管理力度，并基于宏觀戰(zhàn)略發(fā)展層面上，進(jìn)一步強(qiáng)化公立醫(yī)院公益性屬性，促使公立醫(yī)院業(yè)務(wù)收入與財(cái)政補(bǔ)助實(shí)現(xiàn)同步增長目標(biāo)。更好兼顧公立醫(yī)院經(jīng)營發(fā)展目標(biāo)與物質(zhì)精神需求之間的關(guān)系，逐步完善醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，在市場機(jī)制中的作用，解決市場機(jī)制與價(jià)格機(jī)制之間的矛盾，并參照相關(guān)的規(guī)范，對(duì)公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制范疇進(jìn)一步地明確，切實(shí)增加補(bǔ)償力度。借助商業(yè)保險(xiǎn)、個(gè)人支付等手段，緩解醫(yī)院的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，根據(jù)政府目標(biāo)以及地方經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平等，確立評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，精細(xì)化地管理醫(yī)療行為和成本支出問題，不斷提升公立醫(yī)院精細(xì)化管理水平。

（三）創(chuàng)新預(yù)算績效管理模式，明確醫(yī)院支出責(zé)任

公立醫(yī)院要想在財(cái)稅體制下，建立完善的補(bǔ)償機(jī)制，必須創(chuàng)新預(yù)算績效管理模式，強(qiáng)化醫(yī)院的支出責(zé)任，確保在預(yù)算績效管理模式創(chuàng)新作用下，實(shí)現(xiàn)資源優(yōu)化配置，提高資源利用率。為此，公立醫(yī)院在經(jīng)營發(fā)展中，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，制定了明確的發(fā)展規(guī)劃，注重預(yù)算績效管理工作的開展，統(tǒng)籌規(guī)劃，加強(qiáng)預(yù)測(cè)和判斷，逐步建立了預(yù)算項(xiàng)目庫，一定程度上緩解了資金籌集難度大等問題，逐步推動(dòng)公立醫(yī)院向質(zhì)量效益型發(fā)展模式轉(zhuǎn)變。因此，將財(cái)務(wù)和預(yù)算考核以及財(cái)政補(bǔ)助掛鉤，最大程度上提升了財(cái)政約束力，在績效評(píng)價(jià)體系建立和支持下，實(shí)現(xiàn)對(duì)公立醫(yī)院資金使用情況的監(jiān)督和管理，更好衡量了財(cái)政撥款、財(cái)政補(bǔ)助水平，提升了公立醫(yī)院資金運(yùn)行效率。

（四）加大公立醫(yī)院的成本管理力度

公立醫(yī)院基于財(cái)稅體制視角下完善補(bǔ)償機(jī)制，必須加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院運(yùn)行成本的管理，在醫(yī)療改革大背景下，對(duì)相關(guān)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)體系建設(shè)提出了更高層次的要求，驅(qū)動(dòng)公立醫(yī)院逐漸創(chuàng)新運(yùn)營管理模式，取消了醫(yī)院內(nèi)藥品加成現(xiàn)象，將補(bǔ)償方式轉(zhuǎn)變?yōu)榉?wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)助方式，在具體落實(shí)成本管理工作過程中，政府部門加強(qiáng)干預(yù)，對(duì)公立醫(yī)院成本管理工作進(jìn)行監(jiān)督和控制。現(xiàn)階段，我國大部分公立醫(yī)院積極參與成本管理工作，做好調(diào)價(jià)工作，制定科學(xué)合理地成本管理方案。相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，我國公立醫(yī)院價(jià)格和財(cái)政總體補(bǔ)償率在85%左右，受醫(yī)療設(shè)備調(diào)價(jià)等多種因素的影響，公立醫(yī)院的收入減少，然而，在成本管理過程中，忽略了上述調(diào)價(jià)因素對(duì)運(yùn)營收入的影響。同時(shí)，公立醫(yī)院實(shí)施補(bǔ)償機(jī)制后，需要根據(jù)相關(guān)政策，切實(shí)提高醫(yī)院運(yùn)營管理整體效率，確保在短時(shí)間內(nèi)升級(jí)轉(zhuǎn)型。因此，在成本管理過程中，具體的做法如下：

1.完善醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制基礎(chǔ)上加大成本管理力度

在財(cái)稅體制背景下，政府應(yīng)當(dāng)明確定位自身的職能作用，積極參與到公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制建設(shè)中，幫助公立醫(yī)院更好適應(yīng)新醫(yī)改環(huán)境，并持續(xù)維護(hù)公益特性，進(jìn)而在此基礎(chǔ)上健康長遠(yuǎn)發(fā)展。公立醫(yī)院建設(shè)補(bǔ)償機(jī)制過程中，要結(jié)合醫(yī)院實(shí)際發(fā)展情況，深入解讀補(bǔ)償機(jī)制改革政策，進(jìn)而保證補(bǔ)償機(jī)制建設(shè)的科學(xué)性和合理性，更好地按照政策要求完善公立醫(yī)院的基礎(chǔ)性工作。由于公立醫(yī)院在政府補(bǔ)貼方面改革空間較小，基于此，公立醫(yī)院在資金籌劃和統(tǒng)籌工作，需要集中精力，投入更多的時(shí)間成本，目的在于改善醫(yī)院低效消耗局面，最大程度上提高醫(yī)院補(bǔ)貼資金利用率。通過取消醫(yī)院內(nèi)藥品加成機(jī)制，保證了公立醫(yī)院在提供醫(yī)療服務(wù)過程中，更加科學(xué)合理地進(jìn)行定價(jià)，為公立醫(yī)院長遠(yuǎn)發(fā)展提供助力。

2.改變成本核算方式，建立健全完善的核算機(jī)制

基于公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的推行，公立醫(yī)院積極與時(shí)俱進(jìn)，看清發(fā)展形勢(shì)，基于財(cái)稅體制視角，將成本管理工作與市場機(jī)制相結(jié)合，目的在于激勵(lì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)重視成本管理。研究發(fā)現(xiàn)，部分公立醫(yī)院推行補(bǔ)償機(jī)制改革過程中，可通過兩種手段獲取基本的醫(yī)療服務(wù)，一是使用醫(yī)保基金手段，二是患者個(gè)人按標(biāo)準(zhǔn)付費(fèi)購買。針對(duì)公立醫(yī)院中出現(xiàn)的公共衛(wèi)生服務(wù)和收費(fèi)價(jià)格補(bǔ)償不足等問題，政府要積極參與其中進(jìn)行統(tǒng)籌整合，為公立醫(yī)院成本管理提供科學(xué)的指導(dǎo)，轉(zhuǎn)變公立醫(yī)院成本管理方式，確保公立醫(yī)院在完善補(bǔ)償機(jī)制的情況下，更好應(yīng)對(duì)新一輪醫(yī)療改革帶來的挑戰(zhàn)。在具體落實(shí)成本核算管理工作期間，公立醫(yī)院基于財(cái)稅體制視角，優(yōu)化了成本核算方式，逐步建立了完善的成本核算體系，進(jìn)一步規(guī)范了成本管理方式，避免出現(xiàn)高成本經(jīng)濟(jì)運(yùn)行現(xiàn)象。

3.優(yōu)化成本管理體系，控制服務(wù)成本

公立醫(yī)院本身是一個(gè)經(jīng)濟(jì)實(shí)體，在維持公益性醫(yī)療服務(wù)特征基礎(chǔ)上，必須在醫(yī)院運(yùn)營發(fā)展中不斷滿足生產(chǎn)實(shí)體的需求。基于此，公立醫(yī)院需要采取具有針對(duì)性的措施，解決醫(yī)院財(cái)政虧損問題，確保實(shí)現(xiàn)成本效益最大化目標(biāo)。基于財(cái)稅體制視角下，公立醫(yī)院提高對(duì)成本核算管工作的重視程度，結(jié)合成本管理工作實(shí)際開展情況，不斷優(yōu)化核算管理方案，設(shè)立了專門的成本核算管理部門，將成本核算管理責(zé)任意識(shí)落實(shí)到個(gè)人，大大提高了醫(yī)院成本管理水平。

結(jié)語

綜上所述，財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制，作為醫(yī)療衛(wèi)生一體制改革中的重難點(diǎn)，公立醫(yī)院亟須基于財(cái)稅體制視角，加快實(shí)現(xiàn)社會(huì)公平性目標(biāo)，實(shí)現(xiàn)資源優(yōu)化配置，拓寬成本核算維度，均衡價(jià)格和價(jià)值之間的關(guān)系，確保在政府主導(dǎo)作用下，建立完善的補(bǔ)償機(jī)制，更好推進(jìn)公立醫(yī)院醫(yī)療事業(yè)發(fā)展。