基于護理移動手持終端操作平臺的壓力性損傷閉環(huán)管理系統(tǒng)的研發(fā)與應用

任常潔，匡國芳，單信芝，陸連芳，王文娟，李 鵬，張新偉

青島大學附屬醫(yī)院,山東 266000

壓力性損傷（pressure injury, PI）是指由壓力和/或剪切力引起的發(fā)生在皮膚和/或皮下軟組織的局限性損傷，通常位于骨隆突處或與醫(yī)療器械相接觸的部位，可能會伴有疼痛[1]。醫(yī)院獲得性壓力性損傷(hospitalacquired pressure injury,HAPI)是我國評價護理質量的重要指標之一[2]。一項針對12 所綜合醫(yī)院進行的多中心聯(lián)合調查顯示，壓力性損傷現(xiàn)患率為1.579%，HAPI發(fā)生率為0.628%[3]，對住院病人而言，HAPI 的發(fā)生是重大安全隱患?；贖API 流行病學特征分析[4-5]，對于病人發(fā)生壓力性損傷風險評估不到位、壓力性損傷風險病人預防措施的落實監(jiān)管存在盲區(qū)，是HAPI 發(fā)生的關鍵原因。如何及時識別壓力性損傷發(fā)生的危險因素，盡早、及時實施針對性預防措施，以預防HAPI的發(fā)生，是臨床護理質量管理的重點。本研究以醫(yī)院信息系統(tǒng)（hospital information system,HIS）為載體，以護理移動手持終端(personal digital assistant,PDA)為操作平臺，開發(fā)基于臨床護理質量改進的壓力性損傷全流程閉環(huán)管理系統(tǒng)，實現(xiàn)床旁動態(tài)護理評估、預防措施的留痕落實、護理管理者實時監(jiān)管及反饋、高風險病人院內會診的全流程閉環(huán)管理，取得良好效果。

1 壓力性損傷閉環(huán)管理系統(tǒng)的研發(fā)及應用

1.1 壓力性損傷閉環(huán)管理系統(tǒng)的研發(fā)

1.1.1 組建研發(fā)團隊 由護理部分管質量的副主任牽頭，院內壓力性損傷專業(yè)委員會委員1 人、護理信息化專業(yè)委員會成員3 人、信息管理部工程師1 人、護理部質量干事1 人，共7 人組建了研發(fā)團隊，共同參與設計研發(fā)。護理部副主任負責總體協(xié)調，參與壓力性損傷專項質量指標的確定及全流程閉環(huán)系統(tǒng)設計工作；壓力性損傷委員會委員負責確定壓力性損傷評估量表、風險診斷界值的設定以及會診流程的確立；護理信息化專業(yè)委員會負責確定壓力性損傷閉環(huán)管理系統(tǒng)PDA 操作平臺及全流程閉環(huán)管理的實現(xiàn)路徑，并與信息管理部工程師完成對接確認；信息管理部工程師負責開發(fā)、調試系統(tǒng)；質量干事負責系統(tǒng)后臺的維護和數(shù)據(jù)統(tǒng)計。

1.1.2 壓力性損傷閉環(huán)管理系統(tǒng)的設計 我院2012 年建立了全面覆蓋、安全穩(wěn)定的信息網絡，并陸續(xù)開發(fā)應用了一系列無線移動護理信息技術，在此基礎上，設計研發(fā)壓力性損傷閉環(huán)管理系統(tǒng)，該系統(tǒng)利用HIS 為支撐，以PDA 為操作平臺，設計評估-計劃-執(zhí)行-評價-反饋信息化管理思路，實現(xiàn)全流程閉環(huán)管理，具體見圖1。

圖1 壓力性損傷閉環(huán)管理流程圖

1.1.3 壓力性損傷閉環(huán)管理系統(tǒng)

1.1.3.1 床旁實時動態(tài)評估 明確成年病人使用Braden 壓力性損傷風險評估量表，兒童病人使用Braden-Q 兒童壓力性損傷風險評估量表。基于Braden 評估量表改良版，重新設定診斷界值為18 分[6]，即Braden 評分≤18 分為有壓力性損傷風險病人，須采取集束化預防措施。PDA 主界面添加植入護理評估模塊，通過Braden 壓力性損傷風險評估量表進行壓力性損傷風險評估。護士在床旁掃描病人腕帶二維碼，識別確認病人身份，按照Braden 評估量表項目，根據(jù)病人實際情況，依次進行評分。評估完成后，掃描責任護士工號牌，實現(xiàn)信息保存，同步呈現(xiàn)于HIS 系統(tǒng)護士工作站。壓力性損傷風險病人在床位圖上進行目視化提醒，并自動觸發(fā)系統(tǒng)中的《壓力性損傷高風險知情告知》，責任護士與病人和家屬充分溝通，實時進行個體化健康教育。

1.1.3.2 科學制定護理計劃 壓力性損傷評估完成后，根據(jù)病人風險等級進入壓力性損傷預防措施子模塊。根據(jù)病人具體情況，選擇相應的壓力性損傷預防措施，如應用氣墊床或減壓敷料、定時翻身（根據(jù)病人情況自行設定間隔時間，最長不超過2 h）等護理計劃。

1.1.3.3 預防措施即時執(zhí)行，關鍵環(huán)節(jié)智能提醒 根據(jù)制定的護理計劃中設定的定時翻身間隔時間，系統(tǒng)智能給予語音提醒“翻身時間到了”提示責任護士按時給予壓力性損傷高風險病人有效護理。護士到病人床旁，選擇PDA 上“臨床護理”模塊，掃描病人手腕帶二維碼，識別確認病人身份，選擇相應護理措施如“翻身”，掃描護士工號牌，護理措施執(zhí)行項目及執(zhí)行時間同步保存于HIS 護理記錄，做到數(shù)據(jù)同源。該環(huán)節(jié)系統(tǒng)鎖定僅能通過PDA 掃碼執(zhí)行，且執(zhí)行時間通過掃碼自動獲取，無HIS 修改功能。通過此系統(tǒng)設置，為有效管控預防措施的及時、正確執(zhí)行做好系統(tǒng)保障。

1.1.3.4 護理評價實時反饋 護理管理者通過HIS 后臺可同步查看壓力性損傷評估及時率，壓力性損傷預防措施執(zhí)行情況等，實時給予護士反饋。同時，護理部和院內壓力性損傷專業(yè)委員會可以對全院各護理單元壓力性損傷的評估及時率和預防措施落實率等關鍵指標進行管控，進行反饋改進，形成閉環(huán)管理。

1.1.3.5 壓力性損傷高風險病人院內會診 系統(tǒng)植入“壓力性損傷高風險病人院內會診”模塊，對于Braden≤9 分、疑難或院內2 期及以上壓力性損傷，強制性一鍵觸發(fā)發(fā)送會診單至院內壓力性損傷會診人員，會診人員24 h 內到達科室查看病人，提供專業(yè)支持，制定個體化壓力性損傷管理方案。

1.2 壓力性損傷閉環(huán)管理系統(tǒng)的應用

1.2.1 臨床應用 壓力性損傷閉環(huán)管理系統(tǒng)于2019年7 月應用于臨床，首先在神經內科及婦科進行試運行，試運行中針對用戶反饋、系統(tǒng)運行流程、關鍵環(huán)節(jié)和運行效果進行評價和調整，不斷優(yōu)化和改進系統(tǒng)。試運行效果良好后，對各科室壓力性損傷聯(lián)絡員進行應用培訓，培訓考核合格后，由聯(lián)絡員培訓各護理單元護士，確保護士掌握此系統(tǒng)的操作方法，在全院范圍內應用。

1.2.2 評價指標

1.2.2.1 壓力性損傷相關指標 分別統(tǒng)計2018年7月—2019 年6 月（實施前）、2019 年7 月—2020 年6 月（實施后）醫(yī)院住院病人HAPI 發(fā)生率（HAPI 發(fā)生例數(shù)/同期住院病人總床日數(shù)）。隨機抽取壓力性損傷預防系統(tǒng)實施前以及實施后電子護理病歷各300 份。查看每例病人的護理評估與護理記錄，比較以下指標：①住院病人壓力性損傷風險評估及時率[7]。以新入院病人在入院2 h 內完成Braden 壓力性風險評估量表，以及入院后壓力性損傷風險病人（Braden 評分≤18 分）每日復評為標準。分析住院病人入院初評及住院后風險病人每日復評的及時率。初評及時率=入院2 h 內完成風險評估人數(shù)/同期入院病人總例數(shù)；復評及時率=Braden 評分≤18 分病人住院期間每日完成風險評估人數(shù)/同期Braden 評分≤18 分住院病人總例數(shù)。②住院病人壓力性損傷風險評估合格率[7]，即壓力性損傷風險評估合格例數(shù)/同期檢查總例數(shù)。③壓力性損傷風險病人減壓裝置使用率，即Braden 評分≤18 分住院病人使用減壓裝置例數(shù)/同期Braden 評分≤18 分病人總例數(shù)。④壓力性損傷風險病人規(guī)律改變體位落實率，即Braden 評分≤18 分住院病人規(guī)律改變體位例數(shù)/同期Braden 評分≤18 分住院病人總例數(shù)；⑤壓力性損傷發(fā)生率。

1.2.2.2 護士及病人滿意度 通過自制量表調查實施壓力性損傷管理系統(tǒng)實施前后護士及病人滿意度，其中病人滿意度包括態(tài)度滿意度、技術滿意度以及健康教育滿意度。

1.3 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。定性資料用例數(shù)、百分比（%）表示，比較采用χ2檢驗。符合正態(tài)分布的定量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 實施前后壓力性損傷相關評價指標比較 壓力性損傷預防系統(tǒng)實施后，醫(yī)院獲得性壓力性損傷發(fā)生率由0.005 2%降至0.001 8%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。住院病人壓力性損傷風險評估初評及時率（98.33%）高于實施前（86.00%），復評及時率（93.26%）高于實施前（77.60%），壓力性損傷風險評估合格率（94.33%）高于實施前（81.67%），差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。系統(tǒng)應用后，減壓裝置使用率為87.48%，規(guī)律改變體位落實率為98.69%，均高于實施前，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表1。

表1 壓力性損傷預防系統(tǒng)應用前后壓力性損傷相關評價指標比較 單位：%

2.2 系統(tǒng)實施前后護士及病人滿意度比較 實施前護士滿意度（83.94±4.51）分，實施后（89.74±2.92）分，實施前后比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。實施前后病人滿意度比較見表2。

表2 系統(tǒng)實施前后護士及病人滿意度比較（±s） 單位：分

表2 系統(tǒng)實施前后護士及病人滿意度比較（±s） 單位：分

時間實施前實施后t 值P例數(shù)300 300技術滿意度86.10±3.18 88.52±2.62-3.272 0.002態(tài)度滿意度83.23±3.40 89.74±2.35-8.770＜0.01健康教育滿意度80.87±4.09 86.48±3.73-5.646＜0.01

3 討論

3.1 壓力性損傷床旁風險評估保證了評估的準確性和及時性 有研究指出，風險因素的常規(guī)評估對預防院內壓力性損傷發(fā)生、制定個體化干預措施是至關重要的[8]。壓力性損傷風險評估是準確篩選出壓力性損傷風險病人的重要依據(jù)。在評估住院病人壓力性損傷風險過程中，護士需要對病人進行全面評估，包括疾病狀態(tài)、肢體活動及移動能力、皮膚潮濕情況、營養(yǎng)狀況、用藥史等。以往護士對病人進行查體后，在護士站利用HIS 僅憑記憶或者手工記錄后集中進行HIS 系統(tǒng)內評估，容易出現(xiàn)記憶錯誤或主觀判斷脫離病人實際情況，導致壓力性損傷評估不準確。PDA 攜帶方便，操作簡單，可以實現(xiàn)護士在床旁根據(jù)病人的現(xiàn)狀即時進行評分。護士通過觀察、詢問病人及家屬，詳細采集第一手資料，如病人自身的感覺、飲食情況、活動能力等，全面掌握病人真實情況，從而準確地評估病人壓力性損傷的風險等級。而在與病人的不斷溝通過程中，護士可以更好地掌握病人的病史及心理狀態(tài)等其他資料，對制定下一步的護理計劃起到了非常重要的作用[9]。有文獻報道，將壓力性損傷風險告知作為健康教育的組成部分貫穿于護理工作中[10]，可以減少病人壓力性損傷的發(fā)生，提高護理質量以及病人滿意度。壓力性損傷閉環(huán)管理系統(tǒng)實現(xiàn)護士在床旁進行壓力性損傷評估，評估后可第一時間告知病人及家屬存在的風險及需要采取的措施，該過程增加了護患間交流溝通，利于建立良好的護患關系，強化宣教效果，提升病人滿意度。壓力性損傷管理系統(tǒng)應用后，護士對住院病人壓力性損傷初評、復評及時率和評估合格率均高于實施前，而病人對護士滿意度較實施前也有提升，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

3.2 PDA 用于壓力性損傷閉環(huán)管理，保證了預防措施執(zhí)行率 有文獻報道，積極的預防措施是降低病人壓力性損傷發(fā)生的有效手段，而臨床護士在壓力性損傷發(fā)生高危時間點進行有針對性的干預更能大大降低其發(fā)生率[11]。有規(guī)律、有計劃地改變體位以及使用減壓裝置是預防HAPI 的有效措施。PDA 壓力性損傷臨床評估模塊，在進行床旁評估之后，可即時選擇相應的預防措施，如應用氣墊床、定時翻身等。同時，對于壓力性損傷高風險病人，PDA 每隔2 h 出現(xiàn)提示音“翻身時間到了”提示責任護士按時給予壓力性損傷高風險病人有效翻身。責任護士須到病人床旁，給予有效的護理措施，通過PDA 掃描病人手腕帶二維碼，完成“協(xié)助病人翻身”等臨床護理。通過系統(tǒng)智能提醒及執(zhí)行翻身等臨床護理的床旁掃碼方式，有效地保證了臨床護士按時執(zhí)行壓力性損傷預防措施，可以更好地跟蹤護理措施執(zhí)行的全過程，完善了工作流程，提高了護理措施執(zhí)行的準確度和時效性。通過設定提醒功能，杜絕了護士因工作繁忙造成的遺漏執(zhí)行預防壓力性損傷護理措施以及手工記錄造成的人為修改問題，提升了護理質量[12]。 系統(tǒng)應用后，減壓裝置使用率為87.48%，規(guī)律改變體位落實率為98.69%，均較實施前提升（P＜0.01）。

3.3 信息管理后臺實時督查壓力性損傷預防措施執(zhí)行情況，進行反饋與質控，形成閉環(huán)管理 有報道，基于鏈式流程的信息平臺，通過促進護理措施的有效性和延續(xù)性以及管理監(jiān)控的針對性，可降低壓力性損傷的發(fā)生率[13]。信息管理系統(tǒng)準確記錄執(zhí)行時間、護理項目和執(zhí)行者，結合實時的后臺監(jiān)控功能，實現(xiàn)護理措施執(zhí)行過程的監(jiān)督和管理。通過該系統(tǒng)管理后臺，可查看壓力性損傷評估時間、利用PDA 執(zhí)行翻身頻次及間隔時間、預防措施落實情況。而對于PDA 執(zhí)行翻身利用率低、評估不及時、未使用PDA 進行床旁評估、預防措施落實不到位等情況，通過科室及護理部層面進行質控與反饋，促使責任護士嚴格利用PDA 進行床旁護理評估及措施落實[14]。

4 小結

基于壓力性損傷閉環(huán)管理系統(tǒng)實現(xiàn)了高風險病人早識別、早干預，保證措施及時執(zhí)行，以及護理質量評價實時反饋，形成了全流程的閉環(huán)管理，實現(xiàn)了對病人壓力性損傷的全程、實時、準確、動態(tài)的評估與監(jiān)控，提高了臨床護理評估的準確性和實時性，保證了壓力性損傷預防措施執(zhí)行率，從而降低了院內壓力性損傷的發(fā)生。