失智癥照護相關臨床實踐指南/共識的質量評價

吳 芬，李雯潔，胡秀英

四川大學華西醫院護理創新研究中心 護理學四川省重點實驗室，四川 610040

隨著人口老齡化的快速發展，兼具失智失能且伴 有各種精神行為癥狀的失智癥已成為全球各個國家面臨的重大疾病負擔和公共衛生難題[1-2]。因缺乏可延緩或逆轉疾病進程的對因治療藥物，專業照護已成為失智癥管理不可替代的手段，其質量可直接影響失智癥老人的生活質量和疾病進程[3]。研究顯示，國內照護者對失智癥認知不足、照護能力水平整體偏低，尚缺乏針對失智癥照護的高質量指南，亟需專業指導和支持[4-5]。2020 年8 月，國家衛生健康委辦公廳印發了《探索老年癡呆防治特色服務工作方案》[6]，給失智癥老人的照護帶來了機遇與挑戰。臨床實踐指南是基于系統評價證據形成的，可為臨床護理工作提供指導，促進護理質量的提升[7]。歐美部分發達國家相繼推出了多部失智癥照護和管理實踐指南[8-10]，但由于文化背景不同等原因，直接應用國外相關指南的推薦內容可行性較低。目前國內針對其他各個領域護理實踐的指南綜述已經較多[7,11-14]，但失智癥照護領域的指南綜述尚未見報道。本研究系統檢索國內外2016年1月1日—2021年10 月30 日發布的失智癥照護和管理相關臨床實踐指南，對其進行質量評價，為構建適合我國國情的失智癥照護和管理臨床實踐指南提供參考，以期促進失智癥照護質量的提升。

1 研究方法

1.1 檢索策略 系統檢索2016 年1 月1 日—2021 年10 月30 日國內外指南數據庫、中英文文獻數據庫及失智癥相關協會網站。國內外指南數據庫包括國際指南聯盟（GIN）、澳大利亞臨床實踐指南庫（NHMRC）、加拿大醫學會臨床實踐指南庫（CPG）、美國國家指南文庫（NGC）、英國國家衛生和臨床示范研究所（NICE）、英格蘭校際指南網絡（SIGN）、新西蘭指南小組（NZGG）、安大略省注冊護士協會（RNAO）、中華醫學知識庫和醫脈通指南網；相關專業學會網站包括國際阿爾茨海默病協會、世界衛生組織（WHO）官網、中國老齡協會官網、中華護理學會等；中英文數據庫包括中國知網、萬方、維普、PubMed。以主題詞結合自由詞檢索的方式開展。英文檢索詞包括:“dementia/Alzheimer/guideline/best practice guideline/clinical guideline/consensus/care/nursing/management”，中文檢索詞包括:“癡呆/失智癥/認知癥/阿爾茨海默病/照護/管理/護理/指南/指引/共識”。以PubMed 為例，檢索式如下：

#1 (dementia[MeSH Terms]) OR (Alzheimer[Title/Abstract])

#2 (care[Title/Abstract]) OR (nursing[Title/Abstract]) OR(management[Title/Abstract])

#3 (guideline[Title/Abstract]) OR (best practice guideline[Title/Abstract]) OR (clinical practice guideline[Title/Abstract])OR (consensus[Title/Abstract])

#4 ("2016/01/01"[Date - Publication]: "2021/10/30"[Date -Publication])

#5 #1 AND #2 AND #3 AND #4

1.2 篩選標準 納入標準：①公開發表的中英文指南；②循證指南或專家共識；③內容包含失智癥（各類型）照護相關內容。排除標準：①已更新的指南；②綜述等其他類型文獻；③翻譯版指南文件；④準則性文件；⑤不可獲取全文（僅包括摘要、目錄、簡介等）的文獻。

1.3 文獻篩選和資料提取 按照上述方式檢索文獻后，利用文獻管理軟件去重功能剔除重復文獻，由2 名研究員在仔細閱讀文獻題目、摘要及全文后，嚴格獨立地按照納排標準進行文獻的篩選，并提取指南基本信息，如指南名稱、發布國家/地區、編寫機構、發布年份、目標適用人群、證據質量評價和推薦意見強度、指南類型、失智癥照護相關推薦內容。對2 名研究者的整理結果進行交叉核對，遇到分歧時，由研究小組開會討論決定。

1.4 文獻質量評價 本研究由3 名受過指南構建方法學和循證方法學培訓的評價員獨立評價納入指南的方法學質量，如有爭議時，咨詢第4 名評價員（循證方法學專家）并協商解決。應用臨床指南研究與評價工具（AGREEⅡ）[15]對循證指南進行方法學質量評價。AGREEⅡ是英國AGREE 國際協作組織2009 年發布的AGREE 的修訂版。AGREEⅡ評估工具包括6 個領域的23 個條目和2 個總體評價條目。每個領域針對指南質量評價1 個特定問題。AGREEⅡ的每個條目均按1～7 分劃分等級（1 分代表很不同意，7 分代表很同意）。依據指南各個領域的標準化得分將指南分為A、B、C 3 個級別。6 個領域標準化得分均≥60%為A級推薦，可直接應用；標準化得分≥60%的領域＞3 個但≤30%的領域數＜3 個時為B 級推薦，建議修訂后使用；標準化得分≤30%的領域數≥3 個時為C 級推薦，不推薦使用[16]。使用JBI 循證衛生保健中心專家共識評價標準（2017）[17]對專家共識進行質量評價，該工具包含6 個維度，每個條目包括是、否、不清楚、不適用4 種評價結果，此外還包括1 個總體評價條目“是否推薦納入”。

1.5 統計學方法 使用Excel 計算納入指南在AGREE Ⅱ各領域的得分及其均值和總體評價得分均值。使用SPSS 23.0 進行統計分析，采用組內相關系數（intraclass correlation coefficient，ICC）對3 名評價者的AGREE Ⅱ質量評價結果進行組內一致性檢驗。ICC 值＞0.75 說明評價結果一致性良好；ICC 值0.40～0.75 說明評價結果一致性一般；ICC＜0.40 代表評價結果一致性較差[18]。

2 結果

2.1 文獻檢索結果及納入文獻的基本信息 共檢索到392 篇相關文獻，篩除重復文獻后獲得172 篇，閱讀文題、摘要初篩后初步納入文獻14 篇，閱讀全文后最終納入5 篇指南[8-10,19-20]和3 篇共識[21-23]。包括英文文獻5 篇[8-10,19-20]、中文文 獻3 篇[21-23]，發布時間為2016年—2019 年。文獻篩選流程見圖1。納入指南基本信息見表1。

圖1 文獻篩選流程

表1 納入指南基本信息

2.2 指南質量評價結果

2.2.1 循證指南的質量評價結果及評價者一致性分析 統計納入的5 篇循證指南在AGREE Ⅱ6 個領域的標準化得分情況，其中3 篇指南總體質量較高，有2篇指南6 個領域標準化得分均在60%以上，為A 級推薦；1 篇標準化得分≥60%的領域超過3 個且≤30%的領域數＜3 個，為B 級推薦；其余2 篇指南為C 級不推薦使用。AGREE Ⅱ6 個領域平均得分由高到低依次為范圍和目的（81.48%)、清晰性（77.77%)、參與人員（62.59%)、嚴謹性（55.83%)、應用性（54.72%)和獨立性（43.33%)。見表2。總體質量評價均分為5.20 分。3 名評價員對5 篇循證指南評價的ICC 一致性檢驗結果見表3。

表2 循證指南的方法學質量評價結果

表3 納入循證指南的方法學質量評價的ICC 一致性檢驗

2.2.2 專家共識的評價結果 專家共識文獻的方法學質量評價指標包括：①是否明確標注觀點來源；②觀點在該領域是否有代表性；③觀點是否以研究相關人群利益為中心；④結論是否基于分析的結果，觀點表達是否有邏輯性；⑤是否參考現有其他文獻；⑥所提出的觀點與以往文獻是否有不一致的地方。3 名評價員對3 篇專家共識的評價結果一致，結果均為納入。具體評價結果見表4。

表4 專家共識評價結果

2.3 納入推薦指南 雖然不同指南中涉及的失智癥照護實踐推薦內容存在一定差異，但總體來說是相似的。納入的6 篇中高質量指南/專家共識對于失智癥照護的推薦內容主要歸納為以下17 個主題：以人為本的照護原則，倫理和法律問題，醫療護理服務的獲取，預立醫療照護計劃，綜合護理計劃，過渡期護理，認知功能維持，自理能力維持，癡呆精神行為癥狀群（BPSD）的管理，軀體健康維持，對病人的信息和支持，照護者培訓，照護者支持，終末期管理，環境調試，開展失智老人家庭、照料者和社會評估，安全管理。具體推薦內容見表5。

表5 失智癥照護相關實踐指南推薦內容匯總

（續表）

（續表）

（續表）

（續表）

3 討論

本研究系統檢索了2016 年1 月1 日—2021 年10 月30 日失智癥照護或管理相關指南，使用AGREE Ⅱ工具進行質量評價獲得A 級和B 級推薦指南3 篇，均為循證指南。另外2 篇評價結果為C 級，不推薦。3 篇專家共識評價結果均為納入。3 篇循證指南各領域的標準化得分較高，部分指南在可應用性和編撰獨立性領域還有待提高。

加拿大的RNAO 在2016 年發布的“老年人的譫妄、癡呆癥和抑郁癥：評估和護理”[9]為各領域標準化得分及總體評價均分最高的一篇指南，為A 級推薦。該指南推薦意見明確，且在可應用性方面，指南明確指出了應用時的促進和阻礙因素、應用推薦建議的意見和/或工具及應用時潛在的相關資源，最大限度地使指南推薦內容最終能夠融入護理實踐中去。但加拿大與我國國情存在一些不同，在應用部分推薦內容的時候也應該考慮到文化背景等因素的不同，進行適當的調試，如澳大利亞的NHMRC 在2016 年發布的指南推薦意見中就包含針對澳大利亞土著民的相關內容[19]。其他2 篇指南由英國的NICE 和澳大利亞的MHMRC 發行的指南總體質量也較高，為A 級和B 級推薦。2 篇指南的目的和范圍描述清晰、參與人員專業性強、編寫指南過程的嚴謹性也較好。但在指南的可應用性或編輯的獨立性方面相對較差。

納入的3 篇專家共識均為中文，其中2 篇為中國老年醫學學會編寫，另外一部由中國老年保健醫學研究會編寫。3 篇專家共識指南總體評價結果均為納入，推薦意見較為細致和明確。但在文獻檢索過程中發現，近年來我國編寫的失智癥照護和管理相關指南較少，而關注失智癥或阿爾茨海默病診療的相關指南較多。且大部分失智癥照護和管理相關指南均為專家共識，缺乏基于循證的失智癥照護和管理相關指南。

本研究存在一定局限性，僅對中英文發表的失智癥照護相關指南進行檢索，未納入其他語種的指南。且因早發性癡呆具有其特殊性，因此本研究納入的指南推薦內容也不包括相關內容。此外，本研究也排除了部分團體協會發布的針對失智癥照護的實踐指導文件，如Lancet委員會在2017 年[24]和2020 年[25]發布的針對失智癥預防、干預和護理的建議，因其以綜述的形式發表，不適用AGREE Ⅱ評價，因此未納入研究，但其內容具有一定參考價值。

4 小結

本研究最終篩選出5 篇推薦指南，包括2 篇A 級推薦、1 篇B 級 推 薦 和2 篇C 級 推 薦；此 外，還 包 括3 篇 專家共識。納入推薦的3 篇循證指南整體質量較高。AGREEⅡ標準化得分在應用性和獨立性兩大領域總體得分偏低，提示指南制定者應加強指南的編撰的獨立性，并指出將指南應用到實踐中時可利用的相關資源。中華醫學會和中國老年保健醫學研究會編寫的3 部專家共識推薦內容清晰具體，可用于指導我國的失智癥照護實踐，但相關推薦缺乏循證依據，提示國內失智癥照護專家及相關學者應嚴格遵循循證方法學，制定符合國情、高質量的失智癥照護循證指南。國外發布的循證指南對于我國失智癥循證護理實踐具有參考意義，加拿大的RNAO 在2016 年發布的“老年人的譫妄、癡呆癥和抑郁癥：評估和護理”為各領域標準化得分及總體評價均分最高的一篇指南，在臨床實踐轉化研究中具有重要意義。