基于DEA-Tobit模型的福建省縣級公立中醫醫院運行效率及其影響因素研究

廖 翠，鄭格琳，楊永生，肖夢熊

(1.中國中醫科學院中醫藥信息研究所，北京 100700；2.中國中醫科學院中醫藥發展中心，北京 100700)

近年來，國家高度重視和支持中醫藥工作，尤其在本輪新冠肺炎疫情防控工作中，中醫藥全程深度介入，為我國疫情防控取得重大戰略成果貢獻了中醫藥力量。中醫藥服務體系建設是中醫藥工作的核心和基礎，而縣級公立中醫醫院是中醫藥服務體系的重要組成部分，是維護群眾健康的重要陣地，是向縣域居民提供中醫藥服務的重要載體。2019年的《中共中央 國務院關于促進中醫藥傳承創新發展的意見》中明確強調：“提高縣級中醫醫院的覆蓋率，健全中醫藥服務體系”[1]。近年來我國中醫醫院的規模不斷擴大、服務量不斷上升，但總體看來基層中醫藥服務仍是短板，不能充分滿足廣大人民群眾對中醫醫療服務的需求。福建省三明市是全國醫改的標桿，在“三醫聯動”改革、提高醫院運行效率方面取得顯著成效，為我國醫改提供了可借鑒的模板。本研究對福建省縣級公立中醫醫院運行效率及影響因素進行研究，有很好的參考意義。

1 資料與方法

1.1 資料來源

數據主要來源于2019年全國中醫藥統計摘編數據庫，在剔除無效數據的基礎上，共選取了福建省55家縣級公立中醫醫院作為研究對象。在本文中以1、2、3、4、……、55代替縣級公立中醫醫院名稱。

1.2 研究方法

1.2.1 數據包絡分析法(DEA)

適用于多投入、多產出的效率模型，CCR和BBC模型是DEA的兩種基本模型。CCR-DEA模型即規模報酬不變模型，通過該模型可以得出醫院的綜合效率。BBC-DEA 模型即規模報酬變化模型，該模型是基于可變規模報酬下的數據包絡模型，是對 CCR-DEA模型的一種調整和修正[2]。該模型將規模技術效率分為純技術效率和規模效率，本研究將綜合采用CCR模型和BBC模型對運行效率進行評價研究，在參考相關學者研究的基礎上，結合數據特點，篩選出適合于本次研究的4項投入指標(在崗職工數、萬元以上設備總價值、總支出、實有床位)和3項產出指標(門急診人次數、出院人數、總收入)。

1.2.2 Tobit模型

Tobit模型適用于因變量取值受限的回歸方程研究，有利于精準的測量自變量對于因變量的影響程度[3]。由于本研究所測算的醫院運行效率值范圍為[0，1]之間，采用最小二乘法(OLS)結果可能產生偏差，故采用受限因變量的面板Tobit模型進行分析。對相關文獻進行歸納發現分析可知[4]，選取以下7個影響縣級公立中醫醫院運行效率的指標作為自變量：衛生技術人員、醫師日均擔負診療人次、病床使用率、平均住院日、財政收入占比、藥品收入占總收入比重(簡稱藥占比)、實有床位；將綜合效率作為因變量，進行Tobit回歸分析，找出影響運行效率的因素。

1.3 統計學方法

本研究采用Excel 2019.0錄入數據，采用SPSS 23.0進行描述統計分析，應用DEAP 2.0進行數據包絡分析，利用Eviews 8.0進行Tobit回歸分析，檢驗標準P=0.05。

2 結果

2.1 投入-產出指標描述

在55家縣級公立中醫醫院中，平均實有床位數為200.78張，平均年總收入為77,856.87元，平均出院人數為6159.75人；其中，門急診人次數最高為1,295,305人次，最低則為10,245人次；職工人數最高有1000人，最少僅有21人；萬元以上設備總價值最大為30,831萬元，最低則為38萬元，總支出最大為459,668元，最低則為2315元，這些均表明了不同的縣級公立中醫醫院在診療量、總收支、設備技術等方面都存在著明顯的差距，見表1。

表1 2019年福建省縣級公立中醫醫院投入-產出指標描述性分析

2.2 縣級公立中醫醫院運營效率分析

DEA=1提示醫院的規模和技術效率都達到了最佳狀態，所使用的的人財物資源都得到了充分利用。在參與調查的55家縣級公立中醫醫院中，平均總體效率值為0.78，純技術效率均值為0.0872，規模效率均值為0.899。福建省總體有效(DEA=1)的縣級公立中醫醫院有10家(18.18%)。福建省非總體有效(DEA<1)的縣級公立中醫醫院有45家(81.82%)；有11家醫院(24.44%)技術效率為1，綜合技術效率和規模效率均小于1，提示11家醫院在技術上的投入產出達到了最佳狀態；有1家醫院規模效率值為1，提示這家醫院在管理上的投入產出相對較好，而在技術上仍需較大的提高；剩余33家(73.33%)縣級公立中醫醫院綜合效率、技術效率和規模效率均小于1，處于DEA無效狀態。

在非總體有效縣級公立中醫醫院中，效率評價得分最低的醫院是0.419，即與總體有效醫院相比，該醫院只發揮了41.9%的水平。從規模報酬來看，有11家醫院規模報酬不變，16家醫院規模報酬遞增，而28家(50.91%)醫院規模報酬遞減反映了醫院在規模上的過多投入，并未帶來醫院效益的增加，提示醫院存在著舉債建設盲目擴大規模、醫療資源未得到有效利用、管理水平低效等問題，見表2。

表2 2019年福建省55家縣級公立中醫醫院DEA效率評價得分情況

2.3 效率的影響因素分析

Tobit回歸結果顯示，醫師日均擔負診療人次、病床使用率、藥占比均是福建省縣級公立中醫醫院運行效率的影響因素(P<0.05)；衛生技術人員、財政收入占比、實有床位數則與福建省縣級公立中醫醫院運行效率不相關(P>0.05)。其中醫師日均擔負診療人次、病床使用率與醫院運行效率呈正相關，藥品收入占總收入比例與醫院運行效率呈負相關，見表3。

表3 2019年福建省55家縣級公立中醫醫院運營效率影響因素的Tobit回歸分析結果

3 討論

3.1 福建省縣級公立中醫醫院總體運行效率較低，且醫院間差異較大

福建省縣級公立中醫醫院總體效率均值為0.78，達到DEA有效的縣級公立中醫醫院僅有10家，80%以上的醫院未達到最佳運營狀態，提示福建省縣級公立中醫醫院運行效率較低；Tobit回歸模型顯示，醫院運行效率與病床使用率呈正相關，因此福建省縣級公立中醫醫院較低的運行效率現狀一定程度造成了有限的病床浪費。其中3家醫院運行效率在0.5以下，與總體有效醫院相比，醫院之間因發展不平衡，差異較大，我國其他省份也有類似醫院之間發展不均衡的研究[6]。

3.2 福建省縣級公立中醫醫院整體規模不合理，技術效率發展不充分

結果顯示，福建省縣級公立中醫醫院的規模效率和純技術效率均值分別為0.899和0.872，規模效率和純技術效率未達到總體有效的醫院分別占83.64%和65.45%，醫院運行效率的提升受技術發展不足影響較大；其中有28家醫院規模報酬呈遞減狀態，提示在當前投入規模下醫療衛生資源的利用率低，醫院規模的擴張并未能帶動醫院整體效率的提高。究其原因可能是近年來部分醫院為追求自身利益和競爭力的提高，一味追求規模的擴張，而忽視了技術和人的發展；醫院的發展主要靠醫師來支撐，由Tobit回歸模型顯示醫師日均擔負診療人次與醫院運行效率呈正相關，即醫師日均擔負的診療量越多，醫院的運行效率就越高，而醫師培訓是一個長期過程，醫院規模擴張未能與醫師培訓和技術提高同步，一定程度上抑制了醫院運行效率的提升。

3.3 福建省縣級公立中醫醫院運行效率與藥占比呈負相關是對取消藥品加成制度的現實支撐

根據Tobit回歸模型結果顯示，福建省縣級公立中醫醫院的運行效率與藥占比呈負相關，本研究得出的結果與林凱[7]、王存慧[8]和瞿婷婷[9]等得出的研究結果相一致，即藥品收入占比越大，醫院綜合運行效率越低，也就不利于醫院的可持續性發展。實際上該結果也是“三明醫改”成果的重要復刻。回顧三明醫改經驗，首先是進行藥改，其次全面取消“藥品加成”制度，保證藥品的出廠價與到患者手中的價格是一樣的，即不會使得藥占比在醫院收入結構中占比過大；另一方面藥占比過大，對醫院雖有一定的趨利作用，但對醫院效率的提升并不樂觀。主要原因有以下兩點：①藥占比增加會促使醫院減少對相關醫療要素的投入，相比檢查、化驗、手術等醫療業務，藥品銷售帶來的收入更加可觀，當醫院無法從醫療服務中獲得合理的回報時，醫院就會縮減相關醫療要素的投入，在一定程度上抑制了醫院運行效率的提高；②過高的藥占比不利于醫院醫療產出的提高，實際上藥品和醫療對常見病、多發病的治療效果是類似的，過高的藥占比則會導致醫院提供的醫療服務出現“收不抵支”的狀態，從而抑制了醫院的醫療技術性產出，也使得醫院低效運行[10]。

4 建議

4.1 充分發揮政府的宏觀調控，整體提升縣級公立中醫醫院運行效率

2016年中共中央、國務院印發的《“健康中國2030”規劃綱要》中指出，人民健康是民族昌盛和國家富強的重要標志[11]，將人民的健康問題上升為國家戰略；同時還提出要發揮中醫藥在治未病中的主導作用、在重大疾病中的協同作用、在康復中的核心作用，這為中醫藥的發展指明了方向。縣級公立中醫醫院作為中醫藥事業發展的重要組成部分，整體提升縣級公立中醫醫院的運行效率，尤其要加強政府引導以及宏觀調控作用[12]，一是要充分考慮不同區縣經濟發展實際、人口及醫院功能定位等因素進行精準施策，從人、財、物三方面給予縣級中醫醫院資源扶持，加大政府投入力度，進一步優化醫療資源配置；二是建議福建省從各縣域做起，學習三明醫改成功經驗，以提升福建省整體縣級中醫醫院運行效率為目標，因地制宜的探索實施三明經驗，形成可復制的“三明模板”，形成具有福建特色的醫改成果，從而在全國深入推廣，使得醫改成果惠及更多群眾，提升人民群眾的幸福感、安全感和獲得感。

4.2 注重醫院內涵建設，加強技術水平的提升

2021年國務院辦公廳《關于推動公立醫院高質量發展的意見》指出，公立醫院發展方式從規模擴張轉向提質增效，運行模式從粗放管理轉向精細化管理，資源配置從注重物質要素轉向更加注重人才技術要素[13]。因此對于福建省縣級公立中醫醫院規模設置不合理以及技術水平低下的現狀，更要注重醫院質量建設，作為醫院管理部門，首先要瞄準醫院功能定位，在保持現有投入水平的同時，努力加強醫院內部管理，提升醫療服務質量、改善醫療服務環境，創新醫院運行機制[14]，實現運行效率最佳狀態。對于規模效益遞減的醫院，一是要創新醫院內部管理的“系統性”服務模式，借助智能輔助管理平臺，調整升級輔助性管理流程，有效促進內部管理的高效化和精細化；二是在技術上，醫院應以基本醫療服務為基礎，結合當地人口結構和基礎病種，開拓醫療衛生服務項目，提升常見病、多發病的診療水平和診療質量[15]，同時可鼓勵有條件的縣級公立中醫醫院與科研機構合作；三是要加強醫院人才隊伍的建設，重視醫務人員的技術付出，醫院的薪酬制度要體現其勞務價值，并給予適當的激勵。

4.3 有效降低藥占比，提高醫療衛生資源利用率

福建省80%以上的縣級公立中醫醫院都處于運行效率不佳的狀態，即說明80%以上醫院的醫療衛生資源未得到有效利用；由于藥占比與醫院運行效率呈負相關，因此可通過降低藥占比方式提高醫療衛生資源利用率。一是作為政策制定者，可支持縣級公立中醫醫院牽頭組建醫療聯合體，健全分級診療體系，以不同層級類別縣級公立中醫醫院的功能定位為導向，有效促進醫聯體內醫療技術、設備、人才等優質資源的流通以及合理布局，同時可以有效分流醫院病患，使各級縣級中醫醫院“藥占比”同步降低；二是作為醫院管理者，可通過引導和激勵縣級公立中醫醫院提升服務收入占比，讓醫院以需求為導向，合理創新醫療服務，增加服務含金量，為患者提供更多差異化或者個性化的醫療服務，滿足多層次市場需求，既能為醫院創收，也能體現醫務工作者的勞務價值，從而調動其工作積極性，也更好的降低藥品收入占比，提高醫療衛生資源的利用率。