新醫改背景下四川省公立醫院費用結構變化研究

陸婷婷，章舒琦

(1.遂寧市中心醫院，四川 遂寧 629000；2.四川省衛生健康委員會，四川 成都 610015)

控制公立醫院醫療費用不合理增長是深化醫藥衛生體制改革，切實減輕群眾就醫負擔的重要目標。四川省2013年出臺《關于縣級公立醫院綜合改革試點工作的實施意見》(川辦發〔2013〕4號)，開始實施縣級公立醫院改革試點工作。2016年，四川省人民政府辦公廳印發了《關于城市公立醫院綜合改革試點的實施意見》(川辦發〔2016〕28號)，明確2017年四川省城市公立醫院綜合改革全面推開。本研究擬通過結構變動度對四川省公立醫院2017-2020年的醫療費用變動情況進行分析，探討改革措施對醫療費用控制成效，以期為進一步科學、合理控費提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究利用國家衛生健康統計信息網絡直報系統，提取四川省公立醫院2017-2020年醫療費用相關數據，選取了醫療費用增長率、次均門診費用、次均住院費用、藥占比、平均住院日等指標進行分析。國家相關數據來自國家衛生健康委官網發布的2018-2020我國衛生健康事業發展統計公報。

1.2 研究方法

采用描述性分析方法對2017-2020年四川省公立醫院醫療費用相關指標變化情況進行分析；利用結構變動度分析公立醫院次均門診費用、次均住院費用級各項明細費用的變動情況。結構變動度分析的計算步驟參考相關文獻[1]。

2 結果

2.1 醫療費用指標變化情況

2.1.1 總體情況

2017年以來全省公立醫院醫療費用增長幅度波動較小，增幅基本達到國家衛計委、財政部等七部門聯合下發的《關于全面推開公立醫院綜合改革工作的通知》(國衛體改發〔2017〕22號)中“公立醫院醫療費用平均增長幅度控制在10%以下”的年度控制目標。2017-2019年，次均門診費用和次均住院費用呈上升趨勢，前者增幅均小于同期全國平均水平。2020年，由于受新冠疫情的影響，醫療費用出現負增長，門診、住院次均費用出現小幅增長，增幅仍低于同期全國平均水平，見表1。

表1 2017-2020年四川省公立醫院醫療費用變化情況

2.1.2 收入結構方面

>2017年以來，門診收入占醫療收入的比重呈現逐年上升的趨勢，住院收入占醫療收入的比重則呈逐年下降的趨勢。藥占比呈逐年下降趨勢，2017年以來全省公立醫院藥占比均達到國家制定的藥占比不高于30%的改革控制目標。醫療服務收入占總收入的比重呈現逐年上升的趨勢，占比均超過30.50%，達到國家公立醫院綜合改革績效評價標準滿分要求。

2.1.3 運行效率方面

四川省公立醫院平均住院日逐年下降，2019年平均住院日已降至10.32 d，但仍高于同期全國9.1 d的平均水平。

2.2 醫療費用的結構變動分析

2.2.1 次均門診費用的結構變動值及結構變動度

2017-2020年，次均門診費用總結構變動度為10.19%，年均結構變動度為3.40%。從具體構成來看，2017-2020年藥品費用、掛號費用、衛生材料費占比呈負向變動；衛生材料費、治療費、手術費占比呈現正向變動，見表2。

表2 2017-2020年四川省公立醫院次均門診費用結構變動值及變動度

2017-2020年藥品費用占比變動對次均門診費用的結構變動貢獻率最高，達到41.02%，檢查檢驗費、治療費依次次之，三者累計貢獻率達87.54%，是引起次均門診費用結構變動的主要項目；相比較而言，掛號費和手術費貢獻率較小，累計貢獻率僅為8.04%，見表3。

表3 2017-2020年四川省公立醫院次均門診費用結構變動貢獻率 %

2.3.2 次均住院費用的結構變動值及結構變動度

2017-2020年住院次均費用結構變動度為10.58%，年均結構變動度為3.53%。從具體構成來分析，2017-2020年藥品費用、床位費、其他收入及護理費占比一直呈負向變動，表明上述項目在次均住院費用中所占的比例一直處于下降趨勢，而檢查檢驗、手術費的占比呈正向變動，表明此兩個項目在次均住院費用中所占的比例呈上升態勢，見表4。

表4 2017-2020年四川省公立醫院次均住院費用結構變動值及變動度

從次均住院費用結構變動貢獻率來看(表5)，整體而言，藥品費用占比變動對次均住院費用結構變動貢獻率最高，為39.32%。除藥品費用外，檢查檢驗費和衛生材料費是改革后引起人均住院費用結構變動的另外2個主要費用項目，兩者累計貢獻率達30.34%。而體現醫務人員勞動價值的手術費、治療費和護理費，合計貢獻率僅占21.93%。

表5 2017-2020年四川省公立醫院次均住院費用結構變動貢獻率 %

3 討論與建議

3.1 取消藥品加成改革政策落地見效，需進一步探索彌補政策性減收相關配套政策

2017-2020年四川省公立醫院藥占比指標控制較好，均低于30%，且呈現逐年下降趨勢，2020年已下降至24.54%，說明四川省公立醫療機構對控制藥占比政策要求執行到位，改革效果顯現且逐步得到鞏固。從本研究的結構變動度分析結果來看，藥費占比在次均門診費和次均住院費中結構變動度均最大，且呈負向變動，同時結構貢獻率也是最大，說明四川省公立醫院患者門診和住院診療負擔中用藥負擔得到一定緩解，尤其在住院費用中的效果更為明顯，與國內相關研究結果一致[2-4]。

本研究結構變動度結果分析發現，盡管藥品費用占比在次均費用中呈現下降趨勢，但衛生材料、檢查檢驗費用占比呈上升趨勢，且對結構變動的貢獻較大。這一結果提示：在逐步破除“以藥補醫”機制的過程中，如果投入補償不能有效補充政策性減收，則很有可能出現醫院通過增加其他項目收入來增加收入的情況。基于此，為進一步鞏固破除以藥補醫機制的改革成效，下一步應探索彌補政策性減收的相關配套政策，以期建立可持續的運行新機制。從劉曉云[5]等對北京市改革情況的研究來看，該市在改革中通過增設醫事服務費，置換了原來的掛號費、診療費與藥品加成收入，一方面使得醫療機構運行成本得到補償，另一方面使得醫務人員的勞動價值得到更好的體現，激發積極性。同時，通過按照職稱分梯度、分級別設置醫事服務費，即：高級別醫生與醫院每人次門急診的醫事服務費遠高于低級別醫生與醫療機構，使得患者更加謹慎地選擇醫療機構與醫生的級別，從而起到引導患者分流，達到促進分級診療的目的，提升基層衛生資源利用效率和從整體上節約了社會成本[5]。這一改革經驗值得學習和借鑒。

3.2 關注衛生材料費用變化，加強服務行為監管

衛生材料成本是醫療費用中的重要組成部分，對其進行控制是降低醫療費用的重要手段[6]。本研究結果顯示，衛生材料費用項目無論在次均門診費用還是次均住院費用中呈正向變動，說明該項目占比在次均費用構成中呈增長趨勢。從結構變動貢獻率來看，2017-2020年，該費用項目對次均門診費用的結構變動貢獻率僅次于藥品；在次均住院費用中其對結構變動的貢獻低于藥品、檢查檢驗與手術費，但高于床位費、其他收入、治療費和護理費。四川省可充分利用醫療“三監管”等大數據平臺，持續聚焦衛生材料相關問題線索，定期分析并通報有關情況，同時結合開展重點領域專項治理行動，持續加強對醫療機構醫用耗材管理工作的監督與管理，規范醫療服務行為，進一步減輕人民群眾醫療費用負擔[7，8]。

3.3 技術勞務價值收入提升，持續推進改革聯動，積極調動內生動力

作為體現醫務人員技術勞務價值的主要指標，即手術費、護理費和治療費，在本研究中其指標的變化結果呈向好態勢。2017-2020 年次均門診費中手術費和治療費結構變動呈正向變動，但兩項費用對次均門診費用的結構變動貢獻率僅為17.96%；從次均住院費用來看，手術費和治療費結構變動亦呈現正向變動，但護理費的結構變動值為負值。從結構變動貢獻率來看，次均住院費變動中由治療費、手術費帶來的變化占比為19.66%。上述分析結果提示，2017年以來，四川省陸續出臺《四川省推進醫療服務價格改革實施方案》《四川省城市公立醫院取消藥品加成補償辦法》《四川省省管公立醫院取消藥品加成醫療服務價格補償調整方案》，著力推進公立醫院改革與醫療服務價格調整聯動，在彌補醫療機構因政策調整而造成的減收上產生了一定效果。下一步，可通過擴大醫療服務價格調整范圍，與薪酬改革、深化支付方式改革、開展治理高值醫用耗材專項活動及藥品集中采購改革等相結合，落實兩個允許要求，充分調動醫院和醫務人員節約成本、控制費用的內生動力，實現合理控費目標[9]。

3.4 持續開展控費指標監測，促進醫療機構加強內部控制工作

近年來，四川省通過定期開展醫療費用控制指標情況分析，結合“點球式”通報形式，及時發現問題并敦促指標落后單位及時整改，對于費用控制工作起到較好推動作用。下一步，可探索根據醫院、專科乃至病種特點，科學測算控費目標值，使控費目標進一步精細化、精準化，更加符合醫院實際[10]。與此同時，通過長期監測不斷優化目標值，并向社會定期公示醫療費用情況，增加醫院運行的透明度，鼓勵患者用腳投票，促進醫院加強內部控制工作。