新時期公立醫(yī)院貨幣資金的內(nèi)部控制與風險防范

馬德香 沂水縣馬站人民醫(yī)院

引言

隨著新醫(yī)改的落地，藥品耗材加成被相繼取消，傳統(tǒng)的“以藥養(yǎng)醫(yī)”模式發(fā)生了根本性轉(zhuǎn)變，公立醫(yī)院的運營也面臨著全新的挑戰(zhàn)。貨幣資金作為公立醫(yī)院良性運轉(zhuǎn)的基礎(chǔ)，是開展各項業(yè)務活動的根本保障，其使用管理貫穿于醫(yī)院運營的全過程。資金作為一種高流動性資產(chǎn)，也是醫(yī)院資產(chǎn)管理的重點、難點。因此，只有重視貨幣資金的內(nèi)部管理，才能提高貨幣資金的使用效益，增強醫(yī)院的整體運營管理水平，對公立醫(yī)院改革后的可持續(xù)發(fā)展起到了至關(guān)重要的作用。

一、公立醫(yī)院貨幣資金管理的意義

（一）做好貨幣資金管理是維護資產(chǎn)安全的前提保障

公立醫(yī)院貨幣資金由現(xiàn)金、銀行存款、零余額賬戶用款額度、其他貨幣貨幣資金組成，具有很強的流動性和較大的風險性，確保公立醫(yī)院貨幣資金安全是保障各項業(yè)務活動正常開展的前提。如果公立醫(yī)院貨幣資金疏于管理，就極易產(chǎn)生賬外賬、小金庫、占用挪用、監(jiān)守自盜等現(xiàn)象，造成國有資產(chǎn)流失，不僅影響公立醫(yī)院的正常運轉(zhuǎn)，更對公立醫(yī)院的名譽和國家的利益造成嚴重損失。

（二）做好貨幣資金管理能有效提高醫(yī)院運營效率

貨幣資金作為醫(yī)療行業(yè)持續(xù)有序發(fā)展的血液，對改革大潮中的醫(yī)療機構(gòu)起到至關(guān)重要的作用。公立醫(yī)院作為我國醫(yī)療行業(yè)的主體，在新醫(yī)改形勢下普遍面臨貨幣資金短缺的問題，貨幣資金短缺一定程度上限制了公立醫(yī)院的健康發(fā)展，進而影響醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的推進。解決貨幣資金短缺的根本途徑就是提高公立醫(yī)院貨幣資金的使用效率。新醫(yī)改背景下，公立醫(yī)院的盈利空間被進一步壓縮，醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展受到了一定程度的制約。為了應對這些困境，公立醫(yī)院必須在提高醫(yī)療技術(shù)水平和服務質(zhì)量的同時，加強運營管理，通過建立良好的貨幣資金管理體系，提高貨幣資金的使用效率，合理配置資源，優(yōu)化管理流程，全面提升醫(yī)院運營效率。

（三）做好貨幣資金管理有利于財務信息的真實完整

提高貨幣資金管理質(zhì)量是促進財務信息真實完整的有力保障，是公立醫(yī)院財務管理的基本要求。加強醫(yī)院貨幣資金管理，建立完善的貨幣資金管理內(nèi)控體系，是醫(yī)院各項業(yè)務活動順利開展的有力保障。保障各項資產(chǎn)安全合理使用，進一步促進了醫(yī)院財務信息真實完整，為醫(yī)院領(lǐng)導層決策提供有效的數(shù)據(jù)支撐。

二、公立醫(yī)院貨幣資金內(nèi)部控制風險

（一）公立醫(yī)院貨幣資金日常管理階段風險分析

醫(yī)院貨幣資金的內(nèi)部控制緊迫性較強，控制難度較大。醫(yī)院貨幣資金的日常管理階段主要涵蓋了貨幣資金的收入業(yè)務、支出業(yè)務和貨幣資金的保管。貨幣資金的收入業(yè)務可能存在的風險點：醫(yī)院價格管理制度不完善；收款處的收退費管理流程制度不健全、退費審核不嚴格；收入人員崗位設(shè)置混亂、沒有明確的職責劃分、不相容崗位未能分離制衡。貨幣資金保管可能存在的風險點：存在賬實不符未及時處理的現(xiàn)象；未能每日對現(xiàn)金及時盤點，日清月結(jié)；銀行賬戶管理不規(guī)范，開設(shè)、變更賬戶未按照相關(guān)規(guī)定的要求；應收醫(yī)療款催繳不及時、住院欠費管理不到位。

（二）公立醫(yī)院貨幣資金日常監(jiān)督階段風險分析

第一，醫(yī)院內(nèi)審部門不能獨立行使監(jiān)督檢查職責從而令其流于形式、其形同虛設(shè)，缺乏監(jiān)督的權(quán)威性，無法發(fā)揮監(jiān)督自身作用。第二，貨幣資金預算執(zhí)行沒有相應的監(jiān)督體系支撐，導致執(zhí)行過程中出現(xiàn)的問題無法及時得到反饋與解決，監(jiān)督體系沒有相應的獎懲機制輔助，職工對于貨幣資金的內(nèi)部控制的積極性欠佳。

（三）醫(yī)院貨幣資金監(jiān)管較為困難，信息化建設(shè)滯后

醫(yī)院的貨幣資金不但要幫助醫(yī)院實現(xiàn)戰(zhàn)略目標及穩(wěn)定發(fā)展，還需要保障醫(yī)務人員工資的正常發(fā)放與醫(yī)療業(yè)務的順利運行。當前基于公立醫(yī)院財政不足的情況，醫(yī)院在購置相關(guān)設(shè)備及學科建設(shè)方面投入了大量的醫(yī)療資金，再加上人們未能深入認識信息化建設(shè)，導致醫(yī)療服務難以正常運行。信息化建設(shè)嚴重滯后，導致無法有效使用貨幣資金控制模塊，只能借助人工實現(xiàn)控制，難以做到從計算機源頭進行控制，使得貨幣資金監(jiān)管難度明顯加大。

三、防范公立醫(yī)院貨幣資金內(nèi)部控制風險的有效對策

（一）完善貨幣資金內(nèi)部控制相關(guān)的組織結(jié)構(gòu)

合理的組織結(jié)構(gòu)應該根據(jù)新醫(yī)改的要求，完善法人治理結(jié)構(gòu)，做到權(quán)責分配、管辦分離、不相容崗位相分離，對公立醫(yī)院的控制權(quán)進行科學的配置，確保制衡的有效性。醫(yī)院要對組織結(jié)構(gòu)的縱向和橫向適度分配，既不能過于集中也不能過于分權(quán)，既能保證領(lǐng)導的權(quán)威也需要保持相關(guān)部門的獨立性。對公立醫(yī)院的組織結(jié)構(gòu)進行優(yōu)化，應該是院長負總責，下設(shè)各分管領(lǐng)導，負責組織工作人員提供醫(yī)院的各項醫(yī)療服務，同時應該由總會計師統(tǒng)籌管理醫(yī)院財務，加強貨幣資金的管理，提高資產(chǎn)的使用效率。單獨設(shè)立內(nèi)部審計部門，直接隸屬于院長管理之下，從財務部門單獨分離，提高審計的權(quán)威性和獨立性。另外根據(jù)醫(yī)院的實際情況，可以單獨設(shè)置獨立的內(nèi)控部門來管理內(nèi)部控制管理工作。構(gòu)建合理的組織結(jié)構(gòu)為醫(yī)院貨幣資產(chǎn)內(nèi)部控制的有效性提供保障，有利于提高貨幣資產(chǎn)的運行效率，提升內(nèi)部控制的執(zhí)行力度。

（二）增強全體職工的內(nèi)部控制意識

內(nèi)控意識的全員普及覆蓋對于優(yōu)化貨幣資金的內(nèi)控具有重要意義，只有明白貨幣資金內(nèi)部控制的重要性，才能使得醫(yī)院的貨幣資金內(nèi)控制度和程序順利得到運行。增強內(nèi)控意識，領(lǐng)導應該發(fā)揮帶頭作用，管理者自身提升內(nèi)控意識，能夠有力地帶動全員，加快對貨幣資金內(nèi)控的重要性科學宣傳的頻率，可以通過院內(nèi)OA、宣傳欄、微信公眾號、院周會等方式進行多方面宣傳，定期組織人員參加內(nèi)控培訓，增強全體職工的認同感與信任感。

（三）強化公立醫(yī)院內(nèi)部審計部門的作用

貨幣資金內(nèi)部審計部門為了順利開展相關(guān)工作，必須具備如下權(quán)限：第一，享有參與內(nèi)控制度建立及完善的權(quán)利；第二，能夠參與財務決策會議，并針對不足處提出異議；第三，享有調(diào)查、詢問審計事項部門及人員的權(quán)利；第四，對相關(guān)文件、憑證享有審計、影印以及查閱的權(quán)利；有權(quán)通過相關(guān)技術(shù)手段查找信息管理系統(tǒng)中的一切數(shù)據(jù)，并調(diào)出日常使用日志。有效的職權(quán)履行是授予內(nèi)部審計權(quán)限的保證，這樣更有利于獲取更真實的資料信息，使得審計證據(jù)更為可靠。內(nèi)部審計部門對貨幣資金的審計內(nèi)容包括：檢查不相容崗位是否分離；對授權(quán)審批制度的實施進行詳細檢查。審計人員需要不定期審核大額貨幣資金支付事項的批復文件，檢查票據(jù)是否正確使用及保管，印章的保管，并專人保管、分別存放財務印章及空白支票。制定反舞弊機制，并由內(nèi)部審計人員積極展開調(diào)查、搜索證據(jù)，最大程度降低醫(yī)院損失。另外，還要構(gòu)建舉報投訴檔案，詳細記錄事件涉及的貨幣資金使用及保管情況。

（四）加快培養(yǎng)內(nèi)控專業(yè)人才

內(nèi)部控制的意識是每個公立醫(yī)院職工都應該具備的，同時每個崗位的職工都應該具備勝任崗位的能力、良好的綜合素質(zhì)和職業(yè)道德、扎實的專業(yè)技術(shù)水平，例如：收費人員應具備熟練操作計算機的能力；預算編制人員應熟知預算專業(yè)知識，具有扎實的會計專業(yè)功底，能夠分析識別預算適用的方法。為提升職工的專業(yè)素養(yǎng)，醫(yī)院可以盡可能多地為職工提供更多的進修學習機會，提高職工的學習意識與能力，提升專業(yè)技術(shù)水平；招聘新職工時，應認真考察新進職工的基本素質(zhì)，提高應聘學歷、學位、專業(yè)能力等基本條件的要求。對高風險崗位實行定期輪崗制，定期開展相關(guān)貨幣資金內(nèi)控培訓，鼓勵職工自主學習，鼓勵科室負責人帶頭領(lǐng)導科室人員定期自我學習，采取適當?shù)莫剟罴畲胧毠?nèi)控意識內(nèi)化于心，能夠更好地促進貨幣資金內(nèi)部控制的進一步優(yōu)化與推進。

（五）正確地對公立醫(yī)院的風險進行有效的評估

面對復雜的內(nèi)控環(huán)境，公立醫(yī)院應增設(shè)專門的風險管理委員會，對醫(yī)院所處環(huán)境中的風險狀況進行準確的識別、正確的處理、積極的反饋，定期做出風險評估報告，并對全院職工進行公示。例如，醫(yī)療設(shè)備投入風險，為提高醫(yī)療水平，醫(yī)院一般會通過購買大型設(shè)備來提升其市場競爭力，但若對投資項目缺少全面、科學、系統(tǒng)的評估，盲目投資，會致使大量資金投入不能達到預期的成效。醫(yī)院應根據(jù)實際情況，科學合理地對項目進行可行性分析，通過要求工程公司預先交納質(zhì)保金等方式保證工程質(zhì)量，獲得資金時間差，提高資金效益；在醫(yī)療設(shè)備購買方面，應對購置的醫(yī)療設(shè)備的操作性、使用頻率、病人支付能力等方面進行調(diào)研。

（六）不相容崗位相分離

醫(yī)院崗位設(shè)置及職責應該按照不相容崗位相分離的原則進行優(yōu)化，醫(yī)院的貨幣資金主要形式為現(xiàn)金和銀行存款，現(xiàn)金的保管、監(jiān)盤互不相容，銀行余額調(diào)節(jié)表的編制、復核互不相容，應該分別安排不同人員擔任工作。門診收款處應增加獨立退費員，將門診收退費業(yè)務相分離，可以在一定程度上避免出現(xiàn)收費員套打發(fā)票、私自退費的現(xiàn)象。財務科設(shè)稽核崗，專門對收費處、住院處的收退費進行稽核與監(jiān)督，保證其工作的合法、合規(guī)，避免出現(xiàn)漏洞，同時及時反饋患者退費情況，促使醫(yī)院提高服務水平。物資采購科應分離請購與審批、詢價與確定供應商、采購合同的訂立與審核、采購驗收與相關(guān)會計記錄、付款的申請、審批與執(zhí)行的相關(guān)崗位。基建科應分離項目實施與價款支付、項目實施與項目驗收、竣工決算與竣工決算審計等不相容崗位。

（七）進一步完善貨幣資金內(nèi)部授權(quán)審批程序

貨幣資金作為一種流動性較強的資產(chǎn)，公立醫(yī)院應對其授權(quán)審批程序作進一步的完善，以此來提高貨幣資金的內(nèi)部控制程度，提升貨幣資金的完整性和安全性，提高資金的使用效率。貨幣資金內(nèi)部控制包括收、支兩個方面，其中授權(quán)審批制度在貨幣資金的支出方面顯得尤為重要，應對貨幣資金支出的授權(quán)審批分為分級審批、分額度審批、逐項審批三個方面，明確貨幣資金業(yè)務要嚴格按照業(yè)務的審批流程進行，不得越權(quán)、越級、跨流程審批。

（八）業(yè)務層面貨幣資金內(nèi)部控制的優(yōu)化

第一，對貨幣資金收入業(yè)務內(nèi)控的優(yōu)化。公立醫(yī)院貨幣資金的收入業(yè)務主要為門診處、住院處的收退費業(yè)務以及物價管理。要將收入業(yè)務的內(nèi)控進行優(yōu)化，要有針對性地對控制目標進行細化，保證收入的安全與完整，對業(yè)務的不同環(huán)節(jié)分別進行潤色。對收款處、住院處的收退費流程重新進行細化，規(guī)范流程，去除冗雜的程序，保證住院處及時收回欠款，加強對收款處賬實的監(jiān)管。加強物價管理，成立物價管理委員會，及時公開物價收費標準，及時更新自助機自主查詢系統(tǒng)上的價格目錄，增加收費的透明度，定期開展物價培訓，提高物價管理人員的業(yè)務能力，有助于規(guī)范收費程序，有效避免風險的發(fā)生。第二，對貨幣資金支出業(yè)務內(nèi)控的優(yōu)化。貨幣資金支出業(yè)務較為復雜，現(xiàn)主要對醫(yī)院的日常經(jīng)營活動支出的內(nèi)控進行優(yōu)化，保證資金支出合理、合法、合規(guī)，做到無預算不支出。由科室負責人對支出業(yè)務的必要性、合法合規(guī)性進行初步審核，并且對小額支出款項是否符合預算范圍進行初審。大額支出嚴格按照醫(yī)院“三重一大”制度進行逐層審批。支出業(yè)務負責人執(zhí)行中的各項支出應取得合法、有效的原始證，準確規(guī)范地填寫報銷單，單據(jù)按流程獲相關(guān)負責人批準，財務部門按規(guī)定支出，內(nèi)審部門定期對貨幣資金的支出記錄是否齊全、是否符合審批流程進行審核。

（九）加快信息化建設(shè)

在支付方式的愈加多樣下，信息化建設(shè)力度也應不斷加快，結(jié)合公立醫(yī)院實際情況，深入剖析各項業(yè)務的流程，有效運用信息系統(tǒng)的各項功能。首先，要做到系統(tǒng)設(shè)計工作，包括制作日常報表、系統(tǒng)操作權(quán)限的管理、設(shè)置基礎(chǔ)數(shù)據(jù)以及系統(tǒng)環(huán)境搭建等；其次，做好系統(tǒng)安全保障，涉及安全設(shè)備、密碼、數(shù)據(jù)管理、操作系統(tǒng)安全、設(shè)備管理以及數(shù)據(jù)備份等，以此來保障系統(tǒng)的安全穩(wěn)定運行，進一步維護系統(tǒng)的順利運行。在系統(tǒng)中必須納入醫(yī)院所有的收支業(yè)務，信息科要配合財務科對系統(tǒng)模塊進行優(yōu)化，對工作人員權(quán)限予以科學設(shè)置，使任何人都不能對操作日志和相關(guān)數(shù)據(jù)進行擅自修改，防止從源頭上損壞數(shù)據(jù)，避免出現(xiàn)小金庫以及賬外賬。

結(jié)語

綜上所述，本文通過對新時期公立醫(yī)院貨幣資金內(nèi)部控制風險進行分析，根據(jù)優(yōu)化內(nèi)部控制的具體步驟，從單位層面、業(yè)務層面以及信息化三方面，提出了優(yōu)化公立醫(yī)院貨幣資金內(nèi)部控制的相關(guān)對策措施，公立醫(yī)院在貨幣資金的內(nèi)部控制方面還有許多需要不斷改進的地方，只有隨時根據(jù)環(huán)境的變化，識別風險與機遇，不斷優(yōu)化貨幣資金的內(nèi)部控制，順應新環(huán)境的變化，重視信息化建設(shè)，才能使貨幣資金的使用發(fā)揮更大的價值，在公立醫(yī)院在持續(xù)深化的醫(yī)療改革環(huán)境下取得突破，獲得跨越式提升。